De RheumSafer-studie: Verbetering van de geschiktheid van medicatie bij mensen met reumatische aandoeningen

DOELSTELLINGEN EN DOEL Onze primaire doelstelling is het evalueren van de effectiviteit van zorgverlenergerichte MedSafer-rapporten, gecombineerd met patiëntgerichte educatieve brochures, voor het afbouwen van PIM's bij volwassenen van ≥60 jaar met reumatische aandoeningen die polyfarmacie hebben (het nemen van 5 of meer reguliere medicijnen).

HYPOTHESE MedSafer-rapporten gecombineerd met consumentgerichte brochures kunnen veilig de afbouw van PIM's verhogen bovenop de gebruikelijke zorg, waardoor de geschiktheid van medicatie verbetert.

STUDIEOPZET EN CONTEXT Prospectieve voor-na kwaliteitsverbeteringsquasi-experimentele studie binnen de polikliniek reumatologie van het Montreal General Hospital, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Canada. Alle deelnemers worden gevolgd tijdens 'controle'- en 'interventie'-periodes, en alle deelnemers ontvangen de interventie, waarbij ze als hun eigen controle fungeren.

BESCHRIJVING VAN DE INTERVENTIE

1. Artsgerichte geïndividualiseerde afbouwrapporten worden voor elke patiënt binnen MedSafer gemaakt door de medische aandoeningen en medicatie van een patiënt te kruisverwijzen (https://www.medsafer.org/public). Afbouwmogelijkheden worden gecategoriseerd als "hoog risico" voor bijwerkingen als het medicijn wordt voortgezet, "gemiddeld risico" (nadelen moeten worden afgewogen tegen de voordelen) en "laag risico" voor schade (maar met weinig tot geen toegevoegde waarde om door te gaan). Specifieke afbouwinstructies, inclusief voor sederende hypnotica, worden verstrekt om de afbouwrapporten aan te vullen. Afbouwbeslissingen blijven ter beoordeling van de behandelende artsen, en geen arts is verplicht om op een afbouwvoorstel in te gaan.

2. Patiëntgericht educatief materiaal, beschikbaar voor het publiek voor routinematig gebruik (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Alle deelnemers ontvangen een afbouwfeitenblad in het Frans of Engels.
   • Deelnemers die specifieke PIM's gebruiken ontvangen ook consumentgerichte tweetalige 'EMPOWER'-educatieve brochures (Frans of Engels).

STUDIEPROCEDURES

Voorselectie en werving De studie zal ongeveer 100 deelnemers werven tijdens routinematige klinische bezoeken. Een lid van het onderzoeksteam zal deelnemers voorselecteren op geschiktheid door klinieklijsten te bekijken met behulp van het elektronisch medisch dossier en medicatielijsten te beoordelen die in eerdere klinische notities staan.

Tijdens reguliere routinematige klinische bezoeken zal een lid van het onderzoeksteam opeenvolgende geschikte individuen benaderen (die interesse hebben getoond in de studie na introductie door hun behandelend arts) en hen uitnodigen deel te nemen aan de studie. Zie de sectie Geschiktheid voor inclusie- en exclusiecriteria. Deelnemers zullen zich ervan bewust zijn dat de studie medicatiegebruik en veranderingen in de tijd evalueert, maar zullen niet op de hoogte zijn van de specifieke details van de interventie of welke medicijnen worden bestudeerd.

Geïnformeerde toestemming Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van deelnemers. Op het moment van toestemming zullen potentiële deelnemers worden geïnformeerd dat ze op elk moment hun deelname aan de studie kunnen intrekken, ook tijdens de interventieperiode.

Studiebezoeken:

Alle deelnemers nemen deel aan de 'controle'- en 'interventie'-periodes (elk ongeveer 10 maanden), met 2 persoonlijke studiebezoeken (gelijk vallend met routinematige zorgbezoeken) en 2 virtuele bezoeken uitgevoerd met een lid van het onderzoeksteam buiten gebruikelijke zorgbezoeken. De timing van persoonlijke bezoeken zal pragmatisch zijn, volgens de gebruikelijke zorg.

'Controle'-periode (Bezoek 1 tot Bezoek 2) Bezoek 1 (indexcontrolebezoek; persoonlijk) zal het wervings- en inschrijvingsbezoek zijn. Na geïnformeerde toestemming zullen deelnemers een baselinevragenlijst invullen die zelfgerapporteerde demografische gegevens verzamelt. Reumatische aandoening diagnose en jaar van diagnose worden verzameld uit medische dossiers. Een lid van het onderzoeksteam zal leeftijd, geslacht, relevante medische geschiedenis en comorbiditeiten, medicatie met doseringen, nierfunctie en geglyceerd hemoglobine registreren in de MedSafer-applicatie, en afbouwrapporten genereren. Echter, de behandelende arts ontvangt de rapporten niet. Medicatielijsten worden zoals gebruikelijk opgehaald uit klinische dossiers als onderdeel van beste praktijk voor kliniekbezoeken, en afbouw tijdens het kliniekbezoek wordt overgelaten aan 'gebruikelijke zorg'.

De 5-niveaus versie van de EuroQol 5-dimensie vragenlijst (EQ-5D-5L(31)) zal de baseline levenskwaliteit beoordelen.

Bezoek 2 (persoonlijk of virtueel) vindt plaats ongeveer 4 maanden (+/- 1 maand) na Bezoek 1. Een lid van het onderzoeksteam zal medische dossiers beoordelen op medicatiewijzigingen (stoppen, starten, dosiswijziging), en spoedafdelingbezoeken of ziekenhuisopnames registreren (diagnoses, uitkomsten van de bezoeken). Deelnemers zullen EQ-5D-5L vragenlijsten invullen (op papier of elektronisch). Als een routinematig klinisch bezoek al plaatsvindt tijdens het Bezoek 2 studievenster, kan Bezoek 2 ook persoonlijk plaatsvinden tijdens dit bezoek.

Deelnemers kunnen aanvullende klinische bezoeken hebben tijdens de 'controleperiode', zoals bepaald door hun behandelend arts en hun klinische conditie (gebruikelijke zorg), waarbij geen studiewerkzaamheden plaatsvinden.

Interventieperiode (Bezoek 3 en 4) Ongeveer 2 weken voor de overgang naar de interventieperiode worden behandelende artsen geïntroduceerd in het interventieformaat en -procedures.

Bezoek 3 (indexinterventiebezoek; persoonlijk) zal het eerste terugkerende bezoek van deelnemers aan de reumatologiekliniek voor gebruikelijke zorg tijdens de interventieperiode zijn. Voorafgaand aan dit bezoek zal een lid van het onderzoeksteam de huidige medicatie binnen de MedSafer-applicatie bijwerken om afbouwrapporten te genereren. Behandelende artsen ontvangen dan gepersonaliseerde afbouwrapporten tijdens het patiëntbezoek. Artsen zijn niet verplicht om op afbouwmogelijkheden in te gaan, waarvoor klinisch oordeel nodig is.

Deelnemers zullen de EQ-5D-5L invullen, en het interventiepakket ontvangen.

Bezoek 4 (virtueel/telefonisch) zal ongeveer 4 maanden (+/- 1) na Bezoek 3 plaatsvinden. Zoals in Bezoek 2, zal een lid van het onderzoeksteam medische dossiers beoordelen en deelnemers contacteren om medicatiewijzigingen vast te stellen (stoppen, starten, dosiswijziging), spoedafdelingbezoeken en ziekenhuisopnames registreren, samen met details (diagnoses, uitkomsten van de bezoeken). Deelnemers zullen EQ-5D-5L vragenlijsten invullen. Als een routinematig klinisch bezoek toevallig plaatsvindt tijdens het Bezoek 4 studievenster, kan dit bezoek ook persoonlijk plaatsvinden.

Criteria voor het stoppen of aanpassen van de interventie Er zal geen tussentijdse analyse zijn. De MedSafer-regelset blijft ongewijzigd gedurende de studie. Bij een individuele deelnemer kan elk medicijn opnieuw worden gestart of de dosis worden verhoogd naar goeddunken van artsen op klinische gronden. Herstarten of heraanpassingen die plaatsvinden tijdens de studieperiode worden vastgelegd in de studie-uitkomsten, samen met ernstige bijwerkingen door medicatieonttrekking (ADWEs). Feedback van behandelende artsen wordt na studievoltooiing geëvalueerd (een aparte studie) die wordt gebruikt om toekomstige iteraties van de interventie te informeren.

Strategieën om de adoptie van de interventies te bevorderen Aan het begin van de interventieperiode zal het onderzoeksteam een introductiebericht sturen naar de reumatologen die voor studiedeelnemers zorgen. Dit document bevat een overzicht van hoe studie-interventies integreren met de bestaande workflow, en de verwachtingen voor de behandelende reumatoloog (om het MedSafer-rapport te bekijken tijdens een medicatiebeoordeling, relevante afbouw uit te voeren). We zullen voorbeeld MedSafer-rapporten verstrekken aan artsen (inclusief assistenten), zodat ze vertrouwd kunnen raken met het rapportformaat voordat de interventie begint.

UITKOMSTEN

1. Primair: proportie met ≥1 PIM afgebouwd (gestopt, dosis verlaagd, overgestapt op een veiliger medicatieklasse) tijdens de controle- en interventieperiodes
2. Secundair 2.1 Verandering in median totaal aantal medicijnen tijdens controle- en interventieperiodes 2.2 Proportie met stabiele of verbeterde EQ-5D-5L en VAS-scores tijdens de controle- en interventieperiodes 2.3 Ernstige Bijwerkingen (SAEs): elk ongepland spoedafdelingbezoek of ziekenhuisopname, en elk overlijden 2.4 Ernstige Bijwerkingen door Medicatieonttrekking (ADWEs), gedefinieerd als elke SAE beoordeeld als veroorzaakt door afbouw. Twee onafhankelijke beoordelaars, geblindeerd voor interventieperiode, beoordelen elke ASAE op aanwezigheid van een ernstige ADWE met behulp van de Leape en Bates Likert-schaal (Leape & Bates 1995). Een derde geblindeerde beoordelaar lost tegenstrijdige rangschikkingen op. Scores van 5 of 6 (waarschijnlijk of definitief veroorzaakt door medicatieonttrekking) definiëren ADWEs, en een score van 4 of hoger wordt onderzocht in een gevoeligheidsanalyse.
3. Aanvullende uitkomsten: Medicatiedosis heraanpassing of herstarten na afbouw tijdens controle- en interventieperiodes.

STEKPROEFGROOTTE We verwachten dat 5% van de deelnemers afbouw ondergaat tijdens gebruikelijke zorg (controleperiode), gebaseerd op eerdere studies. Een steekproefgrootte van 90 deelnemers maakt detectie mogelijk van een 15% absolute toename in afbouw tijdens de interventieperiode, met 80% power om een tweezijdige alpha van 0,05 te detecteren, rekening houdend met maximaal 10% uitval.

STATISTISCHE ANALYSES De primaire analyse is beperkt tot degenen die klinische bezoeken hebben tijdens zowel controle- als interventieperiodes. We zullen de studiepopulatiekenmerken samenvatten, inclusief baseline demografie, ziektekenmerken, comorbiditeiten, aantal medicijnen, en PIM's (aantal en medicatieklasse).

Primaire uitkomst: de proportie met ≥1 PIM afgebouwd tijdens de controle- en interventieperiodes wordt vergeleken met de McNemar-test voor gepaarde proporties.

Secundaire uitkomsten:

De gepaarde Student's t-test of Wilcoxon signed rank test vergelijkt het aantal reguliere medicijnen genomen aan het einde van de controle- en interventieperiodes.

Incidentiecijfers voor SAEs en ADWEs worden berekend als het aantal gebeurtenissen tijdens de controle- of interventieperiodes gedeeld door de persoons-tijd van observatie tijdens elke periode.

We zetten ruwe EQ-5D-5L-scores om in indexwaarden met behulp van een Canadese waarde set. Verandering in indexscores en VAS tijdens de controle- en interventieperiodes wordt gecategoriseerd als verslechtering, geen verandering, of verbetering met behulp van gevestigde minimaal belangrijke verschillen. De proportie met ongewijzigde of verbeterde EQ-5D-5L-waarden en VAS wordt vergeleken tussen controle- en interventieperiodes met de McNemar-test voor gepaarde proporties.

Aanvullende analyses:

1. Een per-protocol analyse sluit deelnemers uit die niet werden blootgesteld aan enig deel van de interventie (bijv. arts ontving geen afbouwrapporten, deelnemer ontving geen afbouwbrochures).
2. Gestratificeerde analyses van de primaire uitkomsten op geslacht (vrouw en man), gender-gerelateerde variabelen (bijv. opleiding, werk), leeftijd (<75 vs >75), reumatische aandoening (d.w.z., inflammatoire artritis vs systemische auto-immuun reumatische ziekte), baseline aantal medicijnen (<10 vs ≥10), worden uitgevoerd als voldoende groepsgroottes bestaan. Verkennende analyses stratificeren ook secundaire uitkomsten volgens deze kenmerken.
3. Verkennende logistische regressieanalyses evalueren factoren geassocieerd met afbouw van ≥1 PIM, rekening houdend met leeftijd, geslacht, andere demografie, arts, reumatische aandoening, aantal medicijnen voor inclusie, en interventieperiode in modellen.
4. Medicatie herstarten of dosis heraanpassing na afbouw wordt beschrijvend gerapporteerd voor de controle- en interventieperiodes.

METHODEN OM OM TE GAAN MET PROTOCOLNIET-NAVOLGING EN ONTBREKENDE GEGEVENS De primaire analyse wordt uitgevoerd volgens het intention-to-treat principe: deelnemers die terugkeren voor een klinisch bezoek tijdens de interventieperiode die de interventie niet ontvangen (d.w.z. de arts ontvangt of beoordeelt de elektronische beslissingsondersteuning niet, een deelnemer ontvangt geen relevante educatieve brochure, indien geïndiceerd, of de deelnemer gebruikt geen PIM meer) worden opgenomen in de analyse. Echter, deelnemers die helemaal niet terugkeren voor klinische follow-up (d.w.z. geen virtueel of persoonlijk bezoek) tijdens de interventieperiode worden uitgesloten van de analyse, omdat ze geen kans hebben gehad de interventie te ontvangen of medicatiegegevens te verzamelen. In een gevoeligheidsanalyse (hierboven) sluiten we deelnemers uit die een bezoek bijwoonden tijdens de interventieperiode maar de interventie niet ontvingen (per-protocol analyse). Er wordt elke moeite gedaan om deelnemers te bereiken en/of de reden voor niet-terugkeer naar de kliniek tijdens de interventieperiode vast te stellen. Als studiedeelnemers niet terugkeren voor klinische follow-up tijdens de interventieperiode maar nog steeds kunnen worden gecontacteerd, worden medicatie en SAEs nog steeds verzameld. We zullen geen imputatie van ontbrekende gegevens uitvoeren.