관상 동맥 우회 이식 수술을받는 환자의 수술 후 통증에 대한 Parasternal 블록의 효과

소개 전 세계적으로 80 만 개 이상의 관상 동맥 우회술 수술이 매년 수행됩니다. 관상 동맥 우회 이식 수술은 전통적으로 뼈와 연조직 모두에 손상을 줄 수있는 절차 인 Sternotomy를 통해 수행됩니다. 심장 수술 후 첫 날에는 통증 수준이 특히 높습니다. 환자의 30%에서 75% 사이의 심장 수술 후 중등도 내지 중증의 만성 통증이보고되었으며, 4% 내지 10%가 흉골 절제술과 관련된 만성 통증 증후군을 일으킨다는 것이 알려져있다.

통증 관리 개선은 수술 관련 합병증을 줄이고 병원 체류를 단축하며 환자 만족도를 향상시킵니다. 전통적으로, 오피오이드 기반 진통제는 수년간 심장 수술에서 수술 후 통증 제어를위한 주요 방법이었습니다. 그러나 고용량 오피오이드 사용은 진정, 호흡기 우울증, 지연된 삽관, 소변 보유, 가려움증, 메스꺼움 및 구토를 포함한 수많은 부작용과 관련이 있습니다. 또한, 심장 수술을받는 환자에서 수술 후 통증 관리에 대해 정맥 내 오피오이드 요법이 일반적으로 선호됩니다.

흉부 경막 외 진통제는 심장 수술 후 탁월한 "오피오이드가없는"진통제를 제공 할 수있는 방법입니다. 흉부 경막 외 진통제는 호흡기 합병증, 부정맥 및 사망률을 줄이는 능력으로 인해 효과적인 대안으로 인식되었습니다.

다중 모드 진통제 접근의 필수 구성 요소로서 지역 마취는 심장 마취 전문의가 오피오이드 소비를 최소화 할 수있게한다. 흉부 경막 외 및 상자 블록은 지속적인 통증 관리를위한 효과적인 방법입니다. 그러나, 심장 수술 환자에서의 광범위한 사용은 경막 외 혈종의 위험 증가, 특히 심장 수술 후, 응고 병증, 항 응고 및 항 혈소판 약물 사용이 널리 퍼져 있기 때문에 제한됩니다.

수술 전 진통제 관리는 빠른 트랙 심장 마취 관행의 중요한 구성 요소가되었으며, 초기 기관 삽관과 더 짧은 병원 체류를 촉진 할 수있는 잠재력이 있습니다. 그러나 기존 통증 제어 방법이 불충분 한 경우는 여전히 관찰됩니다. 이러한 환자에서, 수술 중 및 수술 후 기간 동안 정맥 내 오피오이드의 사용은 메스꺼움, 구토, 호흡기 우울증 및 진정과 같은 바람직하지 않은 효과를 유발할 수있다. 이러한 맥락에서, 국소 마취제로 수행 된 Parasternal intercostal 블록은 적절한 진통제를 제공하고 오피오이드 요구 사항을 줄이는 것으로 나타났습니다.

재료 및 방법 윤리적 승인이 연구는 Aydın Adnan Menderes University의 임상 연구 윤리위원회 (Ethics Committee Approval Date : 2020 년 1 월 16 일, 결정 번호 : 97479326-050.04.04)의 승인을 받았습니다. 이 연구는 2020 년 2 월 1 일과 2021 년 2 월 1 일 사이에 Aydın Adnan Menderes University Hospital의 수술실에서 수행되었습니다. 선택적 관상 동맥 우회 이식 수술을 위해 예정된 총 80 명의 환자가 적절하게 정보를 받고 언어 및 서면 동의를 제공 한 후 ASA III-IV로 분류 된 연구에 포함되었습니다. 이 연구는 전향 적, 무작위 및 이중 맹검 시험으로 설계되었습니다.

무작위 배정

연구에 포함 된 환자 (n = 80)는 독립적 인 통계 학자에 의해 미리 준비되고 연구원에 의해 할당 된 무작위 화 시퀀스에 따라 두 그룹으로 나누었다.

1. Parasternal Block (PSB) 그룹 (n = 40)
2. 식염수 그룹 (n = 40) 심혈관 또는 기타 전신 질환에 대한 규칙적인 약물을 복용 한 두 그룹의 환자는 일반적인 치료 요법을 계속했습니다. 식염수 그룹은 0.9% NaCl 용액을 갖는 블록을 받았으며, Paracetamol은 병원의 일상 진통 프로토콜에 따라 8 시간마다 10 mg/kg으로 투여되었다. 부적절한 진통제의 경우, 0.5-1 mg/kg 트라마돌의 정맥 주입을 첨가 하였다.

부피 바카 인 그룹에서, 식염수 그룹에서는 0.25% 부피 바카 인을 사용하여 양측 파라스터 블록을 수행 하였다. Parasternal Block (국소 마취 또는 식염수)에 사용되는 용액은 무색이며 구별 할 수 없었습니다. 모든 환자, 외과 의사, 집중 치료실 간호사 및 결과 평가자는 치료 할당 마취 관리에 대해 눈을 멀게했습니다. 수술실에서 유도되기 전에, 5- 리드 심전도를 사용하여 심장 리듬, ST- 세그먼트 변화 및 심박수를 평가했습니다. 동맥 혈압은 방사형 동맥에 배치 된 20G 침습성 동맥 카테터를 통해 측정되었다. 말초 산소 포화 값을 맥박 산소 미터를 사용하여 모니터링 하였다. 이 모든 매개 변수는 datex-Ohmeda S/5 마취 기계를 사용하여 모니터링되었습니다.

모든 환자는 표준 마취 프로토콜을 받았습니다. 모든 환자의 마취 유도는 1-1.5 mg/kg 프로포폴, 0.03-0.05로 달성되었습니다. mg/kg 미다 졸람, 3-4 μg/kg 펜타닐, 1 mg/kg 리도카인 및 1 mg/kg rocuronium. 기관 내 삽관 후, 마취 상태 유지는 50/50 O₂/공기 혼합물의 3 L/분 흐름 및 1.5-2% 세보 플루 란을 제공 하였다. 초음파 지침 하에서 Seldinger 기술을 사용하여 트리플 루멘 카테터 및 7F 도입기를 오른쪽 내부 경정맥에 배치하고 중앙 정맥 압력을 측정했습니다. 식도 온도 프로브로 체온을 모니터링 하였다.

심낭 절개 전에, 환자는 300-400 U/kg 헤파린을 투여하고 3 분 후에 ACT를 확인 하였다. 헤파린 용량은 ACT> 480을 유지하도록 조정되었다. 수술 중 진통제는 0.1-0.2의 용량으로 펜타닐의 연속 주입을 제공 하였다. μg/kg/분. 관상 동맥 문합은 중간 저체온증 (28 ℃ -30 ℃) 하에서 완료되었다. 문합이 완료된 후, 프로타민을 투여하여 헤파린을 길항시켰다.

수술 절차가 끝날 때, 흉골 절제술 직전에, 환자가 무작위 배정에 따라 PSB 그룹에있는 경우, 외과의는 제제 된 0.25% 부피 바카 인 용액을 제 2 내지 6 대의 늑간 공간으로 양쪽으로 투여했다. 파라스터 엘 블록의 경우, 10 mL의 0.5% 부피 바카 인을 10 mL의 0.9% NACL과 혼합하여 20 mL 용액을 제조 하였다. 이 제조 된 용액으로부터, 각각의 늑간 공간에서 2 ml의 0.25% 부피 바카 인을 parasternal 영역에 주사하고, 절차를 5 레벨에 대해 순차적으로 반복 하였다. 동일한 절차가 반대의 파라스터 홀 영역에서 수행되었다. 흉부 튜브 삽입 부위 주변에는 국소 마취가 적용되지 않았습니다. 식염수 그룹에서, 0.9% NaCl 용액을 사용하여 동일한 절차를 수행 하였다.

수술 후 수술 후, 환자는 삽관 중에 중환자 실로 옮겨졌다. 집중 치료실에서 호흡기 지원은 압력 제어 동기화 된 간헐적 인 환기 모드로 설정되었습니다. 중환자 실에서 심전도, 말초 산소 포화도, 침습성 동맥 압력 및 중앙 정맥 압력의 모니터링은 중환자 실에서 계속되었습니다. 중환자 실에서의 환자의 후속 조치, 삽관 시간, 진통제 사용 및 중환자 실에서 와드로의 전송은 일상적인 관행에 따라 관리되었습니다. 집중 치료실의 통증 평가는 환자의 치료를 담당하는 중환자 실시 간호사에 의해 수행 및 기록되었습니다. 통증 평가는 환자가 집중 치료실에 입원하자마자 시작되었으며 삽관 중에 1, 2, 4, 8 시간의 행동 통증 척도를 사용하여 수행되었습니다. 삽관 후, 1, 4, 12 시간에 숫자 등급 척도를 사용하여 통증을 평가 하였다. 추적 기간 동안, 행동 통증 척도 또는 숫자 등급 척도 점수가 4 개 이상이고 8 시간마다 1000mg 파라세타몰의 일상 투여에도 불구하고 적절한 진통제가 달성되지 않았다면, 0.5-1 mg/kg의 용량으로 정맥 내 트라마돌을 투여 하였다.

8 시간마다 정기적으로 투여 된 파라세타몰 용량은 어느 그룹에 대해서도 기록되지 않았다. 그러나, 첫 번째 트라마돌 용량의 타이밍 및 투여 된 총 트라마돌 복용량은 중환자 실 모니터링 차트에서 문서화되었다. 삽관 시간은 중환자 실에 대한 환자의 입원과 기관 내 튜브 제거 사이의 지속 시간으로 정의되었습니다. 삽관 후, 환자의 트리 플로 운동 성능, 특히 볼 높이 수준 (레벨 1, 2, 3 또는 4)은 1, 4, 12 시간에 기록되었다. 심박수, 심장 리듬, 스포 ₂, 혈압 및 동맥 혈액 가스 수준을 포함한 일상적인 수술 후 파라미터가 기록되었습니다. 집중 치료 단위 체류 기간과 와드 체류 기간도 문서화되었습니다. 짧은 양식 -36 (SF-36)을 사용하여 수술 후 첫 달에 환자 만족도를 평가하고, 수집 된 데이터를 통계적으로 분석 하였다.

통계 분석 데이터는 SPSS 19.0 소프트웨어 (IBM, 캘리포니아)를 사용하여 분석되었습니다. 독립적 인 샘플 T- 검정은 정규 분포가있는 변수에 사용되었으며, Mann-Whitney U 테스트는 정규 분포를 나타내지 않는 변수에 적용되었습니다. Pearson Chi-Square 테스트는 범주 형 데이터의 비교에 사용되었습니다. 통계적 유의성은 p <0.05로 정의되었다.