Wpływ bloku parasternalnego na ból pooperacyjny u pacjentów poddawanych operacji przeszczepu tętnicy wieńcowej

WPROWADZENIE na całym świecie ponad 800 000 operatorów przeszczepu tętnicy wieńcowej odbywa się rocznie. Operacja przeszczepu tętnicy wieńcowej jest tradycyjnie prowadzona przez medianę mostnicę, procedura, która może powodować uszkodzenie zarówno tkanek kości, jak i tkanek miękkich. Poziom bólu jest szczególnie wysoki w pierwszych dniach po operacji serca. Między 30% a 75% pacjentów zgłasza umiarkowany do ciężkiego ból przewlekłego po operacji serca i wiadomo, że od 4% do 10% rozwija się zespół przewlekłego bólu związany z mostką.

Poprawione leczenie bólu zmniejsza powikłania związane z operacją, skraca pobyty szpitalne i zwiększa zadowolenie pacjenta. Tradycyjnie opioidowe środki przeciwbólowe są główną metodą pooperacyjnej kontroli bólu w operacjach serca od wielu lat. Jednak stosowanie opioidów o wysokiej dawce wiąże się z licznymi skutkami ubocznymi, w tym sedacja, depresja oddechowa, opóźniona ekstubacja, zatrzymanie moczu, swędzenie, nudności i wymioty. Ponadto dożylna terapia opioidowa jest powszechnie preferowana do leczenia bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych operacji serca.

Przewodninika zewnątrzoponowego klatki piersiowej jest metodą zapewniającą doskonałą „bez opioidów” analgezji po operacji serca. Przewodninika zewnątrzoponowego klatki piersiowej została uznana za skuteczną alternatywę ze względu na jego zdolność do zmniejszania powikłań oddechowych, arytmii i śmiertelności.

Znieczulenie regionalne, jako niezbędny element multimodalnych podejść do analgezji, pozwala anestezjologom serca zminimalizować zużycie opioidów. Bloki zewnątrzoponowe i paravertebralne klatki piersiowej są skutecznymi metodami ciągłego leczenia bólu; Jednak ich powszechne stosowanie u pacjentów z chirurgiczną chirurgiczną jest ograniczone ze względu na zwiększone ryzyko krwiaka zewnątrzoponowego, szczególnie po operacji serca, gdzie występuje koagulopatia, przeciwzakrzep i stosowanie leków przeciwpłytkowych.

Awioperacyjne zarządzanie przeciwbólowe stało się kluczowym elementem szybkich praktyk znieczulenia serca, z możliwością ułatwienia wczesnej ekstubacji tchawicy i krótszych pobytu szpitalnego. Jednak nadal obserwowane są przypadki, w których istniejące metody kontroli bólu są niewystarczające. U takich pacjentów stosowanie dożylnych opioidów podczas okresów śródoperacyjnych i pooperacyjnych może prowadzić do niepożądanych działań, takich jak nudności, wymioty, depresja oddechowa i sedacja. W tym kontekście wykazano, że parasternalowe bloki międzyżebrowe wykonywane z lokalnym środkiem znieczulającym zapewniają odpowiednią analgezję i zmniejszają wymagania opioidowe.

Materiały i metody Zatwierdzenie etyczne Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Badań Klinicznych Aydın Adnan Menderes University (Data zatwierdzenia komitetu etycznego: 16 stycznia 2020 r., Decyzja nr: 97479326-050.04.04). Badanie przeprowadzono na sali operacyjnej Szpitala Uniwersyteckiego Aydın Adnan Menderes między 1 lutego 2020 r. A 1 lutego 2021 r. W badaniu włączono 80 pacjentów zaplanowanych na planową operacje przeszczepu tętnicy wieńcowej i sklasyfikowane jako ASA III-IV po odpowiednim poinformowaniu i dostarczaniu ustnej i pisemnej zgody. Badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane i podwójnie ślepe badanie.

Randomizacja

Pacjenci objęci badaniem (n = 80) podzielono na dwie grupy zgodnie z sekwencją randomizacji przygotowaną z wyprzedzeniem przez niezależnego statystyki i przypisany przez badacza:

1. Grupa bloków parasternal (PSB) (n = 40)
2. Pacjenci z grupy soli (n = 40) w obu grupach, którzy regularnie przyjmowali leki na choroby sercowo -naczyniowe lub inne ogólnoustrojowe, kontynuowali swoje zwykłe schematy leczenia. Grupa soli fizjologicznej otrzymała blok z 0,9% roztworu NaCl, a paracetamol podawano przy 10 mg/kg co osiem godzin zgodnie z rutynowym protokołem szpitala. W przypadkach nieodpowiedniej analgezji dodano wlew dożylnie 0,5-1 mg/kg tramadolu.

W grupie bupiwakainy przeprowadzono dwustronny blok parasternalny przy użyciu 0,25% bupiwakainy, podczas gdy w grupie soli fizjologicznej. Rozwiązanie zastosowane do bloku parasternalowego (miejscowe znieczulenie lub sól fizjologiczne) było bezbarwne i nie do odróżnienia. Wszyscy pacjenci, chirurdzy, pielęgniarki na oddziałach intensywnej terapii i asesorzy wyników zarejestrowano w zarządzaniu znieczuleniem alokacji leczenia wiek pacjentów, wysokość, waga, płeć, współistniejące i amerykańskie wyniki anestezjologów. Przed indukcją na sali operacyjnej zastosowano pięciorakową elektrokardiografię do oceny rytmu serca, zmian w segmencie ST i tętna. Ciśnienie krwi tętnicze mierzono za pomocą cewnika tętnic 20G umieszczonego w tętnicy promieniowej. Wartości nasycenia tlenem obwodowym monitorowano przy użyciu pulsoksymetru. Wszystkie te parametry monitorowano za pomocą urządzenia do znieczulenia DATEX-OHMEDA S/5.

Wszyscy pacjenci otrzymali standardowy protokół znieczulenia. Indukcję znieczulenia dla wszystkich pacjentów osiągnięto za pomocą propofolu 1-1,5 mg/kg, 0,03-0,05 Mg/kg midazolam, 3-4 μg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidokainy i 1 mg/kg Rocuronium. Po intubacji dotchawiczej utrzymanie anestezjologicznego zapewniono 3 l/min mieszaniny 50/50 O₂/powietrza i 1,5-2% sewifluran. Stosując technikę Seldingera pod przewodnictwem ultradźwiękowym, potrójne cewnik i wprowadzenie 7F umieszczono w odpowiedniej wewnętrznej żyła szyjnej i zmierzono centralne ciśnienie żylne. Temperaturę ciała monitorowano sondę o temperaturze przełyku.

Przed nacięciem osierkowym pacjentom podawano heparynę 300-400 U/kg, a ACT sprawdzono 3 minuty później. Dawka heparyny została dostosowana do utrzymania aktu> 480. Śródoperacyjna analgezja została dostarczona z ciągłym wlewem fentanylu w dawce 0,1-0,2 μg/kg/min. Anastomozy wieńcowe zakończono w umiarkowanej hipotermii (28 ° C-30 ° C). Po zakończeniu zespolenia protamina podano antagonizowanej heparynie.

Pod koniec zabiegu chirurgicznego, tuż przed zamknięciem mostki, jeśli pacjent był w grupie PSB zgodnie z randomizacją, chirurg podał przygotowany roztwór 0,25% bupiwakainy obustronnie w mięśniu międzygodzinnym i szóstym. Dla bloku parasternalowego przygotowano roztwór 20 ml przez zmieszanie 10 ml 0,5% bupiwakainy z 10 ml 0,9% NaCl. Z tego przygotowanego roztworu 2 ml 0,25% bupiwakainy wstrzyknięto do obszaru parasternalowego w każdej przestrzeni międzyżebrowej, a procedurę powtórzono sekwencyjnie dla 5 poziomów. Tę samą procedurę przeprowadzono na przeciwnym obszarze parasternal. Nie zastosowano miejscowego znieczulenia wokół miejsc wstawienia rurki piersiowej. W grupie soli fizjologicznej te same procedury przeprowadzono przy użyciu 0,9% roztworu NaCl.

Pooperacyjny okres po operacji pacjent został przeniesiony na oddział intensywnej terapii podczas intubowania. Na oddziale intensywnej terapii wsparcie oddechowe zostało ustawione na kontrolowany przez ciśnienie zsynchronizowany przerywany obowiązkowy tryb wentylacji. Monitorowanie elektrokardiogramu, nasycenie obwodowego tlenu, inwazyjne ciśnienie tętnicze i centralne ciśnienie żylne trwały na oddziale intensywnej terapii. Obserwacja pacjentów na oddziale intensywnej terapii, czasach ekstubacji, użyciu przeciwbólowego i transferu z oddziału intensywnej terapii na oddział były zarządzane zgodnie z rutynowymi praktykami. Ocena bólu na oddziale intensywnej terapii została przeprowadzona i zarejestrowana przez pielęgniarkę oddziału intensywnej terapii odpowiedzialnej za opiekę pacjenta. Ocena bólu rozpoczęła się po przyjęciu pacjenta na oddział intensywnej terapii i została przeprowadzona przy użyciu skali bólu behawioralnego w 1., 2., 4 i 8. godzinach podczas intubowania. Po ekstubacji ból oceniono przy użyciu liczbowej skali oceny w 1., 4. i 12 godzinach. Podczas obserwacji, jeżeli wyniki skali bólu behawioralnego lub liczbowej skali oceny były 4 lub wyższe, a odpowiednia analgezja nie została osiągnięta pomimo rutynowego podawania 1000 mg paracetamolu co osiem godzin, podawano dożylne tramadol w dawce 0,5-1 mg/kg.

Dawki paracetamolu rutynowo podawane co osiem godzin nie były rejestrowane dla żadnej grupy. Jednak czas pierwszej dawki tramadolu i podawanych dawek tramadolu zostały udokumentowane z wykresów monitorowania jednostek intensywnej terapii. Czas ekstubacji zdefiniowano jako czas trwania przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii a usuwaniem rurki dotchawiczej. Po ekstubacji wydajność ćwiczeń triflo pacjentów, w szczególności poziom podwyższenia kulki (poziom 1, 2, 3 lub 4), odnotowano w pierwszej, 4 i 12 godzinach. Zarejestrowano rutynowe parametry pooperacyjne, w tym częstość akcji serca, rytm serca, SPO₂, ciśnienie krwi i poziomy gazu tętniczego we krwi. Udokumentowano również długość pobytu i długości pobytu i długości pobytu. Zadowolenie pacjenta oceniono w pierwszym miesiącu pooperacyjnym przy użyciu krótkiej formularzy 36 (SF-36), a zebrane dane zostały statystycznie analizowane.

Analiza statystyczna Dane analizowano przy użyciu oprogramowania SPSS 19.0 (IBM, Kalifornia). Niezależny test t próbek zastosowano do zmiennych o rozkładowi normalnym, podczas gdy test U Manna-Whitneya zastosowano do zmiennych nie wykazujących rozkładu normalnego. Do porównania danych kategorycznych zastosowano test Pearson Chi-kwadrat. Istotność statystyczną zdefiniowano jako p <0,05.