Studie RheumSafer: Zlepšení vhodnosti medikace u pacientů s revmatickými onemocněními

CÍLE A ÚČEL Naším hlavním cílem je vyhodnotit účinnost zpráv MedSafer určených pro poskytovatele zdravotní péče v kombinaci s edukačními brožurami pro pacienty pro zrušení nevhodných léků (PIM) u dospělých ve věku ≥60 let s revmatickými onemocněními, kteří mají polyfarmacii (užívají 5 nebo více pravidelných léků).

HYPOTÉZA Zprávy MedSafer v kombinaci s brožurami pro spotřebitele by mohly bezpečně zvýšit zrušení nevhodných léků (PIM) ve srovnání s obvyklou péčí a zlepšit vhodnost medikace.

STUDIJNÍ DESIGN A PROSTŘEDÍ Prospektivní kvaziexperimentální studie zlepšování kvality typu před a po v ambulantní revmatologické klinice v Montrealské všeobecné nemocnici, Univerzitním zdravotním centru McGill (MUHC), Montreal, Kanada. Všichni účastníci budou sledováni během 'kontrolního' a 'intervenčního' období a všichni účastníci obdrží intervenci, přičemž budou sloužit jako vlastní kontrola.

POPIS INTERVENCE

1. Pro každého pacienta jsou v rámci MedSafer vytvořeny individualizované zprávy o možnostech zrušení léků určené pro lékaře křížovým porovnáním pacientových zdravotních stavů a léků (https://www.medsafer.org/public). Možnosti zrušení léků jsou kategorizovány jako „vysoké riziko“ nežádoucích lékových příhod, pokud je lék pokračován, „střední riziko“ (škody musí být vyváženy proti přínosům) a „nízké riziko“ poškození (ale s malou nebo žádnou přidanou hodnotou v pokračování). Poskytují se specifické instrukce pro postupné snižování dávek, včetně sedativně-hypnotických léků, které doplňují zprávy o zrušení léků. Rozhodnutí o zrušení léků zůstávají na uvážení ošetřujících lékařů a žádný lékař nebude povinen jednat podle návrhu na zrušení léku.

2. Edikační materiál orientovaný na pacienty, veřejně dostupný pro rutinní použití (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Všichni účastníci obdrží informační list o zrušení léků ve francouzštině nebo angličtině.
   • Účastníci užívající specifické nevhodné léky (PIM) obdrží také dvojjazyčné edukační brožury 'EMPOWER' pro spotřebitele (francouzsky nebo anglicky).

POSTUPY STUDIE

Předvýběr a nábor Studie získá přibližně 100 účastníků během rutinních klinických návštěv. Člen výzkumného týmu předem prověří účastníky na způsobilost prohlížením seznamů kliniky pomocí elektronické zdravotní dokumentace a kontrolou seznamů léků obsažených v předchozích klinických záznamech.

Během pravidelné rutinní klinické návštěvy se člen výzkumného týmu obrátí na po sobě jdoucí způsobilé jedince (kteří projevili zájem o studii po představení jejich ošetřujícím lékařem) a pozve je k účasti ve studii. Viz část Způsobilost pro kritéria zařazení a vyloučení. Účastníci budou vědět, že studie bude hodnotit užívání léků a změny v čase, ale nebudou znát specifické podrobnosti intervence ani které léky budou studovány.

Informovaný souhlas Od účastníků bude vyžádán informovaný souhlas. V době souhlasu budou potenciální účastníci informováni, že mohou svou účast ve studii kdykoli stáhnout, včetně období intervence.

Studijní návštěvy:

Všichni účastníci se zúčastní 'kontrolního' a 'intervenčního' období (každé přibližně 10 měsíců), s 2 osobními studijními návštěvami (probíhajícími současně s rutinními návštěvami péče) a 2 virtuálními návštěvami provedenými s členem studijního týmu mimo běžné návštěvy péče. Načasování osobních návštěv bude pragmatické, podle obvyklé péče.

'Kontrolní' období (Návštěva 1 až Návštěva 2) Návštěva 1 (indexová kontrolní návštěva; osobní) bude návštěvou náboru a zařazení. Po informovaném souhlasu účastníci vyplní základní dotazník shromažďující demografické údaje. Diagnóza revmatického onemocnění a rok diagnózy budou získány z lékařských záznamů. Člen výzkumného týmu zaznamená věk, pohlaví, relevantní anamnézu a komorbidity, léky s dávkami, funkci ledvin a glykovaný hemoglobin do aplikace MedSafer a vygeneruje zprávy o možnostech zrušení léků. Ošetřující lékař však zprávy neobdrží. Seznamy léků budou přístupné jako obvykle z klinických záznamů jako součást osvědčené praxe pro klinické návštěvy a zrušení léků během klinické návštěvy bude ponecháno na 'obvyklé péči'.

Pětistupňová verze dotazníku EuroQol 5-dimension (EQ-5D-5L(31)) posoudí základní kvalitu života.

Návštěva 2 (osobní nebo virtuální) proběhne přibližně 4 měsíce (+/- 1 měsíc) po Návštěvě 1. Člen výzkumného týmu prověří lékařské záznamy na jakékoli změny léků (ukončení, zahájení, změna dávky) a zaznamená návštěvy pohotovosti nebo hospitalizace (diagnózy, výsledky návštěv). Účastníci vyplní dotazníky EQ-5D-5L (na papíře nebo elektronicky). Pokud se během časového okna pro Návštěvu 2 již koná rutinní klinická návštěva, může Návštěva 2 proběhnout osobně také v době této návštěvy.

Účastníci mohou mít během 'kontrolního období' další klinické návštěvy, jak určí jejich ošetřující lékař a jejich klinický stav (obvyklá péče), během nichž nebudou probíhat žádné studijní procedury.

Intervenční období (Návštěva 3 a 4) Přibližně 2 týdny před přechodem do intervenčního období budou ošetřující lékaři seznámeni s formátem a postupy intervence.

Návštěva 3 (indexová intervenční návštěva; osobní) bude první návratovou návštěvou účastníků na revmatologickou kliniku pro obvyklou péči během intervenčního období. Před touto návštěvou člen výzkumného týmu aktualizuje aktuální léky v aplikaci MedSafer, aby vygeneroval zprávy o možnostech zrušení léků. Ošetřující lékaři pak při pacientově návštěvě obdrží personalizované zprávy o možnostech zrušení léků. Lékaři nebudou povinni jednat podle možností zrušení léků, které vyžadují klinický úsudek.

Účastníci vyplní EQ-5D-5L a obdrží intervenční balíček.

Návštěva 4 (virtuální/telefonická) proběhne přibližně 4 měsíce (+/- 1) po Návštěvě 3. Stejně jako v Návštěvě 2 člen výzkumného týmu prověří lékařské záznamy a kontaktuje účastníky, aby zjistil jakékoli změny léků (ukončení, zahájení, změna dávky), zaznamená návštěvy pohotovosti a jakékoli hospitalizace spolu s podrobnostmi (diagnózy, výsledky návštěv). Účastníci vyplní dotazníky EQ-5D-5L. Pokud se během časového okna pro Návštěvu 4 náhodou koná rutinní klinická návštěva, může tato návštěva proběhnout také osobně.

Kritéria pro ukončení nebo úpravu intervence Nebude provedena žádná průběžná analýza. Sada pravidel MedSafer zůstane po celou dobu studie nezměněna. U jednotlivého účastníka může být jakýkoli lék znovu zahájen nebo dávka zvýšena na základě klinických důvodů dle uvážení lékaře. Opětovné zahájení nebo zvýšení dávky, ke kterému dojde během studijního období, bude zachyceno ve studijních výsledcích spolu s vážnými nežádoucími příhodami po vysazení léku (ADWE). Zpětná vazba od ošetřujících lékařů bude vyhodnocena po dokončení studie (samostatná studie), která bude použita k informování budoucích iterací intervence.

Strategie na podporu přijetí intervencí Na začátku intervenčního období studijní tým zašle úvodní oznámení revmatologům pečujícím o studijní účastníky. Tento dokument bude obsahovat přehled toho, jak se studijní intervence integrují do stávajícího pracovního postupu, a očekávání pro ošetřujícího revmatologa (prozkoumat zprávu MedSafer v době provedení přehledu medikace, provést případné relevantní zrušení léků). Poskytneme lékařům (včetně rezidentů) vzorové zprávy MedSafer, aby se mohli seznámit s formátem zprávy před zahájením intervence.

VÝSLEDKY

1. Primární: podíl s ≥1 PIM zrušeným (ukončeným, dávka snížená, převedeným na bezpečnější třídu léků) během kontrolního a intervenčního období
2. Sekundární 2.1 Změna mediánu celkového počtu léků během kontrolního a intervenčního období 2.2 Podíl se stabilním nebo zlepšeným skóre EQ-5D-5L a VAS během kontrolního a intervenčního období 2.3 Vážné nežádoucí příhody (SAE): jakákoli neplánovaná návštěva pohotovosti nebo hospitalizace a jakékoli úmrtí 2.4 Vážné nežádoucí příhody po vysazení léku (ADWE), definované jako jakákoli SAE posouzená jako způsobená zrušením léku. Dva nezávislí hodnotitelé, zaslepení k intervenčnímu období, posoudí každou ASAE na přítomnost vážné ADWE pomocí Likertovy škály Leape a Bates (Leape & Bates 1995). Třetí zaslepený hodnotitel vyřeší neshodná hodnocení. Skóre 5 nebo 6 (pravděpodobně nebo definitivně způsobené lékařským vysazením) budou definovat ADWE a skóre 4 nebo vyšší bude prozkoumáno v senzitivní analýze.
3. Další výsledky: Opětovné zvýšení dávky léku nebo opětovné zahájení po zrušení léku během kontrolního a intervenčního období.

VELIKOST VZORKU Na základě předchozích studií očekáváme, že 5 % účastníků podstoupí zrušení léků během obvyklé péče (kontrolní období). Velikost vzorku 90 účastníků umožní detekci absolutního zvýšení zrušení léků o 15 % během intervenčního období, s 80% silou k detekci oboustranného alfa 0,05, s přihlédnutím k až 10% ztrátě na sledování.

STATISTICKÉ ANALÝZY Primární analýza bude omezena na ty, kteří mají klinické návštěvy během kontrolního i intervenčního období. Shrneme charakteristiky studijní populace, včetně základní demografie, charakteristik onemocnění, komorbidit, počtu léků a PIM (počet a třída léků).

Primární výsledek: podíl s ≥1 PIM zrušeným během kontrolního a intervenčního období bude porovnán pomocí McNemarova testu pro spárované podíly.

Sekundární výsledky:

Spárovaný Studentův t-test nebo Wilcoxonův test seřazených znamének porovná počet pravidelných léků užívaných na konci kontrolního a intervenčního období.

Míry výskytu pro SAE a ADWE budou vypočteny jako počet událostí během kontrolního nebo intervenčního období dělený osobo-časem pozorování během každého období.

Převedeme surová skóre EQ-5D-5L na indexové hodnoty pomocí kanadské hodnotové sady. Změna indexových skóre a VAS během kontrolního a intervenčního období bude kategorizována jako zhoršení, žádná změna nebo zlepšení pomocí stanovených minimálně důležitých rozdílů. Podíl s nezměněnými nebo zlepšenými hodnotami EQ-5D-5L a VAS bude porovnán mezi kontrolním a intervenčním obdobím pomocí McNemarova testu pro spárované podíly.

Další analýzy:

1. Analýza podle protokolu vyloučí účastníky, kteří nebyli vystaveni žádné části intervence (např. lékař neobdržel zprávy o zrušení léků, účastník neobdržel brožury o zrušení léků).
2. Stratifikované analýzy primárních výsledků podle pohlaví (ženy a muži), proměnných souvisejících s genderem (např. vzdělání, zaměstnání), věku (<75 vs >75), revmatického onemocnění (tj. zánětlivá artritida vs systémové autoimunitní revmatické onemocnění), základního počtu léků (<10 vs ≥10), budou provedeny, pokud existují dostatečné velikosti skupin. Průzkumné analýzy také stratifikují sekundární výsledky podle těchto charakteristik.
3. Průzkumné logistické regresní analýzy vyhodnotí faktory spojené se zrušením ≥1 PIM, zvažující věk, pohlaví, další demografické údaje, lékaře, revmatické onemocnění, počet léků pro zařazení a intervenční období v modelech.
4. Opětovné zahájení léků nebo opětovné zvýšení dávky po zrušení léku bude popsáno deskriptivně pro kontrolní a intervenční období.

METODY ZPRACOVÁNÍ NEDODRŽENÍ PROTOKOLU A CHYBĚJÍCÍCH DAT Primární analýza bude provedena podle principu záměru léčit: účastníci vracející se na klinickou návštěvu během intervenčního období, kteří neobdrží intervenci (tj. lékař neobdrží nebo neprozkoumá elektronickou podporu rozhodování, účastník neobdrží relevantní edukační brožuru, pokud je indikována, nebo účastník již neužívá PIM), budou zahrnuti do analýzy. Účastníci, kteří se vůbec nevrátí na klinické sledování (tj. žádná virtuální nebo osobní návštěva) během intervenčního období, však budou z analýzy vyloučeni, protože by neměli příležitost obdržet intervenci nebo mít shromážděná data o lécích. V senzitivní analýze (výše) vyloučíme účastníky, kteří se zúčastnili návštěvy během intervenčního období, ale neobdrželi intervenci (analýza podle protokolu). Vynaložíme veškeré úsilí, abychom kontaktovali účastníky a/nebo zjistili důvod pro nevrácení na kliniku během intervenčního období. U studijních účastníků, kteří se nevrátí na klinické sledování během intervenčního období, ale lze je stále kontaktovat, budou léky a SAE stále shromažďovány. Nebudeme provádět žádnou imputaci chybějících dat.