류마티스 질환 환자의 약물 적절성 개선을 위한 RheumSafer 연구

목적 및 목표 본 연구의 주요 목표는 다중약물요법(5가지 이상의 정기 약물 복용)을 시행하는 60세 이상 류마티스 질환 성인 환자에서 부적절 처방 약물(PIM) 처방 중단을 위해 의료진용 MedSafer 보고서와 환자용 교육 브로셔를 결합한 중재의 효과를 평가하는 것입니다.

가설 MedSafer 보고서와 환자용 브로셔의 결합은 기존 치료에 비해 PIM 처방 중단을 안전하게 증가시켜 약물 적절성을 개선할 수 있을 것입니다.

연구 설계 및 환경 캐나다 몬트리올 맥길 대학 건강 센터(MUHC) 몬트리올 종합병원 외래 류마티스 클리닉 내에서 수행되는 전향적 전후 비교 질 개선 준실험 연구입니다. 모든 참가자는 '대조' 및 '중재' 기간 동안 추적 관찰되며, 모든 참가자는 중재를 받아 자체 대조군으로 역할합니다.

중재 설명

1. 의사용 맞춤형 처방 중단 기회 보고서는 MedSafer 내에서 각 환자의 의학적 상태와 약물을 교차 참조하여 생성됩니다(https://www.medsafer.org/public). 처방 중단 기회는 약물을 계속 복용할 경우 약물 부작용 사건에 대한 "고위험", "중간 위험"(이익에 비해 해로움을 고려해야 함) 및 해로움에 대한 "저위험"(계속 복용할 경우 부가 가치가 거의 없거나 없음)으로 분류됩니다. 처방 중단 보고서를 보완하기 위해 진정제 수면제 약물을 포함한 구체적인 약물 감량 지침이 제공됩니다. 처방 중단 결정은 담당 의사의 재량에 달려 있으며, 어떤 의사도 처방 중단 제안에 따라 행동할 의무는 없습니다.

2. 일상적으로 사용 가능한 환자용 교육 자료(https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • 모든 참가자는 프랑스어 또는 영어로 된 처방 중단 팩트 시트를 받습니다.
   • 특정 PIM을 복용하는 참가자는 환자용 이중 언어 'EMPOWER' 교육 브로셔(프랑스어 또는 영어)도 받습니다.

연구 절차

사전 선별 및 모집 연구는 정기 임상 방문 중 약 100명의 참가자를 모집할 예정입니다. 연구팀 구성원은 전자의무기록을 사용하여 클리닉 목록을 미리 검토하고 이전 임상 기록에 포함된 약물 목록을 검토하여 참가자의 적격성을 사전 선별합니다.

정기적인 임상 방문 중, 연구팀 구성원은 연속적인 적격 개인(담당 의사의 소개 후 연구에 관심을 표명한 자)에게 접근하여 연구 참여를 초대할 것입니다. 포함 및 제외 기준은 적격성 섹션을 참조하십시오. 참가자는 연구가 시간 경과에 따른 약물 사용 및 변경을 평가할 것임을 알게 되지만, 중재의 구체적인 세부 사항이나 어떤 약물이 연구될지에 대해서는 알지 못합니다.

동의서 참가자로부터 사전 동의를 구할 것입니다. 동의 시점에 잠재적 참가자는 중재 기간을 포함하여 언제든지 연구 참여를 철회할 수 있음을 통보받을 것입니다.

연구 방문:

모든 참가자는 '대조' 및 '중재' 기간(각각 약 10개월 지속)에 참여하며, 2회의 대면 연구 방문(정기 치료 방문과 동시에 진행)과 2회의 가상 방문(일반 치료 방문 외에 연구팀 구성원과 진행)이 있습니다. 대면 방문의 시기는 일반 치료에 따라 실용적으로 결정될 것입니다.

'대조' 기간(방문 1~방문 2) 방문 1(대조 기준 방문; 대면)은 모집 및 등록 방문이 될 것입니다. 사전 동의 후, 참가자는 자가 보고 인구통계학적 정보를 수집하는 기초 설문지를 작성할 것입니다. 류마티스 질환 진단 및 진단 연도는 의무기록에서 수집됩니다. 연구팀 구성원은 나이, 성별, 관련 병력 및 동반 질환, 용량을 포함한 약물, 신장 기능, 당화혈색소를 MedSafer 애플리케이션에 기록하고 처방 중단 기회 보고서를 생성할 것입니다. 그러나 담당 의사는 보고서를 받지 않을 것입니다. 약물 목록은 클리닉 방문을 위한 최선의 관행의 일환으로 임상 기록에서 평소와 같이 접근되며, 클리닉 방문 시 처방 중단은 '일반 치료'에 맡겨질 것입니다.

EuroQol 5차원 설문지 5단계 버전(EQ-5D-5L(31))이 기초 삶의 질을 평가할 것입니다.

방문 2(대면 또는 가상)는 방문 1 이후 약 4개월(+/−1개월)에 진행될 것입니다. 연구팀 구성원은 약물 변경(중단, 시작, 용량 변경)에 대한 의무기록을 검토하고 응급실 방문 또는 입원(진단, 방문 결과)을 기록할 것입니다. 참가자는 EQ-5D-5L 설문지(종이 또는 전자적으로)를 작성할 것입니다. 방문 2 연구 기간 동안 정기 임상 방문이 이미 예정되어 있다면, 방문 2도 이 방문 시점에 대면으로 진행될 수 있습니다.

참가자는 담당 의사와 임상 상태(일반 치료)에 따라 '대조 기간' 동안 추가 임상 방문을 가질 수 있으며, 이 기간에는 연구 절차가 진행되지 않습니다.

중재 기간(방문 3 및 4) 중재 기간으로 전환하기 약 2주 전, 담당 의사에게 중재 형식 및 절차가 소개될 것입니다.

방문 3(중재 기준 방문; 대면)은 중재 기간 동안 참가자의 류마티스 클리닉 정기 치료 첫 재방문이 될 것입니다. 이 방문 전에 연구팀 구성원은 MedSafer 애플리케이션 내 현재 약물을 업데이트하여 처방 중단 기회 보고서를 생성할 것입니다. 이후 담당 의사는 환자 방문 시 맞춤형 처방 중단 기회 보고서를 받게 됩니다. 의사는 임상적 판단이 필요한 처방 중단 기회에 따라 행동할 의무는 없습니다.

참가자는 EQ-5D-5L을 작성하고 중재 패키지를 받을 것입니다.

방문 4(가상/전화)는 방문 3 이후 약 4개월(+/−1)에 진행될 것입니다. 방문 2와 마찬가지로, 연구팀 구성원은 의무기록을 검토하고 참가자에게 연락하여 약물 변경(중단, 시작, 용량 변경)을 확인하고, 응급실 방문 및 입원과 세부 사항(진단, 방문 결과)을 기록할 것입니다. 참가자는 EQ-5D-5L 설문지를 작성할 것입니다. 방문 4 연구 기간 동안 정기 임상 방문이 우연히 발생한다면, 이 방문도 대면으로 진행될 수 있습니다.

중재 중단 또는 수정 기준 중간 분석은 없을 것입니다. MedSafer 규칙 세트는 연구 전체 동안 변경되지 않을 것입니다. 개별 참가자에서는 임상적 근거에 따라 의사의 재량으로 어떤 약물도 재개하거나 용량을 증량할 수 있습니다. 연구 기간 중 발생한 재개 또는 재증량은 심각한 약물 중단 부작용 사건(ADWE)과 함께 연구 결과에 포함될 것입니다. 담당 의사의 피드백은 연구 완료 후 평가될 것이며(별도 연구), 이는 향후 중재 개선에 활용될 것입니다.

중재 채택 촉진 전략 중재 기간 시작 시, 연구팀은 연구 참가자를 치료하는 류마티스 전문의에게 소개 통지를 보낼 것입니다. 이 문서는 연구 중재가 기존 업무 흐름에 어떻게 통합될지에 대한 개요와 담당 류마티스 전문의의 기대 사항(약물 검토 시 MedSafer 보고서를 검토하고 관련 처방 중단 수행)을 포함할 것입니다. 우리는 의사(전공의 포함)에게 샘플 MedSafer 보고서를 제공하여 중재 시작 전 보고서 형식에 익숙해질 수 있도록 할 것입니다.

결과

1. 주요 결과: 대조 및 중재 기간 동안 ≥1 PIM이 처방 중단(중단, 용량 감소, 더 안전한 약물 계열로 전환)된 비율
2. 2차 결과 2.1 대조 및 중재 기간 동안 총 약물 수 중앙값의 변화 2.2 대조 및 중재 기간 동안 EQ-5D-5L 및 VAS 점수가 안정적이거나 개선된 비율 2.3 심각한 부작용(SAE): 예정되지 않은 응급실 방문 또는 입원 및 모든 사망 2.4 심각한 약물 중단 부작용 사건(ADWE), 처방 중단으로 인한 것으로 판정된 모든 SAE로 정의됩니다. 두 명의 독립적인 검토자(중재 기간에 대해 눈가림됨)가 Leape 및 Bates Likert 척도(Leape & Bates 1995)를 사용하여 각 ASAE에 심각한 ADWE 존재 여부를 판정할 것입니다. 세 번째 눈가림된 검토자가 불일치하는 순위를 해결할 것입니다. 5점 또는 6점(약물 중단으로 인한 가능성 또는 확실성 있음)은 ADWE를 정의하며, 4점 이상은 민감도 분석에서 탐색될 것입니다.
3. 추가 결과: 대조 및 중재 기간 동안 처방 중단 후 약물 용량 재증량 또는 재개.

표본 크기 이전 연구를 바탕으로, 일반 치료(대조 기간) 동안 참가자의 5%가 처방 중단을 경험할 것으로 예상됩니다. 90명의 참가자 표본 크기는 중재 기간 동안 처방 중단에서 15%의 절대적 증가를 탐지할 수 있으며, 최대 10%의 추적 손실을 고려하여 2측 알파 0.05를 탐지하는 데 80%의 검정력을 가집니다.

통계 분석 주요 분석은 대조 및 중재 기간 모두 임상 방문을 가진 참가자로 제한될 것입니다. 우리는 연구 인구 특성, 기초 인구통계학적 특성, 질병 특성, 동반 질환, 약물 수, PIM(수 및 약물 계열)을 요약할 것입니다.

주요 결과: 대조 및 중재 기간 동안 ≥1 PIM이 처방 중단된 비율은 쌍체 비율에 대한 McNemar 검정으로 비교될 것입니다.

2차 결과:

쌍체 Student's t-검정 또는 Wilcoxon 부호 순위 검정이 대조 및 중재 기간 말에 복용한 정기 약물 수를 비교할 것입니다.

SAE 및 ADWE의 사건률은 대조 또는 중재 기간 동안의 사건 수를 각 기간의 관찰 인시로 나누어 계산될 것입니다.

우리는 원시 EQ-5D-5L 점수를 캐나다 가치 세트를 사용하여 지표 값으로 변환할 것입니다. 대조 및 중재 기간 동안 지표 점수 및 VAS의 변화는 확립된 최소 중요 차이를 사용하여 악화, 변화 없음, 또는 개선으로 분류될 것입니다. 변경되지 않거나 개선된 EQ-5D-5L 값 및 VAS 비율은 쌍체 비율에 대한 McNemar 검정을 사용하여 대조 및 중재 기간 간에 비교될 것입니다.

추가 분석:

1. 프로토콜 준수 분석은 중재의 어떤 부분에도 노출되지 않은 참가자(예: 의사가 처방 중단 보고서를 받지 않음, 참가자가 처방 중단 브로셔를 받지 않음)를 제외할 것입니다.
2. 주요 결과에 대한 성별(여성 및 남성), 성별 관련 변수(예: 교육, 고용), 연령(<75세 vs >75세), 류마티스 상태(즉, 염증성 관절염 vs 전신 자가면역 류마티스 질환), 기초 약물 수(<10 vs ≥10)에 따른 층화 분석은 충분한 그룹 크기가 존재할 경우 수행될 것입니다. 탐색적 분석은 또한 이러한 특성에 따라 2차 결과를 층화할 것입니다.
3. 탐색적 로지스틱 회귀 분석은 연령, 성별, 기타 인구통계학적 특성, 의사, 류마티스 상태, 포함 약물 수, 모델 내 중재 기간을 고려하여 ≥1 PIM 처방 중단과 관련된 요인을 평가할 것입니다.
4. 처방 중단 후 약물 재개 또는 용량 재증량은 대조 및 중재 기간에 대해 기술적으로 보고될 것입니다.

프로토콜 비준수 및 결측 데이터 처리 방법 주요 분석은 의도치 치료 원칙에 따라 수행될 것입니다: 중재 기간 동안 임상 방문을 위해 복귀했지만 중재를 받지 않은 참가자(즉, 의사가 전자적 의사결정 지원을 받지 않거나 검토하지 않음, 참가자가 관련 교육 브로셔를 받지 않음, 적응증이 있는 경우, 또는 참가자가 더 이상 PIM을 복용하지 않음)는 분석에 포함될 것입니다. 그러나 중재 기간 동안 임상 추적 관찰을 위해 전혀 복귀하지 않은 참가자(즉, 가상 또는 대면 방문 없음)는 중재를 받거나 약물 데이터가 수집될 기회가 없었을 것이므로 분석에서 제외될 것입니다. 민감도 분석(위)에서, 우리는 중재 기간 동안 방문에 참석했지만 중재를 받지 않은 참가자(프로토콜 준수 분석)를 제외할 것입니다. 중재 기간 동안 클리닉에 복귀하지 않은 이유를 확인하기 위해 참가자에게 연락하고/하거나 확인하기 위해 모든 노력을 기울일 것입니다. 연구 참가자가 중재 기간 동안 임상 추적 관찰을 위해 복귀하지 않았지만 여전히 연락 가능한 경우, 약물 및 SAE는 여전히 수집될 것입니다. 우리는 결측 데이터에 대한 어떤 대체도 수행하지 않을 것입니다.