Effekten af ​​parasternblokken på postoperativ smerte hos patienter, der gennemgår koronar bypass -transplantatkirurgi

Introduktion over hele verden udføres mere end 800.000 koronar bypass -transplantatoperationer årligt. Koronar arterie bypass -transplantatkirurgi udføres traditionelt via median sternotomi, en procedure, der kan forårsage skade på både knogler og blødt væv. Smertniveauer er især høje i de første dage efter hjertekirurgi. Mellem 30% og 75% af patienterne rapporterer moderat til svær kronisk smerte efter hjertekirurgi, og det er kendt, at 4% til 10% udvikler kronisk smertsyndrom forbundet med sternotomi.

Forbedret smertehåndtering reducerer kirurgirelaterede komplikationer, forkorter hospitalets ophold og forbedrer patienttilfredshed. Traditionelt har opioidbaserede analgetika været den primære metode til postoperativ smertekontrol i hjerteoperationer i mange år. Imidlertid er opioidbrug med høj dosis forbundet med adskillige bivirkninger, herunder sedation, respirationsdepression, forsinket ekstubation, urinretention, kløe, kvalme og opkast. Derudover foretrækkes intravenøs opioidbehandling ofte til postoperativ smertehåndtering hos patienter, der gennemgår hjerteoperation.

Thoracic epidural analgesi er en metode, der er i stand til at tilvejebringe fremragende "opioidfri" analgesi efter hjertekirurgi. Thoracisk epidural analgesi er blevet anerkendt som et effektivt alternativ på grund af dets evne til at reducere luftvejskomplikationer, arytmier og dødelighed.

Regional anæstesi, som en væsentlig komponent i multimodal analgesi -nærmer sig, tillader hjerteanæstesiologer at minimere opioidforbruget. Thoracic epidural og paravertebrale blokke er effektive metoder til kontinuerlig smertehåndtering; Imidlertid er deres udbredte anvendelse hos patienter med hjertekirurgi begrænset på grund af den øgede risiko for epidural hæmatom, især efter hjertekirurgi, hvor koagulopati, antikoagulation og antiplatelet -lægemiddelbrug er udbredt.

Perioperativ smertestillende styring er blevet en afgørende komponent i fast-track hjerteanæstesi-praksis med potentialet til at lette tidlig trakeal ekstubation og kortere hospitalophold. Imidlertid observeres tilfælde, hvor eksisterende smertekontrolmetoder ikke er tilstrækkelige. Hos sådanne patienter kan brugen af ​​intravenøse opioider i de intraoperative og postoperative perioder føre til uønskede effekter såsom kvalme, opkast, respirationsdepression og sedation. I denne sammenhæng er det vist sig, at parastale interkostale blokke udført med lokalbedøvelsesmidler tilvejebringer tilstrækkelig analgesi og reducerer opioidkrav.

Materialer og metoder Etisk godkendelse Denne undersøgelse blev godkendt af Clinical Research Ethics Committee of Aydın Adnan Menderes University (Etikudvalg godkendelsesdato: 16. januar 2020, beslutning nr: 97479326-050.04.04). Undersøgelsen blev udført i operationsstuen til Aydın Adnan Menderes University Hospital mellem 1. februar 2020 og 1. februar 2021. I alt 80 patienter, der er planlagt til elektiv koronar bypass-transplantatkirurgi og klassificeret som ASA III-IV, blev inkluderet i undersøgelsen efter at have været passende informeret og leveret verbalt og skriftligt samtykke. Undersøgelsen blev designet som en prospektiv, randomiseret og dobbeltblind forsøg.

Randomisering

Patienterne inkluderet i undersøgelsen (n = 80) blev opdelt i to grupper i henhold til en randomiseringssekvens, der var forberedt på forhånd af en uafhængig statistiker og tildelt af forskeren:

1. Parastern Block (PSB) gruppe (n = 40)
2. Salingruppe (n = 40) patienter i begge grupper, der var på regelmæssig medicin til hjerte -kar -eller andre systemiske sygdomme, fortsatte deres sædvanlige behandlingsregimer. Saltvandsgruppen modtog en blok med 0,9% NaCl -opløsning, og paracetamol blev administreret ved 10 mg/kg hver otte time i henhold til hospitalets rutinemæssige analgesi -protokol. I tilfælde af utilstrækkelig analgesi blev der tilsat en intravenøs infusion af 0,5-1 mg/kg tramadol.

I Bupivacaine -gruppen blev bilateral parastrig blok udført under anvendelse af 0,25% bupivacaine, mens den i saltvandsgruppen. Den løsning, der blev anvendt til den parastale blok (lokalbedøvelse eller saltvand) var farveløs og ikke skelnen. Alle patienter, kirurger, sygeplejersker med intensivafdeling og resultatvurderinger blev blændet for behandlingsallokering af anæstesiadministration af patienternes alder, højde, vægt, køn, komorbiditeter og American Society of Anesthesiologists -scoringer blev registreret. Før induktion i operationsstuen blev en fem-bly elektrokardiografi anvendt til at evaluere hjerterytme, ST-segmentændringer og hjerterytme. Arterielt blodtryk blev målt via et 20 g invasivt arterielt kateter anbragt i den radiale arterie. Perifere iltmætningsværdier blev overvåget under anvendelse af et pulsoximeter. Alle disse parametre blev overvåget under anvendelse af en Datex-Ohmeda S/5 anæstesimaskine.

Alle patienter modtog en standardbedøvelsesprotokol. Anæstesiinduktion for alle patienter blev opnået med 1-1,5 mg/kg propofol, 0,03-0,05 Mg/kg midazolam, 3-4 μg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidocaine og 1 mg/kg rocuronium. Efter endotracheal intubation blev der forsynet anæstesi-vedligeholdelse med en 3 L/min-strømning på en 50/50 O₂/luftblanding og 1,5-2% sevofluran. Ved anvendelse af Seldinger-teknikken under ultralydsvejledning blev der målt et tredobbelt lumenkateter og en 7F-introducer i den rigtige interne jugulære vene, og det centrale venøse tryk blev målt. Kropstemperatur blev overvåget med en esophageal temperaturprobe.

Før pericardium-snit blev patienter administreret 300-400 U/kg heparin, og ACT blev kontrolleret 3 minutter senere. Heparindosis blev justeret for at opretholde en ACT> 480. Intraoperativ analgesi blev forsynet med en kontinuerlig infusion af fentanyl i en dosis på 0,1-0,2 μg/kg/min. Koronaranastomoser blev afsluttet under moderat hypotermi (28 ° C-30 ° C). Efter at anastomoserne var afsluttet, blev protamin administreret for at modvirke heparin.

Ved afslutningen af ​​den kirurgiske procedure, lige før lukningen af ​​sternotomien, hvis patienten var i PSB-gruppen i henhold til randomiseringen, administrerede kirurgen de forberedte 0,25% bupivacaine-opløsning bilateralt ind i 2. til 6. interkostale rum, 2 cm lateral til den midterste linje, der er under den vigtigste muskel og over de indre muskelmuskel. For den parastale blok blev en 20 ml opløsning fremstillet ved at blande 10 ml 0,5% bupivacain med 10 ml 0,9% NaCI. Fra denne fremstillede opløsning blev 2 ml 0,25% bupivacain injiceret i det parastale område ved hvert interkostalt rum, og proceduren blev gentaget sekventielt i 5 niveauer. Den samme procedure blev udført på det modsatte parastale område. Der blev ikke anvendt nogen lokalbedøvelse omkring indsættelsessteder med thoraxrør. I saltvandsgruppen blev de samme procedurer udført under anvendelse af 0,9% NaCl -opløsning.

Postoperativ periode efter operationen blev patienten overført til intensivafdelingen, mens den var intuberet. I intensivafdelingen blev luftvejsstøtte indstillet til den trykstyrede synkroniserede intermitterende obligatoriske ventilationstilstand. Overvågning af elektrokardiogram, perifer iltmætning, invasivt arterielt tryk og det centrale venetryk fortsatte i intensivafdelingen. Patientenes opfølgning i intensivafdelingen, ekstubationstider, smertestillende brug og overførsel fra intensivafdelingen til afdelingen blev styret i henhold til rutinemæssig praksis. Smertevurdering i intensivafdelingen blev udført og registreret af intensivafdelingen sygeplejerske, der var ansvarlig for patientens pleje. Smertevurdering begyndte ved patientens optagelse på intensivafdelingen og blev udført ved hjælp af adfærdssmerterskalaen i 1., 2., 4. og 8. timer, mens den var intuberet. Efter ekstubation blev smerter vurderet under anvendelse af den numeriske vurderingsskala i 1., 4. og 12. timer. Under opfølgningen, hvis score for adfærdssmerter eller numerisk vurderingsskala var 4 eller højere, og der ikke blev opnået tilstrækkelig analgesi ikke til trods for den rutinemæssige administration af 1000 mg paracetamol hver otte time, blev intravenøs tramadol i en dosis på 0,5-1 mg/kg administreret.

Paracetamol -doser, der rutinemæssigt blev administreret hver otte time, blev ikke registreret for nogen af ​​grupperne. Tidspunktet for den første tramadoldosis og de samlede tramadoldoser, der blev administreret, blev imidlertid dokumenteret fra intensivafdelingsovervågningsdiagrammerne. Ekstubationstid blev defineret som varigheden mellem patientens adgang til intensivafdelingen og fjernelse af endotrachealrøret. Efter ekstubation blev patienternes triflo -træningspræstation, specifikt niveauet for kuglehøjde (niveau 1, 2, 3 eller 4), registreret på 1., 4. og 12. timer. Rutinemæssige postoperative parametre, herunder hjerterytme, hjertehytme, spo₂, blodtryk og arteriel blodgasniveauer, blev registreret. Intensivplejeenhedens opholdslængde og opholdslængde blev også dokumenteret. Patienttilfredshed blev vurderet i den første postoperative måned under anvendelse af den korte form-36 (SF-36), og de indsamlede data blev statistisk analyseret.

Statistisk analyse Dataene blev analyseret ved hjælp af SPSS 19.0 -softwaren (IBM, Californien). En uafhængig prøve-t-test blev anvendt til variabler med en normal fordeling, mens Mann-Whitney U-testen blev anvendt til variabler, der ikke viste en normal fordeling. Pearson Chi-square-testen blev anvendt til sammenligning af kategoriske data. Statistisk signifikans blev defineret som P <0,05.