El Estudio RheumSafer: Mejora de la Apropiación de Medicamentos en Personas con Afecciones Reumáticas

OBJETIVOS Y PROPÓSITO Nuestro objetivo principal es evaluar la efectividad de los informes MedSafer dirigidos a proveedores, combinados con folletos educativos dirigidos a pacientes, para la deprescripción de PIMs en adultos de edad ≥60 años con enfermedades reumáticas que tienen polifarmacia (tomando 5 o más medicamentos regulares).

HIPÓTESIS Los informes MedSafer combinados con folletos dirigidos a consumidores podrían aumentar de manera segura la deprescripción de PIMs por encima de la atención habitual, mejorando la adecuación de la medicación.

DISEÑO Y ENTORNO DEL ESTUDIO Estudio prospectivo de mejora de calidad cuasiexperimental de tipo antes-después en la clínica de reumatología ambulatoria del Hospital General de Montreal, Centro de Salud de la Universidad McGill (MUHC), Montreal, Canadá. Todos los participantes serán seguidos durante los períodos de 'control' e 'intervención', y todos los participantes recibirán la intervención, actuando como su propio control.

DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

1. Se crearán informes individualizados de oportunidades de deprescripción orientados al médico para cada paciente dentro de MedSafer cruzando referencias de las condiciones médicas y medicamentos del paciente (https://www.medsafer.org/public). Las oportunidades de deprescripción se categorizan como "alto riesgo" de eventos adversos por medicamentos si el fármaco continúa, "riesgo intermedio" (los daños deben sopesarse frente a los beneficios) y "bajo riesgo" de daño (pero con poco o ningún valor añadido para continuar). Se proporcionan instrucciones específicas de reducción gradual, incluyendo para medicamentos hipnóticos sedantes, para complementar los informes de deprescripción. Las decisiones de deprescripción quedan a discreción de los médicos tratantes, y ningún médico estará obligado a actuar sobre una sugerencia de deprescripción.

2. Material educativo orientado al paciente, disponible para el público para uso rutinario (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Todos los participantes recibirán una hoja informativa sobre deprescripción en francés o inglés.
   • Los participantes que tomen PIMs específicos también recibirán folletos educativos bilingües 'EMPOWER' dirigidos a consumidores (francés o inglés).

PROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO

Preselección y reclutamiento El estudio reclutará aproximadamente 100 participantes durante las visitas clínicas rutinarias. Un miembro del equipo de investigación preseleccionará a los participantes para determinar su elegibilidad revisando previamente las listas de la clínica utilizando el registro médico electrónico y revisando las listas de medicamentos contenidas en las notas clínicas anteriores.

Durante las visitas clínicas rutinarias regulares, un miembro del equipo de investigación se acercará a individuos elegibles consecutivos (que hayan expresado interés en el estudio después de la presentación por parte de su médico tratante) y los invitará a participar en el estudio. Consulte la sección de Elegibilidad para los criterios de inclusión y exclusión. Los participantes sabrán que el estudio evaluará el uso de medicamentos y los cambios a lo largo del tiempo, pero no conocerán los detalles específicos de la intervención ni qué medicamentos se estudiarán.

Consentimiento informado Se solicitará el consentimiento informado de los participantes. En el momento del consentimiento, se informará a los posibles participantes que pueden retirar su participación del estudio en cualquier momento, incluso durante el período de intervención.

Visitas del estudio:

Todos los participantes participarán en los períodos de 'control' e 'intervención' (cada uno de aproximadamente 10 meses de duración), con 2 visitas de estudio presenciales (que ocurren concurrentemente con las visitas de atención rutinaria) y 2 visitas virtuales realizadas con un miembro del equipo de estudio fuera de las visitas de atención habitual. El momento de las visitas presenciales será pragmático, de acuerdo con la atención habitual.

Período de 'control' (Visita 1 a Visita 2) La Visita 1 (visita de control índice; presencial) será la visita de reclutamiento e inscripción. Después del consentimiento informado, los participantes completarán un cuestionario basal recopilando datos demográficos autoinformados. El diagnóstico de enfermedad reumática y el año de diagnóstico se recopilarán de los registros médicos. Un miembro del equipo de investigación registrará edad, sexo, antecedentes médicos relevantes y comorbilidades, medicamentos con dosis, función renal y hemoglobina glicada en la aplicación MedSafer, y generará informes de oportunidades de deprescripción. Sin embargo, el médico tratante no recibirá los informes. Se accederá a las listas de medicamentos como de costumbre a partir de los registros clínicos como parte de las mejores prácticas para las visitas clínicas, y la deprescripción en la visita clínica se dejará a la 'atención habitual'.

La versión de 5 niveles del cuestionario EuroQol de 5 dimensiones (EQ-5D-5L(31)) evaluará la calidad de vida basal.

La Visita 2 (presencial o virtual) tendrá lugar aproximadamente 4 meses (+/- 1 mes) después de la Visita 1. Un miembro del equipo de investigación revisará los registros médicos en busca de cualquier cambio en la medicación (suspensión, inicio, cambio de dosis), y registrará visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones (diagnósticos, resultados de las visitas). Los participantes completarán cuestionarios EQ-5D-5L (en papel o electrónicamente). Si una visita clínica rutinaria ya está teniendo lugar durante la ventana de estudio de la Visita 2, la Visita 2 también puede ocurrir presencialmente en el momento de esta visita.

Los participantes pueden tener visitas clínicas adicionales durante el 'período de control', según lo dicte su médico tratante y su condición clínica (atención habitual), durante las cuales no se llevarán a cabo procedimientos del estudio.

Período de intervención (Visitas 3 y 4) Aproximadamente 2 semanas antes de cambiar al período de intervención, se presentará a los médicos tratantes el formato y los procedimientos de la intervención.

La Visita 3 (visita de intervención índice; presencial) será la primera visita de regreso de los participantes a la clínica de reumatología para atención habitual durante el período de intervención. Antes de esta visita, un miembro del equipo de investigación actualizará los medicamentos actuales dentro de la aplicación MedSafer para generar informes de oportunidades de deprescripción. Los médicos tratantes recibirán entonces informes personalizados de oportunidades de deprescripción en la visita del paciente. Los médicos no estarán obligados a actuar sobre las oportunidades de deprescripción, que requieren juicio clínico.

Los participantes completarán el EQ-5D-5L y recibirán el paquete de intervención.

La Visita 4 (virtual/telefónica) será aproximadamente 4 meses (+/- 1) después de la Visita 3. Como en la Visita 2, un miembro del equipo de investigación revisará los registros médicos y contactará a los participantes para determinar cualquier cambio en la medicación (suspensión, inicio, cambio de dosis), registrar visitas al servicio de urgencias y cualquier hospitalización, junto con detalles (diagnósticos, resultados de las visitas). Los participantes completarán cuestionarios EQ-5D-5L. Si una visita clínica rutinaria ocurre durante la ventana de estudio de la Visita 4, esta visita también puede ocurrir presencialmente.

Criterios para discontinuar o modificar la intervención No habrá análisis intermedio. El conjunto de reglas de MedSafer permanecerá sin cambios durante todo el estudio. En un participante individual, cualquier medicamento puede ser reiniciado o la dosis aumentada a discreción del médico por motivos clínicos. El reinicio o el reaumento que ocurra durante el período de estudio se capturará en los resultados del estudio, junto con eventos adversos graves por retirada de medicamentos (ADWEs). La retroalimentación de los médicos tratantes se evaluará después de la finalización del estudio (un estudio separado) que se utilizará para informar futuras iteraciones de la intervención.

Estrategias para promover la adopción de las intervenciones Al inicio del período de intervención, el equipo de estudio enviará un aviso introductorio a los reumatólogos que atienden a los participantes del estudio. Este documento contendrá una descripción general de cómo las intervenciones del estudio se integrarán con el flujo de trabajo existente, y las expectativas para el reumatólogo tratante (revisar el informe MedSafer en el momento de realizar una revisión de medicamentos, realizar cualquier deprescripción relevante). Proporcionaremos informes MedSafer de ejemplo a los médicos (incluyendo residentes), para que puedan familiarizarse con el formato del informe antes de que comience la intervención.

RESULTADOS

1. Primario: proporción con ≥1 PIM deprescrito (suspendido, dosis reducida, cambiado a una clase de medicamento más segura) durante los períodos de control e intervención
2. Secundarios 2.1 Cambio en el número total mediano de medicamentos durante los períodos de control e intervención 2.2 Proporción con puntuaciones EQ-5D-5L y VAS estables o mejoradas durante los períodos de control e intervención 2.3 Eventos Adversos Graves (SAEs): cualquier visita no planificada al servicio de urgencias u hospitalización, y cualquier muerte 2.4 Eventos Adversos Graves por Retirada de Medicamentos (ADWEs), definidos como cualquier SAE adjudicado como debido a deprescripción. Dos revisores independientes, cegados al período de intervención, adjudicarán cada ASAE para la presencia de un ADWE grave utilizando la escala Likert de Leape y Bates (Leape & Bates 1995). Un tercer revisor cegado resolverá las clasificaciones discordantes. Las puntuaciones de 5 o 6 (probable o definitivamente causadas por una retirada médica) definirán ADWEs, y una puntuación de 4 o mayor se explorará en un análisis de sensibilidad.
3. Resultados adicionales: Reaumento de dosis o reinicios de medicamentos después de la deprescripción durante los períodos de control e intervención.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Esperamos que el 5% de los participantes se sometan a deprescripción durante la atención habitual (período de control), según estudios previos. Un tamaño de muestra de 90 participantes permitirá detectar un aumento absoluto del 15% en la deprescripción durante el período de intervención, con un poder del 80% para detectar un alfa bilateral de 0.05, considerando hasta un 10% de pérdidas durante el seguimiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOS El análisis primario se restringirá a aquellos que tengan visitas clínicas durante ambos períodos de control e intervención. Resumiremos las características de la población de estudio, incluyendo datos demográficos basales, características de la enfermedad, comorbilidades, número de medicamentos y PIMs (número y clase de medicamento).

Resultado primario: la proporción con ≥1 PIM deprescrito durante los períodos de control e intervención se comparará con la prueba de McNemar para proporciones pareadas.

Resultados secundarios:

La prueba t de Student pareada o la prueba de rangos con signo de Wilcoxon comparará el número de medicamentos regulares tomados al final de los períodos de control e intervención.

Las tasas de eventos para SAEs y ADWEs se calcularán como el número de eventos durante los períodos de control o intervención dividido por el tiempo-persona de observación durante cada período.

Convertiremos las puntuaciones brutas de EQ-5D-5L en valores de índice utilizando un conjunto de valores canadiense. El cambio en las puntuaciones de índice y VAS durante los períodos de control e intervención se categorizará como deterioro, sin cambio o mejora utilizando diferencias mínimas importantes establecidas. La proporción con valores EQ-5D-5L y VAS sin cambios o mejorados se comparará entre los períodos de control e intervención utilizando la prueba de McNemar para proporciones pareadas.

Análisis adicionales:

1. Un análisis por protocolo excluirá a los participantes que no estuvieron expuestos a ninguna parte de la intervención (ej. el médico no recibió informes de deprescripción, el participante no recibió folletos de deprescripción).
2. Se realizarán análisis estratificados de los resultados primarios por sexo (femenino y masculino), variables relacionadas con el género (ej. educación, empleo), edad (<75 vs >75), condición reumática (ej., artritis inflamatoria vs enfermedad reumática autoinmune sistémica), número basal de medicamentos (<10 vs ≥10), si existen tamaños de grupo suficientes. Los análisis exploratorios también estratificarán los resultados secundarios de acuerdo con estas características.
3. Los análisis de regresión logística exploratorios evaluarán los factores asociados con la deprescripción de ≥1 PIM, considerando edad, sexo, otros datos demográficos, médico, condición reumática, número de medicamentos para inclusión y período de intervención en los modelos.
4. Los reinicios de medicamentos o el reaumento de dosis después de la deprescripción se reportarán descriptivamente para los períodos de control e intervención.

MÉTODOS PARA MANEJAR EL INCUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO Y LOS DATOS FALTANTES El análisis primario se realizará de acuerdo con el principio de intención de tratar: los participantes que regresen para una visita clínica durante el período de intervención y que no reciban la intervención (ej., el médico no recibe o revisa el soporte de decisión electrónico, un participante no recibe un folleto educativo relevante, si está indicado, o el participante ya no toma un PIM) se incluirán en el análisis. Sin embargo, los participantes que no regresen en absoluto para seguimiento clínico (ej. ninguna visita virtual o presencial) durante el período de intervención serán excluidos del análisis, ya que no tendrían oportunidad de recibir la intervención o de que se recopilen datos de medicación. En un análisis de sensibilidad (arriba), excluiremos a los participantes que asistieron a una visita durante el período de intervención pero no recibieron la intervención (análisis por protocolo). Se hará todo lo posible para contactar a los participantes y/o determinar la razón por la que no regresaron a la clínica durante el período de intervención. En los participantes del estudio que no regresen para seguimiento clínico durante el período de intervención pero que aún puedan ser contactados, aún se recopilarán medicamentos y SAEs. No realizaremos ninguna imputación de datos faltantes.