Effekten av parasternblokk på postoperativ smerte hos pasienter som gjennomgår koronar bypass -transplantasjonskirurgi

INNLEDNING over hele verden utføres mer enn 800 000 koronararterie -bypass -transplantasjonsoperasjoner årlig. Koronar arterie bypass -transplantasjonskirurgi utføres tradisjonelt via median sternotomi, en prosedyre som kan forårsake skade på både bein og mykt vev. Smerternivået er spesielt høyt de første dagene etter hjertekirurgi. Mellom 30% og 75% av pasientene rapporterer moderat til alvorlige kroniske smerter etter hjertekirurgi, og det er kjent at 4% til 10% utvikler kronisk smertesyndrom assosiert med sternotomi.

Forbedret smertehåndtering reduserer kirurgi-relaterte komplikasjoner, forkorter opphold på sykehus og forbedrer pasienttilfredsheten. Tradisjonelt har opioidbaserte smertestillende midler vært den primære metoden for postoperativ smertekontroll i hjerteoperasjoner i mange år. Imidlertid er høydose opioidbruk assosiert med mange bivirkninger, inkludert sedasjon, respirasjonsdepresjon, forsinket ekstubasjon, urinretensjon, kløe, kvalme og oppkast. I tillegg er intravenøs opioidbehandling ofte foretrukket for postoperativ smertehåndtering hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi.

Thorax epidural analgesi er en metode som er i stand til å gi utmerket "opioidfri" analgesi etter hjertekirurgi. Thorax epidural analgesi har blitt anerkjent som et effektivt alternativ på grunn av dens evne til å redusere respirasjonskomplikasjoner, arytmier og dødelighet.

Regional anestesi, som en essensiell komponent i multimodale analgesi -tilnærminger, lar hjerteanestesiologer minimere opioidforbruket. Thorax epidural og paravertebrale blokker er effektive metoder for kontinuerlig smertehåndtering; Imidlertid er deres utbredte bruk hos pasienter med hjertekirurgi begrenset på grunn av økt risiko for epidural hematom, spesielt etter hjertekirurgi, hvor koagulopati, antikoagulering og bruk av antiplatelet er utbredt.

Perioperativ smertestillende styring har blitt en avgjørende komponent i hurtigspor hjerteanestesi-praksis, med potensial til å lette tidlig trakeal ekstubasjon og kortere sykehusopphold. Tilfeller der eksisterende smertekontrollmetoder ikke er tilstrekkelig observeres fremdeles. Hos slike pasienter kan bruk av intravenøse opioider i de intraoperative og postoperative periodene føre til uønskede effekter som kvalme, oppkast, respirasjonsdepresjon og sedasjon. I denne sammenhengen har parasternale interkostale blokker utført med lokalbedøvelse vist seg å gi tilstrekkelig analgesi og redusere opioidkrav.

MATERIALER OG METODER Etisk godkjenning Denne studien ble godkjent av Clinical Research Ethics Committee of Aydın Adnan Menderes University (Godkjenningsdato for Ethics Committee: 16. januar 2020, avgjørelse nr: 97479326-050.04.04). Studien ble utført i operasjonsrommet til Aydın Adnan Menderes University Hospital mellom 1. februar 2020 og 1. februar 2021. Totalt 80 pasienter som var planlagt for valgfri koronar bypass-transplantasjonskirurgi og klassifisert som ASA III-IV ble inkludert i studien etter å ha blitt informert og gitt verbalt og skriftlig samtykke. Studien ble designet som en prospektiv, randomisert og dobbeltblind studie.

Randomisering

Pasientene som ble inkludert i studien (n = 80) ble delt inn i to grupper i henhold til en randomiseringssekvens utarbeidet på forhånd av en uavhengig statistiker og tildelt av forskeren:

1. Parasternal Block (PSB) Group (n = 40)
2. Saltvannsgruppe (n = 40) pasienter i begge grupper som hadde regelmessig medisiner mot kardiovaskulære eller andre systemiske sykdommer, fortsatte sine vanlige behandlingsregimer. Saltvannsgruppen fikk en blokk med 0,9% NaCl -løsning, og paracetamol ble administrert ved 10 mg/kg hver åtte time i henhold til sykehusets rutinemessige analgesi -protokoll. I tilfeller av utilstrekkelig analgesi ble det tilsatt en intravenøs infusjon på 0,5-1 mg/kg tramadol.

I bupivakaingruppen ble bilateral parasternal blokk utført ved bruk av 0,25% bupivakain, mens den var i saltvannsgruppen. Løsningen som ble brukt til parasternblokk (lokalbedøvelse eller saltvann) var fargeløs og ikke skillebar. Alle pasienter, kirurger, sykepleiere for intensivavdeling og utfallsvurderere ble blendet for behandlingsfordelingsanestesihåndtering pasientenes alder, høyde, vekt, kjønn, komorbiditeter og det amerikanske samfunnet av anestesiologer ble registrert. Før induksjon i operasjonsrommet ble en fem-bly elektrokardiografi brukt til å evaluere hjerterytme, ST-segmentendringer og hjerterytme. Arterielt blodtrykk ble målt via et 20g invasivt arteriell kateter plassert i den radiale arterien. Perifere oksygenmetningsverdier ble overvåket ved bruk av et pulsoksymeter. Alle disse parametrene ble overvåket ved bruk av en Datex-Ohmeda S/5-anestesimaskin.

Alle pasienter fikk en standard anestesiprotokoll. Anestesiinduksjon for alle pasienter ble oppnådd med 1-1,5 mg/kg propofol, 0,03-0,05 mg/kg midazolam, 3-4 μg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidokain og 1 mg/kg rocuronium. Etter endotrakeal intubasjon ble anestesivedlikehold utstyrt med en 3 L/min strøm av en 50/50 O₂/luftblanding og 1,5-2% sevofluran. Ved å bruke Seldinger-teknikken under ultralydveiledning, ble et trippel-lumen-kateter og en 7F-introduksjon plassert i riktig indre jugular vene, og sentralt venetrykk ble målt. Kroppstemperaturen ble overvåket med en spiserørtemperatursonde.

Før snitt i perikardium ble pasienter administrert 300-400 U/kg heparin, og ACT ble sjekket 3 minutter senere. Heparindosen ble justert for å opprettholde en handling> 480. Intraoperativ analgesi ble forsynt med en kontinuerlig infusjon av fentanyl i en dose på 0,1-0,2 μg/kg/min. Koronar anastomoser ble fullført under moderat hypotermi (28 ° C-30 ° C). Etter at anastomosene var fullført, ble protamin administrert for å motvirke heparin.

På slutten av den kirurgiske prosedyren, like før stengingen av sternotomien, hvis pasienten var i PSB-gruppen i henhold til randomiseringen, administrerte kirurgen den fremstilte 0,25% bupivakainoppløsningen bilateralt inn i den andre til 6. interkostal-rom, 2 cm lateral til midtstallen. For parasternblokk ble en 20 ml løsning fremstilt ved å blande 10 ml 0,5% bupivakain med 10 ml 0,9% NaCl. Fra denne forberedte løsningen ble 2 ml 0,25% bupivakain injisert i det parasternale området ved hvert interkostalrom, og prosedyren ble gjentatt sekvensielt for 5 nivåer. Den samme prosedyren ble utført på det motsatte parasternområdet. Ingen lokalbedøvelse ble påført rundt thoraxrørinnsettingsstedene. I saltvannsgruppen ble de samme prosedyrene utført ved bruk av 0,9% NaCl -løsning.

Postoperativ periode etter operasjonen ble pasienten overført til intensivavdelingen mens den ble intubert. I intensivavdelingen ble respirasjonsstøtte satt til den trykkkontrollerte synkroniserte periodiske obligatoriske ventilasjonsmodus. Overvåking av elektrokardiogram, perifert oksygenmetning, invasivt arterielt trykk og sentralt venetrykk fortsatte i intensivavdelingen. Pasientenes oppfølging i intensivavdelingen, ekstubasjonstider, smertestillende bruk og overføring fra intensivavdelingen til avdelingen ble administrert i henhold til rutinemessig praksis. Smertevurdering i intensivavdelingen ble utført og registrert av intensivavdelingen sykepleier som var ansvarlig for pasientens omsorg. Smertevurdering begynte ved pasientens innleggelse på intensivavdelingen og ble utført ved hjelp av atferdssmerter på 1., 2., 4. og 8. time mens den ble intubert. Etter ekstubasjon ble smerter vurdert ved bruk av den numeriske vurderingsskalaen på 1., 4. og 12. time. Under oppfølgingen, hvis atferdssmerter eller numerisk vurderingsskala-score var 4 eller høyere og tilstrekkelig analgesi ikke ble oppnådd til tross for den rutinemessige administrasjonen av 1000 mg paracetamol hver åtte time, ble intravenøs tramadol i en dose på 0,5-1 mg/kg administrert.

Paracetamol -doser administrert rutinemessig hver åttende time ble ikke registrert for noen av gruppene. Tidspunktet for den første tramadoldosen og de totale tramadoldosene som ble administrert ble imidlertid dokumentert fra overvåkningskartene for intensivavdeling. Utleggstid ble definert som varigheten mellom pasientens innleggelse til intensivavdelingen og fjerning av endotrakealrøret. Etter ekstubasjon ble pasientenes triflo -treningsprestasjoner, nærmere bestemt nivået på ballheving (nivå 1, 2, 3 eller 4), registrert på 1., 4. og 12. time. Rutinemessige postoperative parametere, inkludert hjertefrekvens, hjertrytme, spo₂, blodtrykk og arteriell blodgassnivå, ble registrert. Intensive omsorgsenhetens lengde på oppholdet og avdelingslengden på oppholdet ble også dokumentert. Pasienttilfredshet ble vurdert i den første postoperative måneden ved bruk av Short Form-36 (SF-36), og de innsamlede dataene ble statistisk analysert.

Statistisk analyse Dataene ble analysert ved bruk av SPSS 19.0 -programvaren (IBM, California). En uavhengig prøver t-test ble brukt for variabler med normalfordeling, mens Mann-Whitney U-testen ble brukt for variabler som ikke viste en normalfordeling. Pearson Chi-square-testen ble brukt til sammenligning av kategoriske data. Statistisk signifikans ble definert som p <0,05.