L'étude RheumSafer : Améliorer la pertinence des médicaments chez les personnes atteintes de maladies rhumatismales

OBJECTIFS ET BUTS Notre objectif principal est d'évaluer l'efficacité des rapports MedSafer destinés aux prestataires, combinés à des brochures éducatives pour les patients, pour déprescrire les médicaments potentiellement inappropriés (MPI) chez les adultes âgés de ≥60 ans atteints de maladies rhumatismales et présentant une polymédication (prenant 5 médicaments réguliers ou plus).

HYPOTHÈSE Les rapports MedSafer combinés à des brochures destinées aux consommateurs pourraient augmenter en toute sécurité la déprescription des MPI par rapport aux soins habituels, améliorant ainsi l'adéquation des médicaments.

CONCEPTION ET CADRE DE L'ÉTUDE Étude quasi-expérimentale prospective d'amélioration de la qualité avant-après, menée au sein de la clinique de rhumatologie ambulatoire de l'Hôpital général de Montréal, Centre universitaire de santé McGill (CUSM), Montréal, Canada. Tous les participants seront suivis pendant les périodes « témoin » et « intervention », et tous les participants recevront l'intervention, servant ainsi de leur propre contrôle.

DESCRIPTION DE L'INTERVENTION

1. Des rapports individualisés sur les opportunités de déprescription destinés aux médecins sont créés pour chaque patient dans MedSafer en croisant les conditions médicales et les médicaments d'un patient (https://www.medsafer.org/public). Les opportunités de déprescription sont classées comme « risque élevé » d'événements indésirables médicamenteux si le médicament est poursuivi, « risque intermédiaire » (les inconvénients doivent être mis en balance avec les bénéfices) et « faible risque » de préjudice (mais avec peu ou pas de valeur ajoutée à poursuivre). Des instructions spécifiques de diminution progressive, y compris pour les médicaments hypnotiques sédatifs, sont fournies pour compléter les rapports de déprescription. Les décisions de déprescription restent à la discrétion des médecins traitants, et aucun médecin ne sera obligé d'agir sur une suggestion de déprescription.

2. Matériel éducatif destiné aux patients, accessible au public pour un usage courant (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Tous les participants recevront une fiche d'information sur la déprescription en français ou en anglais.
   • Les participants prenant des MPI spécifiques recevront également des brochures éducatives bilingues « EMPOWER » destinées aux consommateurs (français ou anglais).

PROCÉDURES DE L'ÉTUDE

Présélection et recrutement L'étude recrutera environ 100 participants lors des visites cliniques de routine. Un membre de l'équipe de recherche présélectionnera les participants pour l'éligibilité en prévisualisant les listes de clinique à l'aide du dossier médical électronique et en examinant les listes de médicaments contenues dans les notes cliniques antérieures.

Lors des visites cliniques de routine, un membre de l'équipe de recherche approchera des personnes éligibles consécutives (qui ont exprimé leur intérêt pour l'étude après introduction par leur médecin traitant) et les invitera à participer à l'étude. Voir la section Éligibilité pour les critères d'inclusion et d'exclusion. Les participants seront informés que l'étude évaluera l'utilisation des médicaments et les changements au fil du temps, mais ne seront pas informés des détails spécifiques de l'intervention ou des médicaments qui seront étudiés.

Consentement éclairé Le consentement éclairé sera recherché auprès des participants. Au moment du consentement, les participants potentiels seront informés qu'ils peuvent retirer leur participation à l'étude à tout moment, y compris pendant la période d'intervention.

Visites de l'étude :

Tous les participeront aux périodes « témoin » et « intervention » (chacune d'une durée d'environ 10 mois), avec 2 visites d'étude en personne (ayant lieu simultanément avec les visites de soins de routine) et 2 visites virtuelles menées avec un membre de l'équipe d'étude en dehors des visites de soins habituelles. Le calendrier des visites en personne sera pragmatique, selon les soins habituels.

Période « témoin » (Visite 1 à Visite 2) La Visite 1 (visite témoin index ; en personne) sera la visite de recrutement et d'inscription. Après le consentement éclairé, les participants rempliront un questionnaire de base recueillant des données démographiques autodéclarées. Le diagnostic de maladie rhumatismale et l'année du diagnostic seront collectés à partir des dossiers médicaux. Un membre de l'équipe de recherche enregistrera l'âge, le sexe, les antécédents médicaux pertinents et les comorbidités, les médicaments avec leurs doses, la fonction rénale et l'hémoglobine glyquée dans l'application MedSafer, et générera des rapports sur les opportunités de déprescription. Cependant, le médecin traitant ne recevra pas les rapports. Les listes de médicaments seront consultées comme d'habitude à partir des dossiers cliniques dans le cadre des meilleures pratiques pour les visites en clinique, et la déprescription lors de la visite en clinique sera laissée aux « soins habituels ».

La version à 5 niveaux du questionnaire EuroQol 5 dimensions (EQ-5D-5L(31)) évaluera la qualité de vie de base.

La Visite 2 (en personne ou virtuelle) aura lieu environ 4 mois (+/- 1 mois) après la Visite 1. Un membre de l'équipe de recherche examinera les dossiers médicaux pour tout changement de médicament (arrêt, initiation, changement de dose), et enregistrera les visites aux urgences ou les hospitalisations (diagnostics, résultats des visites). Les participants rempliront les questionnaires EQ-5D-5L (sur papier ou électroniquement). Si une visite clinique de routine a déjà lieu pendant la fenêtre d'étude de la Visite 2, la Visite 2 peut également avoir lieu en personne au moment de cette visite.

Les participants peuvent avoir des visites cliniques supplémentaires pendant la « période témoin », selon les directives de leur médecin traitant et de leur état clinique (soins habituels), pendant lesquelles aucune procédure d'étude n'aura lieu.

Période d'intervention (Visites 3 et 4) Environ 2 semaines avant de passer à la période d'intervention, les médecins traitants seront initiés au format et aux procédures de l'intervention.

La Visite 3 (visite d'intervention index ; en personne) sera la première visite de retour des participants à la clinique de rhumatologie pour les soins habituels pendant la période d'intervention. Avant cette visite, un membre de l'équipe de recherche mettra à jour les médicaments actuels dans l'application MedSafer pour générer des rapports sur les opportunités de déprescription. Les médecins traitants recevront ensuite des rapports personnalisés sur les opportunités de déprescription lors de la visite du patient. Les médecins ne seront pas obligés d'agir sur les opportunités de déprescription, qui nécessitent un jugement clinique.

Les participants rempliront l'EQ-5D-5L et recevront le lot d'intervention.

La Visite 4 (virtuelle/téléphonique) aura lieu environ 4 mois (+/- 1) après la Visite 3. Comme pour la Visite 2, un membre de l'équipe de recherche examinera les dossiers médicaux et contactera les participants pour déterminer tout changement de médicament (arrêt, initiation, changement de dose), enregistrera les visites aux urgences et toute hospitalisation, ainsi que les détails (diagnostics, résultats des visites). Les participants rempliront les questionnaires EQ-5D-5L. Si une visite clinique de routine se produit par hasard pendant la fenêtre d'étude de la Visite 4, cette visite peut également avoir lieu en personne.

Critères d'arrêt ou de modification de l'intervention Il n'y aura pas d'analyse intermédiaire. L'ensemble de règles MedSafer restera inchangé tout au long de l'étude. Chez un participant individuel, tout médicament peut être réintroduit ou la dose augmentée à la discrétion d'un médecin sur la base de motifs cliniques. La réintroduction ou la ré-augmentation qui se produit pendant la période d'étude sera capturée dans les résultats de l'étude, ainsi que les événements indésirables graves de sevrage médicamenteux (EIGSM). Les retours des médecins traitants seront évalués après la fin de l'étude (une étude distincte) qui sera utilisée pour éclairer les futures itérations de l'intervention.

Stratégies pour favoriser l'adoption des interventions Au début de la période d'intervention, l'équipe d'étude enverra un avis d'introduction aux rhumatologues prenant en charge les participants à l'étude. Ce document contiendra un aperçu de la manière dont les interventions de l'étude s'intégreront au flux de travail existant, et les attentes pour le rhumatologue traitant (examiner le rapport MedSafer au moment d'effectuer une revue des médicaments, effectuer toute déprescription pertinente). Nous fournirons des exemples de rapports MedSafer aux médecins (y compris les résidents), afin qu'ils puissent se familiariser avec le format du rapport avant le début de l'intervention.

RÉSULTATS

1. Primaire : proportion avec ≥1 MPI déprescrit (arrêté, dose réduite, changé pour une classe de médicaments plus sûre) pendant les périodes témoin et intervention.
2. Secondaires 2.1 Changement du nombre médian total de médicaments pendant les périodes témoin et intervention 2.2 Proportion avec des scores EQ-5D-5L et EVA stables ou améliorés pendant les périodes témoin et intervention 2.3 Événements indésirables graves (EIG) : toute visite non planifiée aux urgences ou hospitalisation, et tout décès 2.4 Événements indésirables graves de sevrage médicamenteux (EIGSM), définis comme tout EIG jugé dû à la déprescription. Deux examinateurs indépendants, en aveugle de la période d'intervention, évalueront chaque EIG pour la présence d'un EIGSM en utilisant l'échelle de Likert de Leape et Bates (Leape & Bates 1995). Un troisième examinateur en aveugle résoudra les classements discordants. Les scores de 5 ou 6 (probablement ou définitivement causés par un sevrage médicamenteux) définiront les EIGSM, et un score de 4 ou plus sera exploré dans une analyse de sensibilité.
3. Résultats supplémentaires : Ré-augmentation de dose ou réintroduction de médicaments après déprescription pendant les périodes témoin et intervention.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Nous prévoyons que 5 % des participants subiront une déprescription pendant les soins habituels (période témoin), sur la base d'études antérieures. Un échantillon de 90 participants permettra de détecter une augmentation absolue de 15 % de la déprescription pendant la période d'intervention, avec une puissance de 80 % pour détecter un alpha bilatéral de 0,05, en tenant compte d'une perte au suivi allant jusqu'à 10 %.

ANALYSES STATISTIQUES L'analyse primaire sera limitée à ceux qui ont des visites cliniques pendant les périodes témoin et intervention. Nous résumerons les caractéristiques de la population de l'étude, y compris les données démographiques de base, les caractéristiques de la maladie, les comorbidités, le nombre de médicaments et les MPI (nombre et classe de médicaments).

Résultat primaire : la proportion avec ≥1 MPI déprescrit pendant les périodes témoin et intervention sera comparée avec le test de McNemar pour les proportions appariées.

Résultats secondaires :

Le test t de Student apparié ou le test des rangs signés de Wilcoxon comparera le nombre de médicaments réguliers pris à la fin des périodes témoin et intervention.

Les taux d'événements pour les EIG et les EIGSM seront calculés comme le nombre d'événements pendant les périodes témoin ou intervention divisé par le temps-personne d'observation pendant chaque période.

Nous convertirons les scores bruts EQ-5D-5L en valeurs d'indice en utilisant un ensemble de valeurs canadien. Le changement des scores d'indice et de l'EVA pendant les périodes témoin et intervention sera catégorisé comme détérioration, pas de changement ou amélioration en utilisant des différences minimales importantes établies. La proportion avec des valeurs EQ-5D-5L et EVA inchangées ou améliorées sera comparée entre les périodes témoin et intervention en utilisant le test de McNemar pour les proportions appariées.

Analyses supplémentaires :

1. Une analyse en per-protocole exclura les participants qui n'ont pas été exposés à une partie de l'intervention (par exemple, le médecin n'a pas reçu les rapports de déprescription, le participant n'a pas reçu les brochures de déprescription).
2. Des analyses stratifiées des résultats primaires par sexe (femmes et hommes), variables liées au genre (par exemple, éducation, emploi), âge (<75 vs >75), condition rhumatismale (c'est-à-dire, arthrite inflammatoire vs maladie rhumatismale auto-immune systémique), nombre de médicaments de base (<10 vs ≥10), et seront effectuées si des tailles de groupe suffisantes existent. Des analyses exploratoires stratifieront également les résultats secondaires selon ces caractéristiques.
3. Des analyses de régression logistique exploratoires évalueront les facteurs associés à la déprescription de ≥1 MPI, en considérant l'âge, le sexe, d'autres données démographiques, le médecin, la condition rhumatismale, le nombre de médicaments pour l'inclusion, et la période d'intervention dans les modèles.
4. Les réintroductions de médicaments ou les ré-augmentations de dose après déprescription seront rapportées de manière descriptive pour les périodes témoin et intervention.

MÉTHODES POUR GÉRER LE NON-RESPECT DU PROTOCOLE ET LES DONNÉES MANQUANTES L'analyse primaire sera menée selon le principe de l'intention de traiter : les participants revenant pour une visite clinique pendant la période d'intervention qui ne reçoivent pas l'intervention (c'est-à-dire, le médecin ne reçoit pas ou n'examine pas le support décisionnel électronique, un participant ne reçoit pas une brochure éducative pertinente, si indiqué, ou le participant ne prend plus de MPI) seront inclus dans l'analyse. Cependant, les participants qui ne reviennent pas du tout pour le suivi clinique (c'est-à-dire pas de visite virtuelle ou en personne) pendant la période d'intervention seront exclus de l'analyse, car ils n'auraient pas eu l'opportunité de recevoir l'intervention ou de collecter des données sur les médicaments. Dans une analyse de sensibilité (ci-dessus), nous exclurons les participants qui ont assisté à une visite pendant la période d'intervention mais n'ont pas reçu l'intervention (analyse en per-protocole). Tous les efforts seront faits pour joindre les participants et/ou déterminer la raison de ne pas revenir en clinique pendant la période d'intervention. Si les participants à l'étude ne reviennent pas pour le suivi clinique pendant la période d'intervention mais peuvent encore être contactés, les médicaments et les EIG seront toujours collectés. Nous n'effectuerons aucune imputation des données manquantes.