Lo studio RheumSafer: Migliorare l'appropriatezza dei farmaci nelle persone con condizioni reumatiche

OBIETTIVI E SCOPO Il nostro obiettivo primario è valutare l'efficacia dei report MedSafer rivolti ai fornitori, combinati con opuscoli educativi rivolti ai pazienti, per la deprescrizione dei PIM negli adulti di età ≥60 anni con malattie reumatiche che presentano polifarmacoterapia (assunzione di 5 o più farmaci regolari).

IPOTESI I report MedSafer combinati con opuscoli rivolti ai consumatori potrebbero aumentare in modo sicuro la deprescrizione dei PIM rispetto alle cure abituali, migliorando l'appropriatezza terapeutica.

DISEGNO E CONTESTO DELLO STUDIO Studio quasi-sperimentale prospettico di miglioramento della qualità prima-dopo all'interno dell'ambulatorio di reumatologia del Montreal General Hospital, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Canada. Tutti i partecipanti saranno seguiti durante i periodi di 'controllo' e 'intervento', e tutti i partecipanti riceveranno l'intervento, fungendo da proprio controllo.

DESCRIZIONE DELL'INTERVENTO

1. Report individualizzati sulle opportunità di deprescrizione orientati al medico vengono creati per ogni paziente all'interno di MedSafer incrociando le condizioni mediche e i farmaci del paziente (https://www.medsafer.org/public). Le opportunità di deprescrizione sono classificate come "alto rischio" per eventi avversi da farmaco se il farmaco viene continuato, "rischio intermedio" (i danni devono essere soppesati rispetto ai benefici) e "basso rischio" di danno (ma con poco o nessun valore aggiunto nel continuare). Istruzioni specifiche di riduzione graduale, comprese quelle per i farmaci sedativo-ipnotici, sono fornite per integrare i report di deprescrizione. Le decisioni di deprescrizione rimangono a discrezione del medico curante, e nessun medico sarà obbligato ad agire su un suggerimento di deprescrizione.

2. Materiale educativo orientato al paziente, disponibile al pubblico per l'uso di routine (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Tutti i partecipanti ricevono una scheda informativa sulla deprescrizione in francese o inglese.
   • I partecipanti che assumono PIM specifici riceveranno anche opuscoli educativi bilingui 'EMPOWER' rivolti ai consumatori (francese o inglese).

PROCEDURE DELLO STUDIO

Preselezione e reclutamento Lo studio recluterà circa 100 partecipanti durante le visite cliniche di routine. Un membro del team di ricerca preselezionerà i partecipanti per l'idoneità esaminando preventivamente le liste dei pazienti utilizzando la cartella clinica elettronica e rivedendo gli elenchi dei farmaci contenuti nelle note cliniche precedenti.

Durante le normali visite cliniche di routine, un membro del team di ricerca contatterà individui idonei consecutivi (che hanno espresso interesse per lo studio dopo l'introduzione da parte del loro medico curante) e li inviterà a partecipare allo studio. Vedi sezione Idoneità per i criteri di inclusione ed esclusione. I partecipanti saranno consapevoli che lo studio valuterà l'uso dei farmaci e i cambiamenti nel tempo, ma non saranno a conoscenza dei dettagli specifici dell'intervento o di quali farmaci saranno studiati.

Consenso informato Sarà richiesto il consenso informato ai partecipanti. Al momento del consenso, i potenziali partecipanti saranno informati che possono ritirare la loro partecipazione allo studio in qualsiasi momento, anche durante il periodo di intervento.

Visite dello studio:

Tutti i partecipanti parteciperanno ai periodi di 'controllo' e 'intervento' (ciascuno della durata di circa 10 mesi), con 2 visite di studio in presenza (che avvengono contemporaneamente alle visite di cura di routine) e 2 visite virtuali condotte con un membro del team di studio al di fuori delle visite di cura abituali. La tempistica delle visite in presenza sarà pragmatica, in base alle cure abituali.

Periodo di 'controllo' (Visita 1 a Visita 2) La Visita 1 (visita di controllo indice; in presenza) sarà la visita di reclutamento e arruolamento. Dopo il consenso informato, i partecipanti completeranno un questionario basale che raccoglie dati demografici auto-riportati. La diagnosi di malattia reumatica e l'anno di diagnosi saranno raccolti dalle cartelle cliniche. Un membro del team di ricerca registrerà età, sesso, anamnesi medica rilevante e comorbidità, farmaci con dosi, funzionalità renale ed emoglobina glicata nell'applicazione MedSafer, e genererà report sulle opportunità di deprescrizione. Tuttavia, il medico curante non riceverà i report. Gli elenchi dei farmaci saranno consultati come di consueto dalle registrazioni cliniche come parte della migliore pratica per le visite ambulatoriali, e la deprescrizione durante la visita ambulatoriale sarà lasciata alle 'cure abituali'.

La versione a 5 livelli del questionario EuroQol a 5 dimensioni (EQ-5D-5L(31)) valuterà la qualità della vita basale.

La Visita 2 (in presenza o virtuale) avverrà circa 4 mesi (+/- 1 mese) dopo la Visita 1. Un membro del team di ricerca rivedrà le cartelle cliniche per eventuali cambiamenti di farmaci (interruzione, inizio, cambio di dose) e registrerà le visite al pronto soccorso o i ricoveri ospedalieri (diagnosi, esiti delle visite). I partecipanti completeranno i questionari EQ-5D-5L (su carta o elettronicamente). Se una visita clinica di routine è già in programma durante la finestra di studio della Visita 2, la Visita 2 può avvenire anche in presenza in occasione di questa visita.

I partecipanti potrebbero avere ulteriori visite cliniche durante il 'periodo di controllo', come deciso dal loro medico curante e dalla loro condizione clinica (cure abituali), durante le quali non avranno luogo procedure di studio.

Periodo di intervento (Visite 3 e 4) Circa 2 settimane prima di passare al periodo di intervento, i medici curanti saranno introdotti al formato e alle procedure dell'intervento.

La Visita 3 (visita di intervento indice; in presenza) sarà la prima visita di ritorno dei partecipanti all'ambulatorio di reumatologia per le cure abituali durante il periodo di intervento. Prima di questa visita, un membro del team di ricerca aggiornerà i farmaci attuali all'interno dell'applicazione MedSafer per generare report sulle opportunità di deprescrizione. I medici curanti riceveranno quindi report personalizzati sulle opportunità di deprescrizione durante la visita del paziente. I medici non saranno obbligati ad agire sulle opportunità di deprescrizione, che richiedono giudizio clinico.

I partecipanti completeranno l'EQ-5D-5L e riceveranno il pacchetto di intervento.

La Visita 4 (virtuale/telefonica) avverrà circa 4 mesi (+/- 1) dopo la Visita 3. Come nella Visita 2, un membro del team di ricerca rivedrà le cartelle cliniche e contatterà i partecipanti per accertare eventuali cambiamenti di farmaci (interruzione, inizio, cambio di dose), registrerà le visite al pronto soccorso e eventuali ricoveri ospedalieri, insieme ai dettagli (diagnosi, esiti delle visite). I partecipanti completeranno i questionari EQ-5D-5L. Se una visita clinica di routine dovesse verificarsi durante la finestra di studio della Visita 4, questa visita può avvenire anche in presenza.

Criteri per interrompere o modificare l'intervento Non ci sarà alcuna analisi intermedia. Il set di regole MedSafer rimarrà invariato per tutta la durata dello studio. In un singolo partecipante, qualsiasi farmaco può essere reintrodotto o la dose aumentata a discrezione del medico per motivi clinici. La reintroduzione o il ri-aumento di dose che si verifica durante il periodo di studio sarà registrato negli esiti dello studio, insieme agli eventi avversi gravi da sospensione di farmaci (ADWE). Il feedback dei medici curanti sarà valutato dopo il completamento dello studio (uno studio separato) che sarà utilizzato per informare le future iterazioni dell'intervento.

Strategie per promuovere l'adozione degli interventi All'inizio del periodo di intervento, il team di studio invierà un avviso introduttivo ai reumatologi che si prendono cura dei partecipanti allo studio. Questo documento conterrà una panoramica di come gli interventi dello studio si integreranno con il flusso di lavoro esistente e le aspettative per il reumatologo curante (rivedere il report MedSafer al momento di eseguire una revisione della terapia, eseguire eventuali deprescrizioni pertinenti). Forniremo report MedSafer di esempio ai medici (compresi i residenti), in modo che possano familiarizzare con il formato del report prima dell'inizio dell'intervento.

ESITI

1. Primario: proporzione con ≥1 PIM deprescritto (interrotto, dose ridotta, passato a una classe di farmaci più sicura) durante i periodi di controllo e intervento
2. Secondari 2.1 Variazione del numero mediano totale di farmaci durante i periodi di controllo e intervento 2.2 Proporzione con punteggi EQ-5D-5L e VAS stabili o migliorati durante i periodi di controllo e intervento 2.3 Eventi Avversi Gravi (SAE): qualsiasi visita non pianificata al pronto soccorso o ricovero ospedaliero, e qualsiasi decesso 2.4 Eventi Avversi Gravi da Sospensione di Farmaci (ADWE), definiti come qualsiasi SAE giudicato dovuto alla deprescrizione. Due revisori indipendenti, in cieco rispetto al periodo di intervento, giudicheranno ogni SAE per la presenza di un ADWE grave utilizzando la scala Likert di Leape e Bates (Leape & Bates 1995). Un terzo revisore in cieco risolverà le classificazioni discordanti. Punteggi di 5 o 6 (probabilmente o definitivamente causati da una sospensione terapeutica) definiranno gli ADWE, e un punteggio di 4 o superiore sarà esplorato in un'analisi di sensibilità.
3. Esiti aggiuntivi: Ri-aumento di dose o reintroduzione di farmaci dopo la deprescrizione durante i periodi di controllo e intervento.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE Ci aspettiamo che il 5% dei partecipanti subirà deprescrizione durante le cure abituali (periodo di controllo), sulla base di studi precedenti. Una dimensione del campione di 90 partecipanti permetterà di rilevare un aumento assoluto del 15% nella deprescrizione durante il periodo di intervento, con una potenza dell'80% per rilevare un alfa bilaterale di 0,05, considerando fino al 10% di perdite al follow-up.

ANALISI STATISTICHE L'analisi primaria sarà limitata a coloro che hanno visite cliniche durante entrambi i periodi di controllo e intervento. Riassumeremo le caratteristiche della popolazione dello studio, inclusi dati demografici basali, caratteristiche della malattia, comorbidità, numero di farmaci e PIM (numero e classe di farmaci).

Esito primario: la proporzione con ≥1 PIM deprescritto durante i periodi di controllo e intervento sarà confrontata con il test di McNemar per proporzioni appaiate.

Esiti secondari:

Il test t di Student appaiato o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon confronteranno il numero di farmaci regolari assunti alla fine dei periodi di controllo e intervento.

I tassi di eventi per SAE e ADWE saranno calcolati come numero di eventi durante i periodi di controllo o intervento diviso per il tempo-persona di osservazione durante ciascun periodo.

Convertiremo i punteggi grezzi EQ-5D-5L in valori indice utilizzando un set di valori canadese. Il cambiamento nei punteggi indice e VAS durante i periodi di controllo e intervento sarà categorizzato come deterioramento, nessun cambiamento o miglioramento utilizzando differenze minime importanti stabilite. La proporzione con valori EQ-5D-5L e VAS invariati o migliorati sarà confrontata tra i periodi di controllo e intervento utilizzando il test di McNemar per proporzioni appaiate.

Analisi aggiuntive:

1. Un'analisi per protocollo escluderà i partecipanti che non sono stati esposti a nessuna parte dell'intervento (es. il medico non ha ricevuto i report di deprescrizione, il partecipante non ha ricevuto gli opuscoli di deprescrizione).
2. Analisi stratificate degli esiti primari per sesso (femminile e maschile), variabili legate al genere (es. istruzione, occupazione), età (<75 vs >75), condizione reumatica (cioè, artrite infiammatoria vs malattia reumatica autoimmune sistemica), numero basale di farmaci (<10 vs ≥10), e saranno eseguite se esistono dimensioni di gruppo sufficienti. Analisi esplorative stratificheranno anche gli esiti secondari secondo queste caratteristiche.
3. Analisi di regressione logistica esplorative valuteranno i fattori associati alla deprescrizione di ≥1 PIM, considerando età, sesso, altri dati demografici, medico, condizione reumatica, numero di farmaci per l'inclusione e periodo di intervento nei modelli.
4. La reintroduzione di farmaci o il ri-aumento di dose dopo la deprescrizione sarà riportata descrittivamente per i periodi di controllo e intervento.

METODI PER GESTIRE LA NON ADERENZA AL PROTOCOLLO E I DATI MANCANTI L'analisi primaria sarà condotta secondo il principio dell'intenzione di trattare: i partecipanti che tornano per una visita clinica durante il periodo di intervento che non ricevono l'intervento (cioè, il medico non riceve o non rivede il supporto decisionale elettronico, un partecipante non riceve un opuscolo educativo rilevante, se indicato, o il partecipante non assume più un PIM) saranno inclusi nell'analisi. Tuttavia, i partecipanti che non tornano affatto per il follow-up clinico (cioè nessuna visita virtuale o in presenza) durante il periodo di intervento saranno esclusi dall'analisi, poiché non avrebbero avuto l'opportunità di ricevere l'intervento o di avere dati sui farmaci raccolti. In un'analisi di sensibilità (sopra), escluderemo i partecipanti che hanno partecipato a una visita durante il periodo di intervento ma non hanno ricevuto l'intervento (analisi per protocollo). Ogni sforzo sarà fatto per contattare i partecipanti e/o per accertare il motivo per non tornare in ambulatorio durante il periodo di intervento. Nei partecipanti allo studio che non tornano per il follow-up clinico durante il periodo di intervento ma possono ancora essere contattati, i farmaci e i SAE saranno comunque raccolti. Non eseguiremo alcuna imputazione dei dati mancanti.