小下肢切断術における麻酔法（ATLLAS）：転帰の後ろ向きレビュー (ATLLAS)

下肢大切断は、罹患率と死亡率の重要な原因として認識されています。 英国では、30日間の院内死亡率は8.7%に達します[1]。 足関節またはそれ以下の切断と定義される下肢小切断は、しばしば小手術と見なされますが、1ヶ月後の死亡率は3.5%で、膝下切断と同様であり、1年後では20%に達します[2]。 あらゆる切断は健康状態の悪化を示す指標であり、患者の医療経歴における重要な出来事と考えるべきです。 イングランドだけで、2017年から2020年の間に21,738件の下肢小切断が実施され、年間の手術件数は増加傾向にあります[3]。 最近の研究では、イングランドにおける下肢大切断率に顕著な地域差があることが示されており、著者らはこれを医療提供の不平等に帰因させています[4]。 切断者のための地域支援サービスの提供を改善することも、現在の政府のNHS長期労働力計画の一部です(https://lordslibrary.parliament.uk/access-to-prosthetics-for-amputees-in-england/)。

下肢大切断後の転帰に対する麻酔技術の影響を評価することを目的とした複数の研究がある一方で、下肢小切断手術後の罹患率と死亡率に影響を与える要因に関する公表データはほとんどありません[5-7]。 米国からのエビデンスは、末梢動脈疾患患者における下肢小切断において、局所麻酔と比較して全身麻酔の有害な効果を示しています。 全身麻酔では、局所麻酔よりも術後の創傷離開、肺炎、長期挿管、および敗血症性ショックの発生率が高いことが示されました[8]。

私たちは、当院(北スタッフォードシャー大学病院NHSトラスト)で血管疾患のために下肢小切断を受けた382人の患者を対象に、単一施設での後ろ向きレビューを実施しました。 末梢神経ブロック(PNB)法でこれらの手術を受けた患者は、全身麻酔を受けた患者よりも高齢で、心臓病と腎臓病の罹患率が高いことがわかりました。 それにもかかわらず、これらの患者は、より健康な患者よりも合併症が少なく、入院期間が短縮されました。 ここで見られた差は、傾向スコアマッチング後にさらに顕著になりました。 全身麻酔ではなく末梢神経ブロックを使用した場合、呼吸器合併症率が5.3%、全合併症率が12%臨床的に有意に減少し、入院期間が6日間短縮されることを実証しました。 また、神経軸麻酔(NA)ではなく末梢神経ブロックを施行した場合、入院期間が4日間短縮されることも実証しました。 この小規模で単一施設の研究は、より大規模な全国データセットでこのプロセスを繰り返すことに価値があることを示唆しています。

参考文献:

1. Waton S, Johal A, Birmpili P et al. National Vascular Registry: 2022 Annual Report. London: The Royal College of Surgeons of England, November 2022.
2. Yammine K, Hayek F, Assi C. A meta-analysis of mortality after minor amputation among patients with diabetes and/or peripheral vascular disease published as Epub. Journal of Vascular Surgery 2020; 72: 2197-207. Epub Aug 21 2020. doi: 10.1016/j.jvs.2020.07.086PMID: 32835790. 3. https://fingertips.phe.org.uk/static-reports/diabetes-footcare/national-diabetic-footcare-report.html

4. Ahmad N, Thomas GN, Gill P et al. Lower limb amputation in England: prevalence, regional variation and relationship with revascularisation, deprivationand risk factors. A retrospective review of hospital data. Journal of the Royal Society of Medicine 2014, Vol 107(12) 483-489.

5. Chery J, Semaan E, Darji S, et al. Impact of Regional versus General Anesthesia on the Clinical Outcomes of Patients Undergoing Major Lower Extremity Amputation. Annals of Vascular Surgery; 28(5): 1149-1156 6. Khan SA, Qianyi RL, Liu C, et al. Effect of anaesthetic technique on mortality following major lower extremity amputation: a propensity score-matched observational study. Anaesthesia; 68: 612-620 7. Pisansky AJB, Brovman EY, Kuo C, et al. Perioperative Outcomes after Regional Versus General Anesthesia for Above the Knee Amputations. Annals of Vascular Surgery 2018; 48: 53-66 8. Walsh M, Lim S, Gill L, et al. Deleterious Effects of General Anesthesia on Minor Foot Amputations. Asbtract from the 2018 Midwestern Vascular Surgical Society Annual Meeting, Journal of Vascular Surgery 2018; 68: E54-55