L'effetto del blocco parasternal sul dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia dell'innesto di bypass dell'arteria coronarica

Introduzione in tutto il mondo, oltre 800.000 interventi chirurgici di bypass dell'arteria coronarica vengono eseguite ogni anno. La chirurgia dell'innesto di bypass dell'arteria coronarica è tradizionalmente condotta tramite sternotomia mediana, una procedura che può causare danni sia ai tessuti ossei che a quelli molli. I livelli di dolore sono particolarmente elevati durante i primi giorni dopo la chirurgia cardiaca. Tra il 30% e il 75% dei pazienti riportano dolore cronico da moderato a grave dopo la chirurgia cardiaca ed è noto che dal 4% al 10% sviluppa la sindrome del dolore cronico associato alla sternotomia.

La migliore gestione del dolore riduce le complicanze legate alla chirurgia, accorcia i soggiorni ospedalieri e migliora la soddisfazione del paziente. Tradizionalmente, gli analgesici a base di oppioidi sono stati il ​​metodo principale per il controllo del dolore postoperatorio negli interventi cardiaci per molti anni. Tuttavia, l'uso di oppioidi ad alte dosi è associato a numerosi effetti collaterali, tra cui sedazione, depressione respiratoria, estubazione ritardata, ritenzione urinaria, prurito, nausea e vomito. Inoltre, la terapia con oppioide endovenosa è comunemente preferita per la gestione del dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca.

L'analgesia epidurale toracica è un metodo in grado di fornire un'eccellente analgesia "priva di oppioidi" dopo la chirurgia cardiaca. L'analgesia epidurale toracica è stata riconosciuta come un'alternativa efficace a causa della sua capacità di ridurre le complicanze respiratorie, le aritmie e i tassi di mortalità.

L'anestesia regionale, come componente essenziale degli approcci di analgesia multimodale, consente agli anestesiologi cardiaci di ridurre al minimo il consumo di oppioidi. I blocchi epidurali e paravertebrali toracici sono metodi efficaci per la gestione continua del dolore; Tuttavia, il loro uso diffuso nei pazienti con chirurgia cardiaca è limitato a causa dell'aumento del rischio di ematoma epidurale, in particolare dopo la chirurgia cardiaca, in cui sono prevalenti la coagulopatia, l'anticoagulazione e l'uso di farmaci antipiastrinici.

La gestione analgesica perioperatoria è diventata una componente cruciale delle pratiche di anestesia cardiaca a binario rapido, con il potenziale per facilitare l'estubazione tracheale precoce e le degradate ospedaliere più brevi. Tuttavia, sono ancora osservati casi in cui i metodi di controllo del dolore esistenti sono insufficienti. In tali pazienti, l'uso di oppioidi per via endovenosa durante i periodi intraoperatori e postoperatori può portare a effetti indesiderati come nausea, vomito, depressione respiratoria e sedazione. In questo contesto, i blocchi intercostali parasternali eseguiti con anestetici locali hanno dimostrato di fornire un'analgesia adeguata e ridurre i requisiti di oppioidi.

Materiali e metodi Approvazione etica Questo studio è stato approvato dal Comitato etico della ricerca clinica dell'Università Aydın Adnan Mendes (Data di approvazione del Comitato etico: 16 gennaio 2020, N. decisione: 97479326-050.04.04). Lo studio è stato condotto nella sala operatoria dell'ospedale universitario di Aydın Adnan Mendes tra il 1 ° febbraio 2020 e il 1 ° febbraio 2021. Un totale di 80 pazienti in programma per la chirurgia del trapianto di bypass coronarico elettivo e classificati come ASA III-IV sono stati inclusi nello studio dopo essere stati adeguatamente informati e aver fornito consenso verbale e scritto. Lo studio è stato progettato come uno studio prospettico, randomizzato e in doppio cieco.

Randomizzazione

I pazienti inclusi nello studio (n = 80) sono stati divisi in due gruppi in base a una sequenza di randomizzazione preparata in anticipo da uno statistico indipendente e assegnato dal ricercatore:

1. Gruppo Parasternal Block (PSB) (n = 40)
2. I pazienti con gruppo salino (n = 40) in entrambi i gruppi che erano in farmaco regolare per malattie cardiovascolari o altre malattie sistemiche hanno continuato i loro soliti regimi di trattamento. Il gruppo salino ha ricevuto un blocco con soluzione NaCl allo 0,9% e il paracetamolo è stato somministrato a 10 mg/kg ogni otto ore secondo il protocollo di analgesia di routine dell'ospedale. In caso di analgesia inadeguata, è stata aggiunta un'infusione endovenosa di tramadolo 0,5-1 mg/kg.

Nel gruppo Bupivacaina, il blocco parasternal bilaterale è stato eseguito utilizzando lo 0,25% di bupivacaina, mentre nel gruppo salino. La soluzione utilizzata per il blocco parasternal (anestetico locale o salino) era incolore e indistinguibile. Tutti i pazienti, i chirurghi, gli infermieri delle unità di terapia intensiva e i valutatori di esito sono stati accecati dalla gestione dell'anestesia di allocazione del trattamento, sono stati registrati l'età, l'altezza, il peso, il genere, il genere, le comorbidità e i punteggi americani degli anestesiologi sono stati registrati. Prima dell'induzione nella sala operatoria, è stata utilizzata un'elettrocardiografia a cinque piloti per valutare il ritmo cardiaco, i cambiamenti del segmento ST e la frequenza cardiaca. La pressione arteriosa è stata misurata tramite un catetere arterioso invasivo da 20 g collocato nell'arteria radiale. I valori di saturazione dell'ossigeno periferico sono stati monitorati usando un impulso ossimetro. Tutti questi parametri sono stati monitorati utilizzando una macchina di anestesia Datex-Ohmeda S/5.

Tutti i pazienti hanno ricevuto un protocollo di anestesia standard. L'induzione di anestesia per tutti i pazienti è stata raggiunta con propofol 1-1,5 mg/kg, 0,03-0,05 mg/kg di midazolam, 3-4 μg/kg di fentanil, 1 mg/kg di lidocaina e 1 mg/kg di rocuronium. Dopo l'intubazione endotracheale, la manutenzione dell'anestesia è stata fornita un flusso di 3 L/min di una miscela O₂/aria 50/50 e 1,5-2% di sevoflurano. Utilizzando la tecnica Seldinger sotto la guida agli ultrasuoni, un catetere triplo-lumen e un introduzione 7F sono stati collocati nella vena giugulare interna destra ed è stata misurata la pressione venosa centrale. La temperatura corporea è stata monitorata con una sonda di temperatura esofagea.

Prima dell'incisione del pericardio, i pazienti venivano somministrati 300-400 U/kg di eparina e ACT fu controllato 3 minuti dopo. La dose di eparina è stata adattata per mantenere un atto> 480. L'analgesia intraoperatoria è stata fornita con un'infusione continua di fentanil alla dose di 0,1-0,2 μg/kg/min. Le anastomosi coronarie sono state completate sotto moderata ipotermia (28 ° C-30 ° C). Dopo che le anastomosi furono completate, la protamina fu somministrata per antagonizzare l'eparina.

Alla fine della procedura chirurgica, poco prima della chiusura della sternotomia, se il paziente era nel gruppo PSB secondo la randomizzazione, il chirurgo ha somministrato la soluzione di bupivacaina preparata allo 0,25% bilateralmente nel 2 ° al 6 ° spazi intercostali. Per il blocco Parasternal, è stata preparata una soluzione da 20 ml mescolando 10 mL di bupivacaina allo 0,5% con 10 ml di NaCl allo 0,9%. Da questa soluzione preparata, 2 mL di 0,25% di bupivacaina sono stati iniettati nell'area parasternal in ciascun spazio intercostale e la procedura è stata ripetuta in sequenza per 5 livelli. La stessa procedura è stata eseguita sull'area parasternal opposta. Nessun anestetico locale è stato applicato attorno ai siti di inserimento del tubo toracico. Nel gruppo salino, le stesse procedure sono state eseguite utilizzando la soluzione NaCl allo 0,9%.

Periodo postoperatorio dopo l'intervento chirurgico, il paziente è stato trasferito all'unità di terapia intensiva mentre era intubata. Nell'unità di terapia intensiva, il supporto respiratorio è stato impostato sulla modalità di ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata controllata dalla pressione. Il monitoraggio dell'elettrocardiogramma, la saturazione periferica dell'ossigeno, la pressione arteriosa invasiva e la pressione venosa centrale sono continuati nell'unità di terapia intensiva. Il follow-up dei pazienti nell'unità di terapia intensiva, i tempi di estubazione, l'uso analgesico e il trasferimento dall'unità di terapia intensiva al reparto sono stati gestiti secondo le pratiche di routine. La valutazione del dolore nell'unità di terapia intensiva è stata eseguita e registrata dall'Unità di terapia intensiva responsabile delle cure del paziente. La valutazione del dolore è iniziata al momento dell'ammissione del paziente all'unità di terapia intensiva ed è stata condotta utilizzando la scala del dolore comportamentale al primo, 2 °, 4 ° e 8 ° ora mentre è stato intubato. Dopo l'estubazione, il dolore è stato valutato usando la scala di valutazione numerica alla prima, 4a e 12a ora. Durante il follow-up, se la scala del dolore comportamentale o i punteggi della scala di valutazione numerica erano di 4 o superiore e l'analgesia adeguata non è stata raggiunta nonostante la somministrazione di routine di 1000 mg di paracetamolo ogni otto ore, il tramadolo endovenoso alla dose di 0,5-1 mg/kg è stato somministrato.

Le dosi di paracetamolo somministrate abitualmente ogni otto ore non sono state registrate per nessuno dei due gruppi. Tuttavia, i tempi della prima dose di tramadolo e le dosi totali di tramadolo somministrate sono state documentate dai grafici di monitoraggio dell'unità di terapia intensiva. Il tempo di estubazione è stato definito come la durata tra l'ammissione del paziente all'unità di terapia intensiva e la rimozione del tubo endotracheale. Dopo l'estubazione, le prestazioni dell'esercizio di Triflo dei pazienti, in particolare il livello di elevazione della palla (livello 1, 2, 3 o 4), è stato registrato alla prima, 4a e 12a ora. Sono stati registrati parametri postoperatori di routine, tra cui frequenza cardiaca, ritmo cardiaco, SPO₂, pressione sanguigna e gas di gas ematico arterioso. Sono stati anche documentati la durata del soggiorno dell'unità di terapia intensiva e la durata del soggiorno. La soddisfazione del paziente è stata valutata nel primo mese postoperatorio utilizzando il Short Form-36 (SF-36) e i dati raccolti sono stati analizzati statisticamente.

Analisi statistica I dati sono stati analizzati utilizzando il software SPSS 19.0 (IBM, California). Un test t di campioni indipendenti è stato utilizzato per variabili con una distribuzione normale, mentre il test U di Mann-Whitney è stato applicato per variabili che non mostrano una distribuzione normale. Il test di Pearson Chi-Square è stato utilizzato per il confronto dei dati categorici. Il significato statistico è stato definito come p <0,05.