O efeito do bloco paraesternal na dor pós -operatória em pacientes submetidos à cirurgia de enxerto de desvio da artéria coronária

Introdução em todo o mundo, mais de 800.000 cirurgias de enxerto de desvio de artéria coronária são realizadas anualmente. A cirurgia de enxerto de desvio da artéria coronariana é tradicionalmente conduzida via esternotomia mediana, um procedimento que pode causar danos aos ossos e tecidos moles. Os níveis de dor são particularmente altos durante os primeiros dias após a cirurgia cardíaca. Entre 30% e 75% dos pacientes relatam dor crônica moderada a grave após cirurgia cardíaca, e sabe -se que 4% a 10% desenvolvem síndrome da dor crônica associada à esternotomia.

O gerenciamento aprimorado da dor reduz as complicações relacionadas à cirurgia, reduz as estadias hospitalares e aumenta a satisfação do paciente. Tradicionalmente, os analgésicos baseados em opióides têm sido o principal método para o controle da dor pós-operatório nas cirurgias cardíacas por muitos anos. No entanto, o uso de opióides em altas doses está associado a inúmeros efeitos colaterais, incluindo sedação, depressão respiratória, extubação tardia, retenção urinária, coceira, náusea e vômito. Além disso, a terapia opióide intravenosa é comumente preferida para o tratamento da dor pós -operatória em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.

A analgesia epidural torácica é um método capaz de fornecer excelente analgesia "livre de opióides" após cirurgia cardíaca. A analgesia epidural torácica foi reconhecida como uma alternativa eficaz devido à sua capacidade de reduzir as complicações respiratórias, arritmias e taxas de mortalidade.

A anestesia regional, como um componente essencial das abordagens de analgesia multimodal, permite que os anestesiologistas cardíacos minimizem o consumo de opióides. Os blocos epidural e paravertebral torácicos são métodos eficazes para o manejo contínuo da dor; No entanto, seu uso generalizado em pacientes com cirurgia cardíaca é restrita devido ao aumento do risco de hematoma epidural, particularmente após a cirurgia cardíaca, onde coagulopatia, anticoagulação e uso de medicamentos antiplaquetários são predominantes.

O manejo analgésico perioperatório tornou-se um componente crucial das práticas de anestesia cardíaca rápida, com o potencial de facilitar a extubação traqueal precoce e as estadias hospitalares mais curtas. No entanto, os casos em que os métodos de controle da dor existentes são insuficientes ainda são observados. Nesses pacientes, o uso de opióides intravenosos durante os períodos intraoperatórios e pós -operatórios pode levar a efeitos indesejáveis, como náusea, vômito, depressão respiratória e sedação. Nesse contexto, os blocos intercostais parestais realizados com anestésicos locais demonstraram fornecer analgesia adequada e reduzir os requisitos de opióides.

Materiais e métodos Aprovação ética Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica da Universidade Aydın Adnan Menderes (Comitê de Ética Data de Aprovação: 16 de janeiro de 2020, Decisão nº: 97479326-050.04.04). O estudo foi realizado na sala de operações do Hospital Universitário Aydın Adnan Menderes entre 1 de fevereiro de 2020 e 1º de fevereiro de 2021. Um total de 80 pacientes agendados para cirurgia de enxerto de míadera de artéria coronária eletiva e classificados como ASA III-IV foram incluídos no estudo depois de serem adequadamente informados e fornecer consentimento verbal e por escrito. O estudo foi projetado como um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego.

Randomização

Os pacientes incluídos no estudo (n = 80) foram divididos em dois grupos de acordo com uma sequência de randomização preparada com antecedência por um estatístico independente e designado pelo pesquisador:

1. Grupo Paresternal Block (PSB) (n = 40)
2. Grupo salino (n = 40) pacientes em ambos os grupos que estavam tomando medicação regular para doenças cardiovasculares ou outras doenças sistêmicas continuaram seus regimes de tratamento habituais. O grupo salino recebeu um bloco com solução de NaCl a 0,9% e o paracetamol foi administrado a 10 mg/kg a cada oito horas, de acordo com o protocolo de analgesia rotineira do hospital. Nos casos de analgesia inadequada, foi adicionada uma infusão intravenosa de 0,5-1 mg/kg de tramadol.

No grupo bupivacaína, o bloqueio paresternal bilateral foi realizado usando bupivacaína a 0,25%, enquanto no grupo salino. A solução usada para o bloco paraesternal (anestésico local ou solução salina) era incolor e indistinguível. Todos os pacientes, cirurgiões, enfermeiros da unidade de terapia intensiva e avaliadores de resultados ficaram cegos para o gerenciamento de anestesia de alocação de tratamento, foram registrados a idade, a altura, o peso, o gênero, o gênero, as comorbidades e as pontuações da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Antes da indução na sala de operações, uma eletrocardiografia de cinco derivações foi usada para avaliar o ritmo cardíaco, as alterações de segmento ST e a freqüência cardíaca. A pressão arterial arterial foi medida através de um cateter arterial invasivo de 20g colocado na artéria radial. Os valores de saturação de oxigênio periféricos foram monitorados usando um oxímetro de pulso. Todos esses parâmetros foram monitorados usando uma máquina de anestesia DATEX-OHMEDA S/5.

Todos os pacientes receberam um protocolo de anestesia padrão. A indução de anestesia para todos os pacientes foi alcançada com 1-1,5 mg/kg propofol, 0,03-0,05 mg/kg midazolam, 3-4 μg/kg de fentanil, 1 mg/kg de lidocaína e 1 mg/kg de rocurônio. Após a intubação endotraqueal, a manutenção da anestesia foi fornecida com um fluxo de 3 L/min de uma mistura de 50/50 o₂/ar e 1,5-2% de sevoflurano. Usando a técnica de Seldinger sob orientação de ultrassom, um cateter triplo-lúmen e um introdutor 7F foram colocados na veia jugular interna direita e a pressão venosa central foi medida. A temperatura corporal foi monitorada com uma sonda de temperatura esofágica.

Antes da incisão do pericárdio, os pacientes receberam 300-400 U/kg de heparina e o ato foi verificado 3 minutos depois. A dose de heparina foi ajustada para manter um ato> 480. A analgesia intraoperatória recebeu uma infusão contínua de fentanil na dose de 0,1-0,2 μg/kg/min. As anastomoses coronárias foram concluídas sob hipotermia moderada (28 ° C-30 ° C). Depois que as anastomoses foram concluídas, a protamina foi administrada para antagonizar a heparina.

No final do procedimento cirúrgico, pouco antes do fechamento da esternotomia, se o paciente estivesse no grupo PSB de acordo com a randomização, o cirurgião administrou a solução de bupivacaína a 0,25% preparada em bilateralmente na linha interna-intercordânica do meio. Para o bloco paresternal, uma solução de 20 mL foi preparada misturando 10 ml de bupivacaína a 0,5% com 10 ml de NaCl a 0,9%. A partir dessa solução preparada, 2 ml de bupivacaína a 0,25% foram injetados na área paresternal em cada espaço intercostal, e o procedimento foi repetido sequencialmente por 5 níveis. O mesmo procedimento foi realizado na área paraesternal oposta. Nenhum anestésico local foi aplicado em torno dos locais de inserção do tubo torácico. No grupo salino, os mesmos procedimentos foram realizados usando solução de NaCl a 0,9%.

Período pós -operatório Após a cirurgia, o paciente foi transferido para a unidade de terapia intensiva enquanto intubado. Na unidade de terapia intensiva, o suporte respiratório foi definido no modo de ventilação obrigatória sincronizada controlada por pressão. O monitoramento do eletrocardiograma, a saturação periférica do oxigênio, a pressão arterial invasiva e a pressão venosa central continuou na unidade de terapia intensiva. O acompanhamento dos pacientes na unidade de terapia intensiva, tempos de extubação, uso analgésico e transferência da unidade de terapia intensiva para a ala foram gerenciados de acordo com as práticas de rotina. A avaliação da dor na unidade de terapia intensiva foi realizada e registrada pela enfermeira da unidade de terapia intensiva responsável pelos cuidados do paciente. A avaliação da dor começou na admissão do paciente na unidade de terapia intensiva e foi realizada usando a escala de dor comportamental nos 1º, 2, 4º e 8 horas, enquanto intubado. Após a extubação, a dor foi avaliada usando a escala de classificação numérica nas 1º, 4º e 12 horas. Durante o acompanhamento, se a escala de dor comportamental ou os escores da escala de classificação numérica fossem 4 ou mais e mais analgesia adequada, apesar da administração rotineira de 1000 mg de paracetamol a cada oito horas, foi administrado o tramadol intravenoso na dose de 0,5-1 mg/kg.

Doses de paracetamol rotineiramente administradas a cada oito horas não foram registradas para nenhum dos grupos. No entanto, o momento da primeira dose de tramadol e as doses totais de tramadol administrados foram documentados nos gráficos de monitoramento da unidade de terapia intensiva. O tempo de extubação foi definido como a duração entre a admissão do paciente na unidade de terapia intensiva e a remoção do tubo endotraqueal. Após a extubação, o desempenho do exercício triflo dos pacientes, especificamente o nível de elevação da bola (nível 1, 2, 3 ou 4), foi registrado nas 1º, 4º e 12º horas. Foram registrados parâmetros pós -operatórios de rotina, incluindo freqüência cardíaca, ritmo cardíaco, SPO₂, pressão arterial e níveis de gás sanguíneo arterial, foram registrados. A unidade de terapia intensiva e a duração da estadia e da ala também foram documentadas. A satisfação do paciente foi avaliada no primeiro mês pós-operatório usando o Formulário-36 curto (SF-36) e os dados coletados foram analisados ​​estatisticamente.

Análise Estatística Os dados foram analisados ​​usando o software SPSS 19.0 (IBM, Califórnia). Um teste t de amostras independentes foi usado para variáveis ​​com uma distribuição normal, enquanto o teste U de Mann-Whitney foi aplicado para variáveis ​​que não mostram uma distribuição normal. O teste do qui-quadrado de Pearson foi usado para a comparação de dados categóricos. A significância estatística foi definida como p <0,05.