Het effect van parasternaal blok op postoperatieve pijn bij patiënten die bypass -transplantaatchirurgie onder de kransslagader ondergaan

INLEIDING Wereldwijd worden jaarlijks meer dan 800.000 bypass -transplantaatoperaties van de kransslagader uitgevoerd. Bypass -transplantaatchirurgie van de kransslagader wordt traditioneel uitgevoerd via mediane sternotomie, een procedure die schade kan veroorzaken aan zowel bot als zachte weefsels. Pijnspiegels zijn bijzonder hoog tijdens de eerste dagen na hartchirurgie. Tussen 30% en 75% van de patiënten meldt matige tot ernstige chronische pijn na hartchirurgie, en het is bekend dat 4% tot 10% chronisch pijnsyndroom ontwikkelt geassocieerd met sternotomie.

Verbeterde pijnbeheer vermindert chirurgie-gerelateerde complicaties, verkort ziekenhuisverblijven en verbetert de tevredenheid van de patiënt. Traditioneel zijn opioïde gebaseerde analgetica de primaire methode voor postoperatieve pijnbestrijding in hartoperaties al vele jaren. Hoge dosis opioïdengebruik wordt echter geassocieerd met tal van bijwerkingen, waaronder sedatie, ademhalingsdepressie, vertraagde extubatie, urineretentie, jeuk, misselijkheid en braken. Bovendien heeft intraveneuze opioïde therapie vaak de voorkeur voor postoperatief pijnbeheer bij patiënten die een hartchirurgie ondergaan.

Thoracale epidurale analgesie is een methode die in staat is uitstekende "opioïde-vrije" analgesie te bieden na hartchirurgie. Thoracale epidurale analgesie is erkend als een effectief alternatief vanwege het vermogen om ademhalingscomplicaties, aritmieën en sterftecijfers te verminderen.

Regionale anesthesie, als een essentieel onderdeel van multimodale analgesie -benaderingen, stelt hartanesthesiologen in staat om opioïdenconsumptie te minimaliseren. Thoracale epidurale en paravertebrale blokken zijn effectieve methoden voor continu pijnbeheer; Hun wijdverbreide gebruik bij patiënten met hartchirurgie is echter beperkt vanwege het verhoogde risico op epidurale hematoom, met name na hartchirurgie, waar coagulopathie, antistolling en het gebruik van antiplatelaten veel voorkomen.

Perioperatief analgetisch beheer is een cruciaal onderdeel geworden van fast-track cardiale anesthesiepraktijken, met het potentieel om vroege tracheale extubatie en kortere ziekenhuisverblijven te vergemakkelijken. Gevallen waarin bestaande pijnbestrijdingsmethoden onvoldoende zijn, worden echter nog steeds waargenomen. Bij dergelijke patiënten kan het gebruik van intraveneuze opioïden tijdens de intraoperatieve en postoperatieve periodes leiden tot ongewenste effecten zoals misselijkheid, braken, ademhalingsdepressie en sedatie. In deze context is aangetoond dat parasternale intercostale blokken met lokale anesthetica adequate analgesie bieden en de opioïde vereisten verminderen.

Materialen en methoden Ethische goedkeuring Deze studie werd goedgekeurd door de Clinical Research Ethics Committee van Aydın Adnan Menderes University (Ethics Committee Approving Datum: 16 januari 2020, Besluit nr: 97479326-050.04.04). De studie werd uitgevoerd in de operatiekamer van Aydın Adnan Menderes University Hospital tussen 1 februari 2020 en 1 februari 2021. Een totaal van 80 patiënten gepland voor electieve bypass-transplantaatchirurgie van de kransslagader en geclassificeerd als ASA III-IV werden opgenomen in de studie nadat hij op de juiste manier was geïnformeerd en verbale en schriftelijke toestemming had gegeven. De studie werd ontworpen als een prospectieve, gerandomiseerde en dubbelblinde proef.

Randomisatie

De patiënten die in het onderzoek waren opgenomen (n = 80) werden verdeeld in twee groepen volgens een randomisatiesequentie die vooraf is bereid door een onafhankelijke statisticus en toegewezen door de onderzoeker:

1. Parasternal Block (PSB) groep (n = 40)
2. Zoutprogramma (n = 40) patiënten in beide groepen die regelmatig medicijnen gebruikten voor cardiovasculaire of andere systemische ziekten, vervolgden hun gebruikelijke behandelingsregimes. De zoutoplossinggroep ontving een blok met 0,9% NaCl -oplossing en paracetamol werd om de acht uur bij 10 mg/kg toegediend volgens het routinematige analgesieprotocol van het ziekenhuis. In gevallen van onvoldoende analgesie werd een intraveneuze infusie van 0,5-1 mg/kg tramadol toegevoegd.

In de bupivacaïne -groep werd bilateraal parasternaal blok uitgevoerd met behulp van 0,25% bupivacaïne, in de zoutoplossinggroep. De oplossing die werd gebruikt voor het parasternale blok (lokale verdoving of zoutoplossing) was kleurloos en niet te onderscheiden. Alle patiënten, chirurgen, verpleegkundigen in de intensive care en uitkomstbeoordelaars waren blind voor het anesthesiebeheer van de behandelingsallocatie van de leeftijd, lengte, gewicht, geslacht, comorbiditeiten, en de scores van de American Society of Anesthesiologists werden geregistreerd. Voorafgaand aan de inductie in de operatiekamer, werd een elektrocardiografie met vijf ladingen gebruikt om het hartritme, ST-segmentveranderingen en hartslag te evalueren. Arteriële bloeddruk werd gemeten via een invasieve arteriële katheter van 20 g geplaatst in de radiale slagader. Perifere zuurstofverzadigingswaarden werden gevolgd met behulp van een pulsoximeter. Al deze parameters werden gecontroleerd met behulp van een datex-ohmeda S/5 anesthesiemachine.

Alle patiënten ontvingen een standaard anesthesieprotocol. Anesthesie-inductie voor alle patiënten werd bereikt met 1-1,5 mg/kg propofol, 0,03-0,05 Mg/kg midazolam, 3-4 μg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidocaïne en 1 mg/kg rocuronium. Na endotracheale intubatie werd anesthesie-onderhoud voorzien van een 3 L/min stroom van een 50/50 o₂/luchtmengsel en 1,5-2% sevofluraan. Met behulp van de Seltinger-techniek onder ultrasone begeleiding, werden een drievoudige lumen-katheter en een 7F-introductie in de rechter interne halsader geplaatst en werd centrale veneuze druk gemeten. Lichaamstemperatuur werd gevolgd met een slokdarmtemperatuursonde.

Vóór Pericardium-incisie kregen patiënten 300-400 U/kg heparine toegediend en Act werd 3 minuten later gecontroleerd. De heparinedosis werd aangepast om een ​​handeling> 480 te handhaven. Intraoperatieve analgesie werd voorzien van een continue infusie van fentanyl bij een dosis van 0,1-0,2 μg/kg/min. Coronaire anastomosen werden voltooid onder matige hypothermie (28 ° C-30 ° C). Nadat de anastomose was voltooid, werd protamine toegediend om heparine tegen te gaan.

Aan het einde van de chirurgische procedure, net voor de sluiting van de sternotomie, als de patiënt in de PSB-groep was volgens de randomisatie, heeft de chirurg de voorbereide 0,25% bupivacaïne-oplossing bilateraal toegediend in de 2e tot 6e intercostale ruimtes, 2 cm lateraal aan de midden- en in de mid-interne lijn, bende de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pector van de pectorale spieren en over de interne intercostale spier. Voor het parasternale blok werd een oplossing van 20 ml bereid door 10 ml 0,5% bupivacaïne te mengen met 10 ml 0,9% NaCl. Uit deze voorbereide oplossing werd 2 ml 0,25% bupivacaïne geïnjecteerd in het parasternale gebied bij elke intercostale ruimte en de procedure werd achtereenvolgens herhaald voor 5 niveaus. Dezelfde procedure werd uitgevoerd op het tegenovergestelde parasternale gebied. Er werd geen lokale verdoving aangebracht rond de thoracale buisinvoegingsplaatsen. In de zoutoplossing werden dezelfde procedures uitgevoerd met behulp van 0,9% NaCl -oplossing.

Postoperatieve periode na de operatie werd de patiënt overgebracht naar de intensive care -eenheid terwijl hij werd geïntubeerd. Op de intensive care werd ademhalingsondersteuning ingesteld op de drukgeregelde gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatiemodus. Monitoring van elektrocardiogram, perifere zuurstofverzadiging, invasieve arteriële druk en centrale veneuze druk bleef doorgaan op de intensive care. De follow-up van patiënten op de intensive care, extubatietijden, analgetisch gebruik en overdracht van de intensive care naar de wijk werden beheerd volgens routinematige praktijken. Pijnbeoordeling op de intensive care werd uitgevoerd en vastgelegd door de intensive care -unitverpleegkundige die verantwoordelijk is voor de zorg van de patiënt. Pijnbeoordeling begon bij de opname van de patiënt op de intensive care en werd uitgevoerd met behulp van de gedragspijnschaal op de 1e, 2e, 4e en 8e uur terwijl hij werd geïntubeerd. Na extubatie werd pijn beoordeeld met behulp van de numerieke beoordelingsschaal op de 1e, 4e en 12e uur. Tijdens de follow-up, als de gedragspijnschaal of numerieke beoordelingsschaalscores 4 of hoger waren en adequate analgesie niet werd bereikt ondanks de routinematige toediening van 1000 mg paracetamol om de acht uur, werd intraveneus tramadol in een dosis van 0,5-1 mg/kg toegediend.

Paracetamol -doses die routinematig om de acht uur werden toegediend, werden niet geregistreerd voor beide groeps. De timing van de eerste tramadol -dosis en de totale toegediende tramadol -doses werden echter gedocumenteerd uit de intensive care -monitoringgrafieken. Extubatietijd werd gedefinieerd als de duur tussen de opname van de patiënt tot de intensive care en het verwijderen van de endotracheale buis. Na extubatie werd de triflo -trainingsprestaties van patiënten, met name het niveau van balhoogte (niveau 1, 2, 3 of 4), geregistreerd op de 1e, 4e en 12e uur. Routine postoperatieve parameters, waaronder hartslag, hartritme, spo₂, bloeddruk en arteriële bloedgasspiegels, werden geregistreerd. Intensive care -lengte van het verblijf en de verblijfsduur van de wijk werden ook gedocumenteerd. Patiënttevredenheid werd beoordeeld in de eerste postoperatieve maand met behulp van de korte vorm-36 (SF-36) en de verzamelde gegevens werden statistisch geanalyseerd.

Statistische analyse De gegevens werden geanalyseerd met behulp van de SPSS 19.0 -software (IBM, Californië). Een onafhankelijke monsters t-test werd gebruikt voor variabelen met een normale verdeling, terwijl de Mann-Whitney U-test werd toegepast voor variabelen die geen normale verdeling vertoonden. De Pearson Chi-square-test werd gebruikt voor de vergelijking van categorische gegevens. Statistische significantie werd gedefinieerd als p <0,05.