RheumSafer-studiet: Forbedring af medicinets hensigtsmæssighed hos personer med reumatiske lidelser

MÅL OG FORMÅL Vores primære mål er at evaluere effektiviteten af lægeorienterede MedSafer-rapporter kombineret med patientorienterede informationsbroschurer til afmonstring af PIM'er hos voksne på ≥60 år med reumatiske sygdomme, der har polyfarmakoterapi (tager 5 eller flere regelmæssige lægemidler).

HYPOTESE MedSafer-rapporter kombineret med forbrugerrettede brochurer kan sikkert øge afmonstring af PIM'er ud over sædvanlig behandling og forbedre lægemiddelpasseligheden.

STUDIEDESIGN OG RAMMER Prospektiv før-efter kvalitetsforbedrings-kvasieksperimentel undersøgelse på det ambulante reumatologiklinik på Montreal General Hospital, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Canada. Alle deltagere vil blive fulgt under 'kontrol'- og 'interventionsperioder', og alle deltagere vil modtage interventionen og fungere som deres egen kontrol.

BESKRIVELSE AF INTERVENTION

1. Lægeorienterede individuelle rapporter om afmonstringsmuligheder oprettes for hver patient i MedSafer ved at krydsreferere patientens medicinske tilstande og lægemidler (https://www.medsafer.org/public). Afmonstringsmuligheder kategoriseres som "høj risiko" for bivirkninger, hvis lægemidlet fortsættes, "mellem risiko" (skader skal vejes mod fordelene) og "lav risiko" for skade (men med lille til ingen merværdi i at fortsætte). Specifikke afmonstringsinstruktioner, også for beroligende sovemidler, gives som supplement til afmonstringsrapporterne. Afmonstringsbeslutninger forbliver på den behandlende læges skøn, og ingen læge vil være forpligtet til at handle på et afmonstringsforslag.

2. Patientorienteret informationsmateriale, offentligt tilgængeligt til rutinemæssig brug (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Alle deltagere modtager et informationsark om afmonstring på enten fransk eller engelsk.
   • Deltagere, der tager specifikke PIM'er, modtager også forbrugerrettede tosprogede 'EMPOWER'-informationsbroschurer (fransk eller engelsk).

STUDIEPROCEDURER

Forudgående screening og rekruttering Studiet vil rekruttere ca. 100 deltagere under rutinemæssige kliniske besøg. Et medlem af forskningsteamet vil forudgående screene deltagere for egnethed ved at gennemgå kliniklister ved hjælp af den elektroniske journal og gennemgå lægemiddellister fra tidligere kliniske notater.

Under rutinemæssige kliniske besøg vil et medlem af forskningsteamet henvende sig til fortløbende kvalificerede personer (der har udtrykt interesse for studiet efter introduktion af deres behandlende læge) og invitere dem til at deltage i studiet. Se afsnittet om egnethed for inklusions- og eksklusionskriterier. Deltagerne vil være opmærksomme på, at studiet vil evaluere lægemiddelbrug og ændringer over tid, men vil ikke kende de specifikke detaljer om interventionen eller hvilke lægemidler der vil blive undersøgt.

Informeret samtykke Informeret samtykke vil blive indhentet fra deltagerne. Ved samtykketidspunktet vil potentielle deltagere blive informeret om, at de til enhver tid kan trække deres deltagelse tilbage fra studiet, også under interventionsperioden.

Studiebesøg:

Alle deltagere vil deltage i 'kontrol'- og 'interventionsperioderne' (hver ca. 10 måneder), med 2 personlige studiebesøg (samtidig med rutinemæssige behandlingsbesøg) og 2 virtuelle besøg udført med et medlem af studieholdet uden for sædvanlige behandlingsbesøg. Tidspunktet for personlige besøg vil være pragmatisk i henhold til sædvanlig behandling.

'Kontrolperiode' (Besøg 1 til Besøg 2) Besøg 1 (indekskontrolebesøg; personligt) vil være rekrutterings- og tilmeldingsbesøget. Efter informeret samtykke vil deltagerne udfylde et baseline-spørgeskema med selvrapporterede demografiske oplysninger. Reumatisk sygdomsdiagnose og diagnosens årstal vil blive indsamlet fra journaler. Et medlem af forskningsteamet vil registrere alder, køn, relevant sygehistorie og komorbiditeter, lægemidler med doser, nyrefunktion og glykeret hæmoglobin i MedSafer-applikationen og generere rapporter om afmonstringsmuligheder. Den behandlende læge vil dog ikke modtage rapporterne. Lægemiddellister vil som sædvanlig tilgås fra kliniske optegnelser som en del af bedste praksis for klinikbesøg, og afmonstring under klinikbesøget vil overlades til 'sædvanlig behandling'.

Den 5-niveaus version af EuroQol 5-dimensions spørgeskemaet (EQ-5D-5L(31)) vil vurdere baseline livskvalitet.

Besøg 2 (personligt eller virtuelt) vil finde sted ca. 4 måneder (+/- 1 måned) efter Besøg 1. Et medlem af forskningsteamet vil gennemgå journaler for eventuelle lægemiddelændringer (ophør, påbegyndelse, dosisændring) og registrere akutmodtagelsesbesøg eller indlæggelser (diagnoser, besøgenes udfald). Deltagerne vil udfylde EQ-5D-5L-spørgeskemaer (på papir eller elektronisk). Hvis et rutinemæssigt klinisk besøg allerede finder sted i Besøg 2's studieperiode, kan Besøg 2 også foregå personligt på dette tidspunkt.

Deltagerne kan have yderligere kliniske besøg under 'kontrolperioden', som bestemt af deres behandlende læge og deres kliniske tilstand (sædvanlig behandling), hvor der ikke vil foregå studierelaterede procedurer.

Interventionsperiode (Besøg 3 og 4) Ca. 2 uger før skift til interventionsperioden vil de behandlende læger blive introduceret til interventionsformatet og procedurerne.

Besøg 3 (indeksinterventionsbesøg; personligt) vil være deltagernes første tilbagevendende besøg på reumatologiklinikken til sædvanlig behandling under interventionsperioden. Før dette besøg vil et medlem af forskningsteamet opdatere aktuelle lægemidler i MedSafer-applikationen for at generere rapporter om afmonstringsmuligheder. De behandlende læger vil derefter modtage personlige rapporter om afmonstringsmuligheder ved patientbesøget. Lægerne vil ikke være forpligtet til at handle på afmonstringsmuligheder, som kræver klinisk skøn.

Deltagerne vil udfylde EQ-5D-5L og modtage interventionspakken.

Besøg 4 (virtuelt/telefonisk) vil være ca. 4 måneder (+/- 1) efter Besøg 3. Som i Besøg 2 vil et medlem af forskningsteamet gennemgå journaler og kontakte deltagere for at fastslå eventuelle lægemiddelændringer (ophør, påbegyndelse, dosisændring), registrere akutmodtagelsesbesøg og eventuelle indlæggelser sammen med detaljer (diagnoser, besøgenes udfald). Deltagerne vil udfylde EQ-5D-5L-spørgeskemaer. Hvis et rutinemæssigt klinisk besøg tilfældigvis finder sted i Besøg 4's studieperiode, kan dette besøg også foregå personligt.

Kriterier for afbrydelse eller ændring af interventionen Der vil ikke være nogen mellemliggende analyse. MedSafer-regelsættet forbliver uændret gennem hele studiet. For en enkelt deltager kan ethvert lægemiddel genoptages eller doseres op efter lægens skøn på klinisk grundlag. Genoptagelse eller opskalering, der forekommer under studieperioden, vil blive registreret i studieudfaldene sammen med alvorlige bivirkninger ved lægemiddelafmonstring (ADWEs). Feedback fra behandlende læger vil blive evalueret efter studiefærdiggørelse (et separat studie), som vil blive brugt til at informere fremtidige iterationer af interventionen.

Strategier til at fremme implementering af interventioner Ved starten af interventionsperioden vil studieholdet sende en introduktionsmeddelelse til de reumatologer, der behandler studiedeltagere. Dette dokument vil indeholde en oversigt over, hvordan studieinterventionerne vil integreres i den eksisterende arbejdsgang, og forventningerne til den behandlende reumatolog (at gennemgå MedSafer-rapporten ved udførelse af en lægemiddelgennemgang, udføre relevant afmonstring). Vi vil give eksempler på MedSafer-rapporter til læger (herunder reservelæger), så de kan gøre sig fortrolige med rapportformatet, før interventionen påbegyndes.

UDFALD

1. Primært: andel med ≥1 PIM afmonstret (stoppet, dosis reduceret, skiftet til en sikrere lægemiddelklasse) under kontrol- og interventionsperioderne
2. Sekundære 2.1 Ændring i median totalt antal lægemidler under kontrol- og interventionsperioderne 2.2 Andel med stabil eller forbedret EQ-5D-5L og VAS-score under kontrol- og interventionsperioderne 2.3 Alvorlige bivirkninger (SAEs): uplanlagt akutmodtagelsesbesøg eller indlæggelse samt dødsfald 2.4 Alvorlige bivirkninger ved lægemiddelafmonstring (ADWEs), defineret som enhver SAE vurderet til at skyldes afmonstring. To uafhængige bedømmere, blindede for interventionsperioden, vil vurdere hver ASAE for tilstedeværelse af en alvorlig ADWE ved brug af Leape og Bates Likert-skalaen (Leape & Bates 1995). En tredje blindet bedømmer vil løse uoverensstemmende vurderinger. Score på 5 eller 6 (sandsynligvis eller definitivt forårsaget af medicinsk afmonstring) vil definere ADWEs, og en score på 4 eller højere vil blive undersøgt i en følsomhedsanalyse.
3. Yderligere udfald: Lægemiddeldosis opskalering eller genoptagelse efter afmonstring under kontrol- og interventionsperioderne.

STIKPRØVESTØRRELSE Vi forventer, at 5% af deltagerne vil gennemgå afmonstring under sædvanlig behandling (kontrolperiode) baseret på tidligere studier. En stikprøvestørrelse på 90 deltagere vil tillade påvisning af en 15% absolut stigning i afmonstring under interventionsperioden med 80% styrke til at påvise en 2-sidet alfa på 0,05, idet der tages højde for op til 10% tab til opfølgning.

STATISTISKE ANALYSER Den primære analyse vil være begrænset til dem, der har kliniske besøg under både kontrol- og interventionsperioderne. Vi vil opsummere studiepopulationens karakteristika, herunder baseline demografi, sygdomskarakteristika, komorbiditeter, antal lægemidler og PIM'er (antal og lægemiddelklasse).

Primært udfald: andelen med ≥1 PIM afmonstret under kontrol- og interventionsperioderne vil blive sammenlignet med McNemar-testen for parrede proportioner.

Sekundære udfald:

Den parrede Students t-test eller Wilcoxons tegnrækketest vil sammenligne antallet af regelmæssige lægemidler taget ved slutningen af kontrol- og interventionsperioderne.

Hændelsesrater for SAEs og ADWEs vil blive beregnet som antallet af hændelser under kontrol- eller interventionsperioderne divideret med observationstiden for hver periode.

Vi vil konvertere rå EQ-5D-5L-score til indeksværdier ved hjælp af et canadisk værdi sæt. Ændringer i indeksscore og VAS under kontrol- og interventionsperioderne vil blive kategoriseret som forværring, ingen ændring eller forbedring ved hjælp af etablerede minimalt vigtige forskelle. Andelen med uændrede eller forbedrede EQ-5D-5L-værdier og VAS vil blive sammenlignet mellem kontrol- og interventionsperioderne ved hjælp af McNemar-testen for parrede proportioner.

Yderligere analyser:

1. En per-protokol analyse vil udelukke deltagere, der ikke blev eksponeret for nogen del af interventionen (f.eks. lægen modtog ikke afmonstringsrapporter, deltageren modtog ikke afmonstringsbrochurer).
2. Stratificerede analyser af de primære udfald efter køn (kvinde og mand), kønsrelaterede variabler (f.eks. uddannelse, beskæftigelse), alder (<75 vs >75), reumatisk tilstand (dvs. inflammatorisk artrit vs systemisk autoimmun reumatisk sygdom), baseline antal lægemidler (<10 vs ≥10), vil blive udført, hvis tilstrækkelige gruppestørrelser eksisterer. Eksplorative analyser vil også stratificere sekundære udfald efter disse karakteristika.
3. Eksplorative logistiske regressionsanalyser vil evaluere faktorer forbundet med afmonstring af ≥1 PIM, idet der tages hensyn til alder, køn, anden demografi, læge, reumatisk tilstand, antal lægemidler til inklusion og interventionsperiode i modellerne.
4. Lægemiddelgenoptagelse eller dosis opskalering efter afmonstring vil blive rapporteret beskrivende for kontrol- og interventionsperioderne.

METODER TIL HÅNDTERING AF PROTOKOLOVERHOLDELSE OG MANGENDE DATA Den primære analyse vil blive udført i henhold til intention-to-treat-princippet: deltagere, der vender tilbage til et klinisk besøg under interventionsperioden og ikke modtager interventionen (dvs. lægen modtager eller gennemgår ikke den elektroniske beslutningsstøtte, en deltager modtager ikke en relevant informationsbroschure, hvis angivet, eller deltageren ikke længere tager en PIM), vil blive inkluderet i analysen. Deltagere, der slet ikke vender tilbage til klinisk opfølgning (dvs. intet virtuelt eller personligt besøg) under interventionsperioden, vil dog blive udelukket fra analysen, da de ikke ville have mulighed for at modtage interventionen eller have lægemiddeldata indsamlet. I en følsomhedsanalyse (ovenfor) vil vi udelukke deltagere, der deltog i et besøg under interventionsperioden, men ikke modtog interventionen (per-protokol analyse). Der vil blive gjort enhver indsats for at nå deltagerne og/eller fastslå årsagen til ikke at vende tilbage til klinikken under interventionsperioden. Hvis studiedeltagere ikke vender tilbage til klinisk opfølgning under interventionsperioden, men stadig kan kontaktes, vil lægemidler og SAEs stadig blive indsamlet. Vi vil ikke udføre nogen imputering af manglende data.