Исследование RheumSafer: Повышение адекватности медикаментозной терапии у пациентов с ревматическими заболеваниями

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ Наша основная цель – оценить эффективность отчетов MedSafer, предназначенных для врачей, в сочетании с образовательными брошюрами для пациентов для отмены потенциально несоответствующих назначений (ПНН) у взрослых в возрасте ≥60 лет с ревматическими заболеваниями и полипрагмазией (прием 5 или более регулярных лекарств).

ГИПОТЕЗА Отчеты MedSafer в сочетании с брошюрами для пациентов могут безопасно увеличить отмену ПНН по сравнению с обычной практикой, улучшая соответствие назначения лекарственных средств.

ДИЗАЙН И УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Проспективное квазиэкспериментальное исследование по улучшению качества по схеме «до и после» в условиях амбулаторной ревматологической клиники Монреальской общей больницы Университетского центра здравоохранения Макгилла (MUHC), Монреаль, Канада. Все участники будут наблюдаться в течение «контрольного» и «интервенционного» периодов, и все участники получат вмешательство, выступая в качестве собственного контроля.

ОПИСАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

1. Для каждого пациента в системе MedSafer создаются индивидуальные отчеты о возможностях отмены лекарств, ориентированные на врача, путем сопоставления медицинских состояний и принимаемых пациентом лекарств (https://www.medsafer.org/public). Возможности отмены классифицируются как «высокий риск» нежелательных лекарственных явлений при продолжении приема препарата, «промежуточный риск» (вред необходимо сопоставить с пользой) и «низкий риск» вреда (но с минимальной или отсутствующей дополнительной пользой от продолжения). Предоставляются конкретные инструкции по постепенному снижению дозы, в том числе для седативно-снотворных препаратов, в дополнение к отчетам об отмене. Решения об отмене остаются на усмотрение лечащего врача, и ни один врач не будет обязан действовать в соответствии с рекомендацией по отмене.

2. Образовательные материалы для пациентов, доступные для общественности для повседневного использования (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Все участники получат информационный листок об отмене лекарств на французском или английском языке.
   • Участники, принимающие определенные ПНН, также получат двуязычные образовательные брошюры «EMPOWER» для пациентов (на французском или английском языке).

ПРОЦЕДУРЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предварительный отбор и набор В исследовании примет участие примерно 100 участников во время плановых клинических визитов. Член исследовательской группы предварительно проверит соответствие участников критериям, просмотрев списки клиники с помощью электронной медицинской карты и изучив списки лекарств, содержащиеся в предыдущих клинических записях.

Во время плановых клинических визитов член исследовательской группы обратится к последовательным подходящим лицам (которые выразили интерес к исследованию после представления их лечащим врачом) и пригласит их принять участие в исследовании. См. раздел «Критерии отбора» для включения и исключения. Участники будут знать, что исследование оценивает использование лекарств и их изменение с течением времени, но не будут знать конкретных деталей вмешательства или того, какие лекарства будут изучаться.

Информированное согласие У участников будет запрошено информированное согласие. Во время получения согласия потенциальным участникам будет сообщено, что они могут отказаться от участия в исследовании в любое время, в том числе в период вмешательства.

Визиты в рамках исследования:

Все участники примут участие в «контрольном» и «интервенционном» периодах (каждый продолжительностью примерно 10 месяцев), с 2 очными визитами в рамках исследования (проводимыми одновременно с плановыми визитами для оказания помощи) и 2 виртуальными визитами, проводимыми с членом исследовательской группы вне плановых визитов. Время очных визитов будет определяться прагматично, в соответствии с обычной практикой.

«Контрольный» период (Визит 1 до Визита 2) Визит 1 (начальный контрольный визит; очный) будет визитом для набора и включения в исследование. После получения информированного согласия участники заполнят базовый опросник, собирающий самооценочные демографические данные. Диагноз ревматического заболевания и год постановки диагноза будут взяты из медицинских записей. Член исследовательской группы внесет в приложение MedSafer возраст, пол, соответствующий анамнез и сопутствующие заболевания, лекарства с дозами, функцию почек и гликированный гемоглобин и сгенерирует отчеты о возможностях отмены. Однако лечащий врач не получит эти отчеты. Списки лекарств будут получены как обычно из клинических записей в рамках лучшей практики для клинических визитов, а решение об отмене лекарств во время визита в клинику останется за «обычной практикой».

Качество жизни на исходном уровне будет оценено с помощью 5-уровневой версии опросника EuroQol 5-dimension (EQ-5D-5L(31)).

Визит 2 (очный или виртуальный) состоится примерно через 4 месяца (+/- 1 месяц) после Визита 1. Член исследовательской группы изучит медицинские записи на предмет любых изменений в лекарствах (прекращение, начало, изменение дозы) и зафиксирует посещения отделения неотложной помощи или госпитализации (диагнозы, исходы визитов). Участники заполнят опросники EQ-5D-5L (на бумаге или в электронном виде). Если плановый клинический визит уже запланирован в период окна Визита 2, Визит 2 также может быть проведен очно во время этого визита.

Участники могут иметь дополнительные клинические визиты в течение «контрольного периода», как это определено их лечащим врачом и их клиническим состоянием (обычная практика), во время которых процедуры исследования проводиться не будут.

Интервенционный период (Визиты 3 и 4) Примерно за 2 недели до перехода к интервенционному периоду лечащие врачи будут ознакомлены с форматом и процедурами вмешательства.

Визит 3 (начальный интервенционный визит; очный) будет первым возвращением участников в ревматологическую клинику для обычной помощи в течение интервенционного периода. Перед этим визитом член исследовательской группы обновит текущие лекарства в приложении MedSafer для создания отчетов о возможностях отмены. Затем лечащие врачи получат персонализированные отчеты о возможностях отмены во время визита пациента. Врачи не будут обязаны действовать в соответствии с возможностями отмены, что требует клинического суждения.

Участники заполнят EQ-5D-5L и получат пакет вмешательства.

Визит 4 (виртуальный/телефонный) состоится примерно через 4 месяца (+/- 1) после Визита 3. Как и в Визите 2, член исследовательской группы изучит медицинские записи и свяжется с участниками, чтобы выяснить любые изменения в лекарствах (прекращение, начало, изменение дозы), зафиксировать посещения отделения неотложной помощи и любые госпитализации вместе с деталями (диагнозы, исходы визитов). Участники заполнят опросники EQ-5D-5L. Если плановый клинический визит случайно произойдет в период окна Визита 4, этот визит также может быть проведен очно.

Критерии прекращения или изменения вмешательства Промежуточный анализ проводиться не будет. Набор правил MedSafer останется неизменным на протяжении всего исследования. У отдельного участника любое лекарство может быть возобновлено или его доза увеличена по усмотрению врача на основании клинических показаний. Возобновление или повторное увеличение дозы, произошедшее в течение периода исследования, будет зафиксировано в исходах исследования наряду с серьезными нежелательными явлениями, связанными с отменой лекарств (НЯОЛ). Обратная связь от лечащих врачей будет оценена после завершения исследования (отдельное исследование), что будет использовано для информирования будущих итераций вмешательства.

Стратегии по повышению внедрения вмешательств В начале интервенционного периода исследовательская группа направит вводное уведомление ревматологам, осуществляющим наблюдение за участниками исследования. Этот документ будет содержать обзор того, как вмешательства исследования будут интегрированы в существующий рабочий процесс, и ожидания от лечащего ревматолога (просмотреть отчет MedSafer во время проведения обзора лекарств, выполнить любую соответствующую отмену). Мы предоставим врачам (включая ординаторов) образцы отчетов MedSafer, чтобы они могли ознакомиться с форматом отчета до начала вмешательства.

ИСХОДЫ

1. Первичный: доля участников с отменой ≥1 ПНН (прекращение, снижение дозы, переход на более безопасный класс лекарств) в течение контрольного и интервенционного периодов.
2. Вторичные 2.1 Изменение медианного общего количества лекарств в течение контрольного и интервенционного периодов. 2.2 Доля участников со стабильными или улучшенными показателями EQ-5D-5L и ВАШ в течение контрольного и интервенционного периодов. 2.3 Серьезные нежелательные явления (СНЯ): любое незапланированное посещение отделения неотложной помощи или госпитализация, а также любая смерть. 2.4 Серьезные нежелательные явления, связанные с отменой лекарств (НЯОЛ), определяемые как любое СНЯ, признанное связанным с отменой. Два независимых рецензента, ослепленные в отношении интервенционного периода, будут оценивать каждое СНЯ на наличие серьезного НЯОЛ с использованием шкалы Лайкерта Липа и Бейтса (Leape & Bates 1995). Третий ослепленный рецензент разрешит расхождения в оценках. Оценки 5 или 6 (вероятно или определенно вызваны медицинской отменой) будут определять НЯОЛ, а оценка 4 или выше будет исследована в анализе чувствительности.
3. Дополнительные исходы: Повторное увеличение дозы лекарства или возобновление приема после отмены в течение контрольного и интервенционного периодов.

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ Ожидается, что 5% участников подвергнутся отмене лекарств в рамках обычной практики (контрольный период), согласно предыдущим исследованиям. Объем выборки в 90 участников позволит обнаружить абсолютное увеличение отмены на 15% в течение интервенционного периода с мощностью 80% для обнаружения двустороннего альфа 0,05, учитывая до 10% потерь для наблюдения.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ Первичный анализ будет ограничен теми, у кого были клинические визиты в течение как контрольного, так и интервенционного периодов. Мы обобщим характеристики популяции исследования, включая базовые демографические данные, характеристики заболевания, сопутствующие заболевания, количество лекарств и ПНН (количество и класс лекарств).

Первичный исход: доля участников с отменой ≥1 ПНН в течение контрольного и интервенционного периодов будет сравнена с помощью теста Макнемара для парных пропорций.

Вторичные исходы:

Парный t-критерий Стьюдента или критерий знаковых рангов Уилкоксона сравнит количество регулярно принимаемых лекарств в конце контрольного и интервенционного периодов.

Частоты событий для СНЯ и НЯОЛ будут рассчитаны как количество событий в течение контрольного или интервенционного периодов, деленное на человеко-время наблюдения в течение каждого периода.

Мы преобразуем исходные баллы EQ-5D-5L в индексные значения с использованием канадского набора значений. Изменение индексных баллов и ВАШ в течение контрольного и интервенционного периодов будет классифицировано как ухудшение, отсутствие изменений или улучшение с использованием установленных минимально важных различий. Доля участников с неизменными или улучшенными значениями EQ-5D-5L и ВАШ будет сравнена между контрольным и интервенционным периодами с помощью теста Макнемара для парных пропорций.

Дополнительные анализы:

1. Анализ по протоколу исключит участников, которые не были подвержены какой-либо части вмешательства (например, врач не получил отчеты об отмене, участник не получил брошюры об отмене).
2. Стратифицированные анализы первичных исходов по полу (женский и мужской), гендерным переменным (например, образование, занятость), возрасту (<75 лет против >75 лет), ревматическому состоянию (т.е. воспалительный артрит против системного аутоиммунного ревматического заболевания), исходному количеству лекарств (<10 против ≥10) будут выполнены, если размеры групп достаточны. Разведочные анализы также будут стратифицировать вторичные исходы в соответствии с этими характеристиками.
3. Разведочные логистические регрессионные анализы оценят факторы, связанные с отменой ≥1 ПНН, учитывая возраст, пол, другие демографические данные, врача, ревматическое состояние, количество лекарств для включения и интервенционный период в моделях.
4. Возобновление приема лекарств или повторное увеличение дозы после отмены будет описательно представлено для контрольного и интервенционного периодов.

МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ НЕСОБЛЮДЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ОТСУТСТВУЮЩИХ ДАННЫХ Первичный анализ будет проведен в соответствии с принципом намерения лечить: участники, вернувшиеся на клинический визит в течение интервенционного периода, которые не получили вмешательство (т.е. врач не получил или не просмотрел электронную систему поддержки принятия решений, участник не получил соответствующую образовательную брошюру, если это показано, или участник больше не принимает ПНН), будут включены в анализ. Однако участники, которые вообще не вернулись на клиническое наблюдение (т.е. не было виртуального или очного визита) в течение интервенционного периода, будут исключены из анализа, так как у них не было возможности получить вмешательство или собрать данные о лекарствах. В анализе чувствительности (выше) мы исключим участников, которые посетили визит в течение интервенционного периода, но не получили вмешательство (анализ по протоколу). Будут приложены все усилия, чтобы связаться с участниками и/или выяснить причину неявки в клинику в течение интервенционного периода. Если участники исследования не вернулись на клиническое наблюдение в течение интервенционного периода, но с ними все еще можно связаться, данные о лекарствах и СНЯ все равно будут собраны. Мы не будем выполнять импутацию отсутствующих данных.