L'effet du bloc parasternal sur la douleur postopératoire chez les patients subissant une chirurgie de greffe de pontage coronarien

Introduction dans le monde entier, plus de 800 000 chirurgies de greffe de pontage coronarien sont effectuées chaque année. La chirurgie de la greffe de pontage coronaire est traditionnellement menée par sternotomie médiane, une procédure qui peut endommager les tissus osseux et mous. Les niveaux de douleur sont particulièrement élevés au cours des premiers jours suivant la chirurgie cardiaque. Entre 30% et 75% des patients signalent une douleur chronique modérée à sévère après une chirurgie cardiaque, et il est connu que 4% à 10% développent un syndrome de douleur chronique associé à la sternotomie.

L'amélioration de la gestion de la douleur réduit les complications liées à la chirurgie, raccourcit les séjours à l'hôpital et améliore la satisfaction des patients. Traditionnellement, les analgésiques à base d'opioïdes sont la principale méthode de contrôle postopératoire de la douleur dans les chirurgies cardiaques depuis de nombreuses années. Cependant, l'utilisation d'opioïdes à forte dose est associée à de nombreux effets secondaires, notamment la sédation, la dépression respiratoire, l'extubation retardée, la rétention urinaire, les démangeaisons, les nausées et les vomissements. De plus, le traitement par opioïde intraveineux est généralement préféré pour la gestion de la douleur postopératoire chez les patients subissant une chirurgie cardiaque.

L'analgésie péridurale thoracique est une méthode capable de fournir une excellente analgésie «sans opioïdes» après une chirurgie cardiaque. L'analgésie péridurale thoracique a été reconnue comme une alternative efficace en raison de sa capacité à réduire les complications respiratoires, les arythmies et les taux de mortalité.

L'anesthésie régionale, en tant que composante essentielle des approches d'analgésie multimodale, permet aux anesthésiologistes cardiaques de minimiser la consommation d'opioïdes. Les blocs périduraux et paravertébraux thoraciques sont des méthodes efficaces pour la gestion continue de la douleur; Cependant, leur utilisation généralisée chez les patients en chirurgie cardiaque est limitée en raison du risque accru d'hématome péridural, en particulier après une chirurgie cardiaque, où la coagulopathie, l'anticoagulation et la consommation de médicaments antiplaquettaires sont répandues.

La gestion des analgésiques périopératoires est devenue une composante cruciale des pratiques d'anesthésie cardiaque accélérée, avec le potentiel de faciliter l'extubation trachéale précoce et les séjours à l'hôpital plus courts. Cependant, les cas où les méthodes de contrôle de la douleur existantes sont insuffisantes sont toujours observées. Chez ces patients, l'utilisation d'opioïdes intraveineuses pendant les périodes peropératoires et postopératoires peut entraîner des effets indésirables tels que les nausées, les vomissements, la dépression respiratoire et la sédation. Dans ce contexte, il a été démontré que les blocs intercostaux parasternaux effectués avec des anesthésiques locaux fournissent une analgésie adéquate et réduisent les besoins en opioïdes.

Matériaux et méthodes Approbation éthique Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche clinique de l'Université Aydın Adnan Menderes (Date d'approbation du comité d'éthique: 16 janvier 2020, décision no: 97479326-050.04.04). L'étude a été menée dans la salle d'opération de l'hôpital universitaire d'Aydın Adnan Menderes entre le 1er février 2020 et le 1er février 2021. Au total, 80 patients prévus pour une chirurgie de pontage coronarien électif et classé comme ASA III-IV ont été inclus dans l'étude après avoir été appropriés et donné un consentement verbal et écrit. L'étude a été conçue comme un essai prospectif, randomisé et en double aveugle.

Randomisation

Les patients inclus dans l'étude (n = 80) ont été divisés en deux groupes selon une séquence de randomisation préparée à l'avance par un statisticien indépendant et attribué par le chercheur:

1. Groupe de blocs de parasternal (PSB) (n = 40)
2. Les patients du groupe salin (n = 40) dans les deux groupes qui prenaient des médicaments réguliers pour les maladies cardiovasculaires ou d'autres maladies systémiques ont poursuivi leurs schémas de traitement habituels. Le groupe salin a reçu un bloc avec une solution de NaCl à 0,9%, et le paracétamol a été administré à 10 mg / kg toutes les huit heures selon le protocole d'analgésie de routine de l'hôpital. En cas d'analgésie inadéquate, une perfusion intraveineuse de 0,5 à 1 mg / kg de tramadol a été ajoutée.

Dans le groupe de bupivacaïne, un bloc parasternal bilatéral a été réalisé en utilisant 0,25% de bupivacaïne, tandis que dans le groupe salin. La solution utilisée pour le bloc parasternal (anesthésique local ou saline) était incolore et indiscernable. Tous les patients, les infirmières de l'unité de soins intensifs et les évaluateurs des résultats ont été aveuglés à la gestion de l'anesthésie d'allocation de traitement L'âge, la taille, le poids, le sexe, les comorbidités et les scores de la société américaine des anesthésiologistes ont été enregistrés. Avant l'induction dans la salle d'opération, une électrocardiographie à cinq dérivations a été utilisée pour évaluer le rythme cardiaque, les changements de segment ST et la fréquence cardiaque. La pression artérielle a été mesurée via un cathéter artériel invasif 20 g placé dans l'artère radiale. Les valeurs de saturation en oxygène périphérique ont été surveillées à l'aide d'un oxymètre d'impulsion. Tous ces paramètres ont été surveillés à l'aide d'une machine d'anesthésie Datex-Ohmeda S / 5.

Tous les patients ont reçu un protocole d'anesthésie standard. L'induction d'anesthésie pour tous les patients a été obtenue avec 1-1,5 mg / kg de propofol, 0,03-0,05 Mg / kg de midazolam, 3-4 μg / kg de fentanyl, 1 mg / kg de lidocaïne et 1 mg / kg de rocuronium. Après l'intubation endotrachéale, l'entretien de l'anesthésie a été fourni avec un débit de 3 L / min d'un mélange 50/50 O₂ / Air et 1,5 à 2% de sévoflurane. En utilisant la technique de seldinger sous guidage échographique, un cathéter à triple lumen et un introducteur 7F ont été placés dans la veine jugulaire interne droite, et la pression veineuse centrale a été mesurée. La température corporelle a été surveillée avec une sonde à température œsophagienne.

Avant l'incision du péricarde, les patients ont été administrés 300 à 400 U / kg d'héparine et ACT a été vérifié 3 minutes plus tard. La dose d'héparine a été ajustée pour maintenir un acte> 480. Une analgésie peropératoire a été fournie avec une perfusion continue de fentanyl à une dose de 0,1 à 0,2 μg / kg / min. Les anastomoses coronaires ont été achevées sous une hypothermie modérée (28 ° C-30 ° C). Une fois les anastomoses terminées, la protamine a été administrée pour contrarier l'héparine.

À la fin de la procédure chirurgicale, juste avant la fermeture de la sternotomie, si le patient était dans le groupe PSB selon la randomisation, le chirurgien a administré la solution de bupivacaïne à 0,25% préparée dans la 2e à la 6e espace intercostal, 2 cm latérale à la ligne internatale intercartique. Pour le bloc parasternal, une solution de 20 ml a été préparée en mélangeant 10 ml de bupivacaïne à 0,5% avec 10 ml de NaCl 0,9%. De cette solution préparée, 2 ml de bupivacaïne 0,25% ont été injectés dans la zone parasternale à chaque espace intercostal, et la procédure a été répétée séquentiellement pendant 5 niveaux. La même procédure a été effectuée sur la zone opposée parasternale. Aucune anesthésie locale n'a été appliquée autour des sites d'insertion de tube thoracique. Dans le groupe salin, les mêmes procédures ont été effectuées en utilisant une solution de NaCl à 0,9%.

Période postopératoire après la chirurgie, le patient a été transféré à l'unité de soins intensifs alors qu'il était intubé. Dans l'unité de soins intensifs, le support respiratoire a été réglé sur le mode de ventilation obligatoire intermittent synchronisé contrôlé par pression. Surveillance de l'électrocardiogramme, de la saturation en oxygène périphérique, de la pression artérielle invasive et de la pression veineuse centrale s'est poursuivie dans l'unité de soins intensifs. Le suivi des patients dans l'unité de soins intensifs, les temps d'extubation, l'utilisation des analgésiques et le transfert de l'unité de soins intensifs au quartier ont été gérés en fonction des pratiques de routine. L'évaluation de la douleur dans l'unité de soins intensifs a été effectuée et enregistrée par l'infirmière de l'unité de soins intensifs responsable des soins du patient. L'évaluation de la douleur a commencé lors de l'admission du patient à l'unité de soins intensifs et a été effectuée en utilisant l'échelle de douleur comportementale aux 1er, 2e, 4e et 8e heures alors qu'elle était intubée. Après extubation, la douleur a été évaluée en utilisant l'échelle de notation numérique aux 1er, 4e et 12e heures. Pendant le suivi, si l'échelle de douleur comportementale ou l'échelle de l'échelle numérique était de 4 ou plus et une analgésie adéquate n'a pas été obtenue malgré l'administration de routine de 1000 mg de paracétamol toutes les huit heures, le tramadol intraveineux à une dose de 0,5 à 1 mg / kg a été administré.

Les doses de paracétamol sont régulièrement administrées toutes les huit heures n'ont été enregistrées pour aucun des deux groupes. Cependant, le moment de la première dose de tramadol et les doses totales de tramadol administrées ont été documentées à partir des graphiques de surveillance de l'unité de soins intensifs. Le temps d'extubation a été défini comme la durée entre l'admission du patient à l'unité de soins intensifs et l'élimination du tube endotrachéal. Après extubation, les performances d'exercice triflo des patients, en particulier le niveau d'élévation de la balle (niveau 1, 2, 3 ou 4), ont été enregistrées aux 1er, 4e et 12e heures. Les paramètres postopératoires de routine, notamment la fréquence cardiaque, le rythme cardiaque, le spo₂, la pression artérielle et les niveaux de gaz du sang artériel, ont été enregistrés. La durée de séjour de l'unité de soins intensifs et le séjour du service ont également été documentées. La satisfaction des patients a été évaluée au cours du premier mois postopératoire en utilisant le formulaire court-36 (SF-36), et les données collectées ont été analysées statistiquement.

Analyse statistique Les données ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS 19.0 (IBM, Californie). Un test t d'échantillons indépendants a été utilisé pour les variables avec une distribution normale, tandis que le test de Mann-Whitney U a été appliqué pour les variables ne montrant pas de distribution normale. Le test du chi carré de Pearson a été utilisé pour la comparaison des données catégorielles. La signification statistique a été définie comme p <0,05.