Technika znieczulenia w chirurgii mniejszych amputacji kończyn dolnych (ATLLAS): Retrospektywna analiza wyników (ATLLAS)

Amputacja kończyny dolnej na wyższym poziomie jest uznawana za istotną przyczynę zachorowalności i śmiertelności. W Wielkiej Brytanii, śmiertelność szpitalna w ciągu 30 dni wynosi do 8,7% [1]. Amputacje kończyny dolnej na niższym poziomie, zdefiniowane jako amputacja na poziomie kostki lub poniżej, są często uważane za mniejsze zabiegi, ale śmiertelność w ciągu miesiąca wynosi 3,5%, podobnie jak w przypadku amputacji poniżej kolana, a w ciągu roku 20% [2]. Każda amputacja jest wskaźnikiem złego stanu zdrowia i powinna być uznana za kluczowe wydarzenie w procesie opieki zdrowotnej pacjenta. Tylko w Anglii, w latach 2017-2020 wykonano 21 738 amputacji kończyny dolnej na niższym poziomie, przy corocznej liczbie zabiegów wykazującej tendencję wzrostową [3]. Najnowsze badania wykazały uderzające różnice regionalne w częstości wykonywania amputacji kończyny dolnej na wyższym poziomie w Anglii, które autorzy przypisali nierównościom w dostępie do opieki zdrowotnej [4]. Poprawa regionalnego dostępu do usług wsparcia dla osób po amputacjach jest również częścią obecnego rządowego planu długoterminowego rozwoju kadr NHS (https://lordslibrary.parliament.uk/access-to-prosthetics-for-amputees-in-england/).

Podczas gdy wiele badań miało na celu ocenę wpływu techniki znieczulenia na wyniki po amputacji kończyny dolnej na wyższym poziomie, istnieje niewiele opublikowanych danych na temat czynników wpływających na zachorowalność i śmiertelność po operacji amputacji kończyny dolnej na niższym poziomie [5-7]. Dowody z USA wykazały szkodliwy wpływ znieczulenia ogólnego (GA) w porównaniu ze znieczuleniem regionalnym w przypadku amputacji kończyny dolnej na niższym poziomie u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych. Wyższe wskaźniki zaburzeń gojenia rany pooperacyjnej, zapalenia płuc, przedłużonej intubacji i wstrząsu septycznego wykazano przy znieczuleniu ogólnym, a nie regionalnym [8].

Przeprowadziliśmy jednoośrodkowy przegląd retrospektywny 382 pacjentów poddanych amputacji kończyny dolnej na niższym poziomie z powodu choroby naczyniowej w naszym Trust (UHNM). Stwierdziliśmy, że nasi pacjenci poddawani tym zabiegom w technikach bloku nerwów obwodowych (PNB) byli starsi i mieli wyższe wskaźniki chorób serca i nerek niż ci otrzymujący znieczulenie ogólne. Mimo to, ci pacjenci mieli mniej powikłań i krótszy czas pobytu w szpitalu niż pacjenci w lepszej kondycji. Różnica zaobserwowana tutaj stała się jeszcze bardziej wyraźna po dopasowaniu skłonności. Wykazaliśmy klinicznie istotne zmniejszenie częstości powikłań oddechowych o 5,3% i ogólnej częstości powikłań o 12% oraz skrócenie czasu pobytu o 6 dni po zastosowaniu bloków nerwów obwodowych zamiast znieczulenia ogólnego. Wykazaliśmy również skrócenie czasu pobytu o 4 dni przy podawaniu bloków nerwów obwodowych zamiast znieczulenia osiowego (NA). To małe i monocentryczne badanie sugeruje, że warto powtórzyć ten proces w większym, krajowym zbiorze danych.

Piśmiennictwo:

1. Waton S, Johal A, Birmpili P i in. National Vascular Registry: 2022 Annual Report. London: The Royal College of Surgeons of England, listopad 2022.
2. Yammine K, Hayek F, Assi C. Metaanaliza śmiertelności po mniejszej amputacji wśród pacjentów z cukrzycą i/lub chorobą naczyń obwodowych opublikowana jako Epub. Journal of Vascular Surgery 2020; 72: 2197-207. Epub 21 sierpnia 2020. doi: 10.1016/j.jvs.2020.07.086 PMID: 32835790. 3. https://fingertips.phe.org.uk/static-reports/diabetes-footcare/national-diabetic-footcare-report.html

4. Ahmad N, Thomas GN, Gill P i in. Amputacja kończyny dolnej w Anglii: rozpowszechnienie, zróżnicowanie regionalne i związek z rewaskularyzacją, deprywacją i czynnikami ryzyka. Retrospektywny przegląd danych szpitalnych. Journal of the Royal Society of Medicine 2014, Vol 107(12) 483-489.

5. Chery J, Semaan E, Darji S, i in. Wpływ znieczulenia regionalnego versus ogólnego na wyniki kliniczne pacjentów poddawanych głównej amputacji kończyny dolnej. Annals of Vascular Surgery; 28(5): 1149-1156 6. Khan SA, Qianyi RL, Liu C, i in. Wpływ techniki znieczulenia na śmiertelność po głównej amputacji kończyny dolnej: obserwacyjne badanie z dopasowaniem skłonności. Anaesthesia; 68: 612-620 7. Pisansky AJB, Brovman EY, Kuo C, i in. Wyniki okołooperacyjne po znieczuleniu regionalnym versus ogólnym w amputacjach powyżej kolana. Annals of Vascular Surgery 2018; 48: 53-66 8. Walsh M, Lim S, Gill L, i in. Szkodliwe efekty znieczulenia ogólnego w mniejszych amputacjach stopy. Streszczenie z dorocznego spotkania Midwestern Vascular Surgical Society 2018, Journal of Vascular Surgery 2018; 68: E54-55