Влияние парастернального блока на послеоперационную боль у пациентов, перенесших операцию по шунтированию коронарной артерии

Введение во всем мире, выполняются более 800 000 операций по шунтированию коронарной артерии, выполняются ежегодно. Коронарная артерия Шублетка трансплантата традиционно проводится посредством медианной стернотомии, процедуры, которая может вызвать повреждение как костей, так и мягких тканей. Уровень боли особенно высок в первые дни после операции на сердцу. Между 30% и 75% пациентов сообщают о хронической боли от умеренной до тяжелой степени после операции на сердечной ситуации, и известно, что у 4-10% развивается хронический синдром боли, связанный со стернотомией.

Улучшенное лечение боли снижает осложнения, связанные с хирургией, сокращает пребывание в больнице и повышает удовлетворенность пациента. Традиционно, на основе опиоидов анальгетики были основным методом послеоперационного контроля боли в сердечных операциях в течение многих лет. Тем не менее, высокие дозы употребления опиоидов связаны с многочисленными побочными эффектами, включая седацию, дыхательную депрессию, отсроченную экстубацию, удержание мочи, зуд, тошноту и рвоту. Кроме того, внутривенная опиоидная терапия обычно предпочтительнее послеоперационного лечения боли у пациентов, перенесших сердечную хирургию.

Грудная эпидуральная анальгезия-это метод, способный обеспечить превосходную «без опиоидную» анальгезию после операции на сердцу. Грудная эпидуральная анальгезия была признана эффективной альтернативой из -за ее способности уменьшать дыхательные осложнения, аритмии и показатели смертности.

Региональная анестезия, как важный компонент мультимодальной анальгезии, позволяет сердечным анестезиологам минимизировать потребление опиоидов. Грудные эпидуральные и паравертебральные блоки являются эффективными методами непрерывного лечения боли; Тем не менее, их широко распространенное применение у пациентов с хирургией сердца ограничено из -за повышенного риска эпидуральной гематомы, особенно после хирургии сердца, где распространены коагулопатия, антикоагуляция и антиагрегантное употребление лекарств.

Периоперационное анальгетическое управление стало важным компонентом методов быстрого отслеживания сердечной анестезии с потенциалом для облегчения ранней трахеальной экстубации и более короткого пребывания в больнице. Тем не менее, случаи, когда существующие методы контроля боли все еще недостаточно. У таких пациентов использование внутривенных опиоидов в течение интраоперационных и послеоперационных периодов может привести к нежелательным эффектам, таким как тошнота, рвота, дыхательная депрессия и седация. В этом контексте было показано, что парастернальные межреберные блоки, выполненные с местными анестетиками, обеспечивают адекватную анальгезию и снижают требования к опиоидам.

Материалы и методы этические одобрения Это исследование было одобрено Комитетом по этике клинических исследований Университета Айдана Аднана Мендереса (Комитет по этике Дата одобрения: 16 января 2020 г., решение №: 97479326-050.04.04). Исследование было проведено в операционной Университетской больницы Айдын Аднан Мендерес в период с 1 февраля 2020 года по 1 февраля 2021 года. В общей сложности 80 пациентов, запланированных на выборную операцию по шунтированию коронарной артерии и классифицированы как ASA III-IV, были включены в исследование после надлежащего информирования и предоставления устного и письменного согласия. Исследование было разработано как проспективное, рандомизированное и двойное слепое исследование.

Рандомизация

Пациенты, включенные в исследование (n = 80), были разделены на две группы в соответствии с последовательности рандомизации, полученной заранее независимым статистиком и назначенным исследователем:

1. Группа парастерана (PSB) (n = 40)
2. Солевые группы (n = 40) пациенты обеих групп, которые регулярно принимали лекарства от сердечно -сосудистых или других системных заболеваний, продолжали свои обычные схемы лечения. Группа физиологического раствора получила блок с 0,9% раствором NaCl, а парацетамол вводили со скоростью 10 мг/кг каждые восемь часов в соответствии с обычным протоколом анальгезии больницы. В случаях неадекватной анальгезии добавляли внутривенную инфузию 0,5-1 мг/кг трамадола.

В группе Bupivacaine двусторонний парастернальный блок проводили с использованием 0,25% Bupivacaine, в то время как в солевой группе. Решение, используемое для парастеранального блока (местный анестетик или физиологический раствор), было бесцветным и неотличимым. Все пациенты, хирурги, медсестры подразделения интенсивной терапии и оценщики результатов были слепы к лечению лечения анестезии. Возраст пациентов, рост, вес, пол, сопутствующие заболевания и оценки американского общества анестезиологов. Перед индукцией в операционной была использована электрокардиография из пяти выводов для оценки сердечного ритма, изменений сегмента ST и частоты сердечных сокращений. Артериальное кровяное давление измеряли с помощью инвазивного артериального катетера 20G, помещенного в радиальную артерию. Значения насыщения периферическим кислородом контролировались с использованием пульсового оксиметра. Все эти параметры контролировались с использованием машины для анестезии Datex-Ohmeda S/5.

Все пациенты получали стандартный протокол анестезии. Индукция анестезии для всех пациентов была достигнута с помощью 1-1,5 мг/кг пропофола, 0,03-0,05 мг/кг мидазолам, 3-4 мкг/кг фентанил, 1 мг/кг лидокаина и 1 мг/кг рокурония. После эндотрахеальной интубации поддержание анестезии было обеспечено 3 л/мин смеси 50/50 O₂/воздуха и 1,5-2% севофлурана. Используя методику Селдингера под ультразвуковым наведением, катетер с тройным легким и 7F-введение были помещены в правую внутреннюю яремную вену, и измерялось центральное венозное давление. Температуру тела контролировали с помощью датчика температуры пищевода.

Перед разрезом перикарда пациентам вводили 300-400 ед/кг гепарина, и ACT проверяли через 3 минуты. Доза гепарина была скорректирована, чтобы поддерживать акт> 480. Интраоперационная анальгезия была обеспечена непрерывной инфузией фентанила в дозе 0,1-0,2 мкг/кг/мин. Коронарные анастомозы были завершены при умеренной гипотермии (28 ° C-30 ° C). После того, как анастомозы были завершены, протамина вводили для противодействия гепарину.

В конце хирургической процедуры, непосредственно перед закрытием стернотомии, если пациент находился в группе PSB в соответствии с рандомизацией, хирург вводил подготовленные 0,25% раствор бупивакаина в двухстороннем виде в 2-й-6-й межребер-пространства, 2 см боковой на среднюю серию, в нижней части, в пределах межсетела. Для парастернального блока раствор 20 мл готовили путем смешивания 10 мл 0,5% бупивакаина с 10 мл 0,9% NaCl. Из этого приготовленного раствора 2 мл 0,25% бупивакаина вводили в парастернальную область в каждом межреберном пространстве, и процедуру повторяли последовательно для 5 уровней. Та же процедура была выполнена в противоположной парастерной области. Местный анестетик не применялся вокруг мест вставки грудной трубки. В солевой группе те же процедуры проводились с использованием 0,9% раствора NaCl.

Послеоперационный период после операции пациента переводили в отделение интенсивной терапии во время интубиции. В отделении интенсивной терапии респираторная поддержка была установлена ​​на контролируемый давлением синхронизированный прерывистый режим вентиляции. Мониторинг электрокардиограммы, периферического насыщения кислородом, инвазивного артериального давления и центрального венозного давления продолжалось в отделении интенсивной терапии. Последующее наблюдение пациентов в отделении интенсивной терапии, временем экстубации, анальгетическом использовании и переносе из отделения интенсивной терапии в отделение проводилось в соответствии с обычной практикой. Оценка боли в отделении интенсивной терапии была выполнена и зарегистрирована медсестрой отделения интенсивной терапии, ответственной за уход за пациентом. Оценка боли началась после поступления пациента в отделение интенсивной терапии и проводилась с использованием шкалы поведенческой боли в 1, 2, 4 -м и 8 -м часе во время интубиции. После экстубации боль оценивали с использованием числовой шкалы оценки в 1, 4 -м и 12 -м часе. Во время последующего наблюдения, если шкала поведенческой боли или оценки численной оценки была 4 или выше, а достаточная анальгезия не была достигнута, несмотря на обычное введение 1000 мг парацетамола каждые восемь часов, вводили внутривенное введение трамадол в дозе 0,5-1 мг/кг.

Парацетамольные дозы, регулярно вводимые каждые восемь часов, не были зарегистрированы ни для одной группы. Тем не менее, время первой дозы трамадол и общих доз трамадола были задокументированы из графиков мониторинга интенсивной терапии. Время экстубации было определено как продолжительность между приемом пациента в отделение интенсивной терапии и удаление эндотрахеальной трубки. После экстубации эффективность упражнений пациентов, в частности, уровень высоты мяча (уровень 1, 2, 3 или 4), была зарегистрирована в 1 -м, 4 -м и 12 -м часе. Были зарегистрированы обычные послеоперационные параметры, включая частоту сердечных сокращений, сердечный ритм, SPO₂, артериальное давление и артериальное газ в крови. Продолжительность проживания интенсивной терапии и продолжительность пребывания прихода также была задокументирована. Удовлетворенность пациентов оценивалась в первом послеоперационном месяце с использованием короткой формы-36 (SF-36), и собранные данные были статистически проанализированы.

Статистический анализ Данные были проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS 19.0 (IBM, Калифорния). Независимые образцы T-теста использовали для переменных с нормальным распределением, в то время как U-тест Манна-Уитни был применен для переменных, не показывающих нормальное распределение. Тест хи-квадрат Пирсона был использован для сравнения категориальных данных. Статистическая значимость была определена как р <0,05.