「RheumSafer研究：リウマチ性疾患患者における薬物療法の適切性向上」

目的と目的 本研究の主な目的は、ポリファーマシー（定期的に5種類以上の薬剤を服用）のある60歳以上のリウマチ性疾患患者において、医療提供者向けMedSaferレポートと患者向け教育パンフレットを組み合わせた介入が、不適切薬剤（PIM）の減薬に及ぼす効果を評価することです。

仮説 MedSaferレポートと消費者向けパンフレットの併用は、通常のケアと比較して、安全にPIMの減薬を増加させ、薬剤の適切性を改善する可能性があります。

研究デザインと設定 カナダ・モントリオールのマギル大学医療センター（MUHC）モントリオール総合病院の外来リウマチ科クリニック内で実施される、前向き前後比較の質改善準実験研究。すべての参加者は「対照」期間と「介入」期間を通じて追跡され、全参加者が介入を受け、自身を対照として機能します。

介入の説明

1. 医師向け個別減薬機会レポートは、MedSafer内で各患者の病状と薬剤を照合して作成されます（https://www.medsafer.org/public）。減薬機会は、薬剤を継続した場合の有害事象リスクに基づき、「高リスク」、「中リスク」（利益と比較して害を評価する必要あり）、「低リスク」（継続してもほとんど価値がない）に分類されます。減薬レポートを補完するため、特に鎮静催眠薬を含む具体的な漸減指示が提供されます。減薬の決定は主治医の裁量に委ねられ、医師は減薬提案に従う義務はありません。

2. 患者向け教育資料は、一般向けに日常使用可能です（https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts）。

   • 全参加者はフランス語または英語の減薬ファクトシートを受け取ります。
   • 特定のPIMを服用している参加者は、消費者向けの二言語（フランス語または英語）「EMPOWER」教育パンフレットも受け取ります。

研究手順

事前スクリーニングと募集 本研究は、通常の臨床診療中に約100名の参加者を募集します。研究チームメンバーは、電子カルテを使用してクリニックリストを事前確認し、過去の臨床記録に含まれる薬剤リストを確認することで、参加者の適格性を事前にスクリーニングします。

通常の臨床診療中に、研究チームメンバーが連続した適格な個人（主治医による紹介後に研究への関心を示した者）にアプローチし、研究参加を招待します。包含および除外基準については「適格性」セクションを参照してください。参加者は、研究が薬剤使用と経時的な変化を評価することを認識しますが、介入の具体的な詳細や研究対象となる薬剤については知らされません。

インフォームド・コンセント 参加者からインフォームド・コンセントを取得します。同意時、潜在的な参加者は、介入期間中を含め、いつでも研究参加を撤回できることを知らされます。

研究訪問：

全参加者は「対照」期間と「介入」期間（各約10ヶ月）に参加し、2回の対面研究訪問（通常のケア訪問と同時に実施）と2回の仮想訪問（通常のケア訪問外で研究チームメンバーと実施）を行います。対面訪問のタイミングは、通常のケアに従って実用的に設定されます。

「対照」期間（訪問1から訪問2） 訪問1（対照指標訪問；対面）は、募集と登録の訪問です。インフォームド・コンセント後、参加者は自己申告の人口統計学的情報を収集するためのベースライン質問票を完了します。リウマチ性疾患の診断と診断年は医療記録から収集されます。研究チームメンバーは、年齢、性別、関連する病歴と併存疾患、薬剤と用量、腎機能、グリコヘモグロビンをMedSaferアプリケーションに入力し、減薬機会レポートを生成します。ただし、主治医はレポートを受け取りません。薬剤リストは、クリニック訪問のベストプラクティスとして通常通り臨床記録からアクセスされ、クリニック訪問時の減薬は「通常のケア」に委ねられます。

EuroQol 5次元質問票の5レベル版（EQ-5D-5L(31)）を使用して、ベースラインの生活の質を評価します。

訪問2（対面または仮想）は、訪問1から約4ヶ月（±1ヶ月）後に実施されます。研究チームメンバーは、薬剤の変更（中止、開始、用量変更）について医療記録を確認し、救急外来受診または入院（診断、訪問の結果）を記録します。参加者はEQ-5D-5L質問票（紙または電子）を完了します。訪問2の研究期間中に通常の臨床訪問が既に予定されている場合、訪問2もその訪問時に対面で実施できます。

参加者は、「対照期間」中に主治医と臨床状態（通常のケア）に応じて追加の臨床訪問を行う場合があり、その間は研究手順は実施されません。

介入期間（訪問3と4） 介入期間に切り替える約2週間前、主治医に介入の形式と手順が紹介されます。

訪問3（介入指標訪問；対面）は、介入期間中に参加者がリウマチ科クリニックに通常のケアのために初めて戻る訪問です。この訪問前に、研究チームメンバーがMedSaferアプリケーション内の現在の薬剤を更新し、減薬機会レポートを生成します。主治医は、患者訪問時に個別化された減薬機会レポートを受け取ります。医師は、臨床判断を必要とする減薬機会に従う義務はありません。

参加者はEQ-5D-5Lを完了し、介入バンドルを受け取ります。

訪問4（仮想/電話）は、訪問3から約4ヶ月（±1）後に実施されます。訪問2と同様に、研究チームメンバーが医療記録を確認し、参加者に連絡して薬剤の変更（中止、開始、用量変更）を確認し、救急外来受診と入院、および詳細（診断、訪問の結果）を記録します。参加者はEQ-5D-5L質問票を完了します。訪問4の研究期間中に通常の臨床訪問が偶然ある場合、この訪問も対面で実施できます。

介入の中止または変更基準 中間解析は実施しません。MedSaferルールセットは研究全体を通じて変更されません。個々の参加者では、臨床上の理由で医師の裁量により、どの薬剤も再開または用量増量できます。研究期間中に発生する再開または増量は、重篤な薬剤中止有害事象（ADWE）とともに、研究アウトカムとして捕捉されます。主治医からのフィードバックは、研究完了後（別の研究）に評価され、将来の介入の改良に活用されます。

介入の採用促進戦略 介入期間の開始時に、研究チームは研究参加者のケアを行うリウマチ専門医に紹介状を送付します。この文書には、研究介入が既存のワークフローにどのように統合されるかの概要、および主治リウマチ専門医への期待（薬剤レビュー時にMedSaferレポートを確認し、関連する減薬を実施すること）が含まれます。医師（研修医を含む）にサンプルMedSaferレポートを提供し、介入開始前にレポート形式に慣れ親しんでもらいます。

アウトカム

1. 主要アウトカム：対照期間と介入期間中に1つ以上のPIMが減薬（中止、用量減少、より安全な薬剤クラスへの切り替え）された割合
2. 副次アウトカム 2.1 対照期間と介入期間中の薬剤総数の中央値の変化 2.2 対照期間と介入期間中にEQ-5D-5LおよびVASスコアが安定または改善した割合 2.3 重篤な有害事象（SAE）：予定外の救急外来受診または入院、および死亡 2.4 重篤な薬剤中止有害事象（ADWE）、減薬に起因すると判定されたSAEと定義。介入期間を盲検化した2名の独立したレビュアーが、Leape and Bates Likert尺度（Leape & Bates 1995）を使用して各SAEに重篤なADWEが存在するかどうかを判定します。不一致の評価は、3人目の盲検化レビュアーが解決します。スコア5または6（おそらくまたは明確に薬剤中止による）がADWEを定義し、スコア4以上は感度分析で検討します。
3. 追加アウトカム：対照期間と介入期間中の減薬後の薬剤用量再増量または再開。

サンプルサイズ 先行研究に基づき、通常のケア（対照期間）中に5%の参加者が減薬を受けると予想されます。90名のサンプルサイズは、介入期間中の減薬が15%絶対増加することを検出可能とし、最大10%の追跡不能を考慮した場合、両側アルファ0.05で80%の検出力を有します。

統計解析 主要解析は、対照期間と介入期間の両方で臨床訪問があった参加者に限定します。研究集団の特性、ベースラインの人口統計学的特徴、疾患特性、併存疾患、薬剤数、PIM（数と薬剤クラス）を要約します。

主要アウトカム：対照期間と介入期間中に1つ以上のPIMが減薬された割合は、対応のある割合のMcNemar検定で比較されます。

副次アウトカム：

対応のあるStudentのt検定またはWilcoxonの符号順位検定を使用して、対照期間と介入期間終了時の定期的な薬剤数を比較します。

SAEとADWEのイベント率は、対照期間または介入期間中のイベント数を各期間の観察人時で割って計算します。

生のEQ-5D-5Lスコアをカナダの価値セットを使用して指標値に変換します。対照期間と介入期間中の指標スコアとVASの変化は、確立された最小重要差を使用して、悪化、変化なし、改善に分類されます。EQ-5D-5L値とVASが変化なしまたは改善した割合は、対応のある割合のMcNemar検定を使用して対照期間と介入期間で比較されます。

追加解析：

1. プロトコル遵守解析では、介入のいずれの部分にも曝露されなかった参加者（例：医師が減薬レポートを受け取らなかった、参加者が減薬パンフレットを受け取らなかった）を除外します。
2. 主要アウトカムを性別（女性と男性）、性別関連変数（例：教育、雇用）、年齢（＜75歳 vs ＞75歳）、リウマチ性疾患（炎症性関節炎 vs 全身性自己免疫性リウマチ性疾患）、ベースライン薬剤数（＜10 vs ≥10）で層別化し、十分なグループサイズが存在する場合に実施します。探索的解析では、これらの特性に従って副次アウトカムも層別化します。
3. 探索的ロジスティック回帰分析では、年齢、性別、その他の人口統計学的特徴、医師、リウマチ性疾患、含まれる薬剤数、介入期間をモデルに考慮して、1つ以上のPIM減薬に関連する因子を評価します。
4. 減薬後の薬剤再開または用量再増量は、対照期間と介入期間について記述的に報告します。

プロトコル不遵守と欠損データの処理方法 主要解析は意図治療の原則に従って実施されます：介入期間中に臨床訪問に戻ったが介入を受けなかった参加者（例：医師が電子意思決定支援を受け取らなかったまたは確認しなかった、適応のある参加者が関連する教育パンフレットを受け取らなかった、または参加者がPIMを服用しなくなった）は解析に含めます。ただし、介入期間中に臨床フォローアップ（仮想または対面訪問）に全く戻らなかった参加者は、介入を受ける機会がなかったり薬剤データが収集されなかったりするため、解析から除外します。感度分析（上記）では、介入期間中に訪問したが介入を受けなかった参加者を除外します（プロトコル遵守解析）。介入期間中にクリニックに戻らなかった理由を、参加者に連絡して確認するためにあらゆる努力を払います。介入期間中に臨床フォローアップに戻らなかったが連絡可能な研究参加者については、薬剤とSAEを収集します。欠損データの代入は実施しません。