RheumSafer-studien: Forbedring av medikamentpasselighet hos personer med revmatiske tilstander

MÅL OG FORMÅL Vårt primære mål er å evaluere effektiviteten av leverandørrettede MedSafer-rapporter, kombinert med pasientrettede opplysningsbrosjyrer, for å redusere bruken av potensielt upassende legemidler (PIM) hos voksne ≥60 år med revmatiske sykdommer som har polyfarmasi (tar 5 eller flere vanlige legemidler).

HYPOTESE MedSafer-rapporter kombinert med forbrukerrettede brosjyrer kan trygt øke reduksjonen av PIM utover vanlig behandling, og dermed forbedre legemiddelbrukens egnethet.

STUDIEDESIGN OG RAMME Prospektiv før-og-etter kvalitetsforbedringsstudie med kvasi-eksperimentelt design på poliklinikken for revmatologi ved Montreal General Hospital, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Canada. Alle deltakere vil bli fulgt i løpet av 'kontroll'- og 'intervensjonsperioder', og alle deltakere vil motta intervensjonen, og fungerer som sin egen kontroll.

BESKRIVELSE AV INTERVENSJON

1. Legeorienterte individuelle rapporter om muligheter for reduksjon av legemiddelbruk opprettes for hver pasient i MedSafer ved å sammenligne pasientens medisinske tilstander og legemidler (https://www.medsafer.org/public). Muligheter for reduksjon kategoriseres som "høy risiko" for bivirkninger hvis legemidlet fortsettes, "middels risiko" (ulemper må veies mot fordelene) og "lav risiko" for skade (men med liten til ingen merverdi ved å fortsette). Spesifikke nedtrappingsinstruksjoner, også for sedative hypnotika, gis for å supplere rapporter om reduksjon av legemiddelbruk. Beslutninger om reduksjon av legemiddelbruk forblir på den behandlende legens skjønn, og ingen lege vil være forpliktet til å handle på et forslag om reduksjon.

2. Pasientorientert opplæringsmateriell, tilgjengelig for publikum til rutinemessig bruk (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Alle deltakere mottar et informasjonsark om reduksjon av legemiddelbruk på enten fransk eller engelsk.
   • Deltakere som tar spesifikke PIM vil også motta forbrukerrettede tospråklige 'EMPOWER' opplysningsbrosjyrer (fransk eller engelsk).

STUDIEPROSEDYRER

Forhåndsscreening og rekruttering Studien vil rekruttere omtrent 100 deltakere under rutinemessige kliniske besøk. Et medlem av forskningsteamet vil forhåndssjekke deltakere for kvalifisering ved å se på klinikklister ved hjelp av det elektroniske pasientjournalen og gjennomgå legemiddellister i tidligere kliniske notater.

Under vanlige rutinemessige kliniske besøk vil et medlem av forskningsteamet nærme seg påfølgende kvalifiserte personer (som har uttrykt interesse for studien etter introduksjon av sin behandlende lege) og invitere dem til å delta i studien. Se Kvalifikasjonskriterier for inklusjons- og eksklusjonskriterier. Deltakerne vil være klar over at studien vil evaluere legemiddelbruk og endringer over tid, men vil ikke være klar over de spesifikke detaljene i intervensjonen eller hvilke legemidler som vil bli studert.

Informert samtykke Informert samtykke vil bli innhentet fra deltakerne. Ved samtykketidspunktet vil potensielle deltakere bli informert om at de kan trekke seg fra studien når som helst, også under intervensjonsperioden.

Studiebesøk:

Alle deltakere vil delta i 'kontroll'- og 'intervensjonsperiodene' (hver på omtrent 10 måneders varighet), med 2 personlige studiebesøk (som skjer samtidig med rutinemessige behandlingsbesøk) og 2 virtuelle besøk gjennomført med et medlem av studieteamet utenfor vanlige behandlingsbesøk. Tidspunktet for personlige besøk vil være pragmatisk, i henhold til vanlig behandling.

'Kontrollperiode' (Besøk 1 til Besøk 2) Besøk 1 (indekskontrollbesøk; personlig) vil være rekrutterings- og inkluderingsbesøket. Etter informert samtykke vil deltakerne fullføre et grunnskjema som samler selvrapporterte demografiske data. Revmatisk sykdomsdiagnose og diagnosens årstall vil bli hentet fra medisinske journaler. Et medlem av forskningsteamet vil registrere alder, kjønn, relevant medisinsk historie og komorbiditeter, legemidler med doser, nyrefunksjon og glykert hemoglobin i MedSafer-applikasjonen, og generere rapporter om muligheter for reduksjon av legemiddelbruk. Imidlertid vil ikke den behandlende legen motta rapportene. Legemiddellister vil bli tilgjengeliggjort som vanlig fra kliniske journaler som en del av beste praksis for klinikkbesøk, og reduksjon av legemiddelbruk under klinikkbesøket vil overlates til 'vanlig behandling'.

Den 5-nivå versjonen av EuroQol 5-dimensjons spørreskjemaet (EQ-5D-5L(31)) vil vurdere basiskvaliteten på livet.

Besøk 2 (personlig eller virtuelt) vil finne sted omtrent 4 måneder (+/- 1 måned) etter Besøk 1. Et medlem av forskningsteamet vil gjennomgå medisinske journaler for eventuelle legemiddelendringer (opphør, start, doseendring), og registrere akuttmottaksbesøk eller innleggelser (diagnoser, utfall av besøkene). Deltakerne vil fullføre EQ-5D-5L spørreskjemaer (på papir eller elektronisk). Hvis et rutinemessig klinisk besøk allerede finner sted i løpet av Besøk 2-studievinduet, kan Besøk 2 også foregå personlig på dette tidspunktet.

Deltakerne kan ha ytterligere kliniske besøk i løpet av 'kontrollperioden', som bestemt av deres behandlende lege og deres kliniske tilstand (vanlig behandling), hvor ingen studierelaterte prosedyrer vil finne sted.

Intervensjonsperiode (Besøk 3 og 4) Omtrent 2 uker før overgang til intervensjonsperioden, vil behandlende leger bli introdusert for intervensjonsformatet og prosedyrene.

Besøk 3 (indeksintervensjonsbesøk; personlig) vil være deltakernes første tilbakevendende besøk til revmatologiklinikken for vanlig behandling under intervensjonsperioden. Før dette besøket vil et medlem av forskningsteamet oppdatere nåværende legemidler i MedSafer-applikasjonen for å generere rapporter om muligheter for reduksjon av legemiddelbruk. Behandlende leger vil deretter motta personaliserte rapporter om muligheter for reduksjon av legemiddelbruk ved pasientbesøket. Legene vil ikke være forpliktet til å handle på muligheter for reduksjon, noe som krever klinisk skjønn.

Deltakerne vil fullføre EQ-5D-5L, og motta intervensjonspakken.

Besøk 4 (virtuell/telefon) vil være omtrent 4 måneder (+/- 1) etter Besøk 3. Som i Besøk 2 vil et medlem av forskningsteamet gjennomgå medisinske journaler og kontakte deltakere for å fastslå eventuelle legemiddelendringer (opphør, start, doseendring), registrere akuttmottaksbesøk, og eventuelle innleggelser, sammen med detaljer (diagnoser, utfall av besøkene). Deltakerne vil fullføre EQ-5D-5L spørreskjemaer. Hvis et rutinemessig klinisk besøk tilfeldigvis inntreffer i løpet av Besøk 4-studievinduet, kan dette besøket også foregå personlig.

Kriterier for å avbryte eller endre intervensjonen Det vil ikke bli utført noen mellomanalyse. MedSafer-regelsettet vil forbli uendret gjennom hele studien. For en individuell deltaker kan ethvert legemiddel startes på nytt eller dosen økes etter legens skjønn basert på kliniske grunner. Gjenoppstart eller økning som skjer i løpet av studieperioden vil bli registrert i studieutfallene, sammen med alvorlige bivirkninger ved legemiddelstans (ADWE). Tilbakemeldinger fra behandlende leger vil bli evaluert etter studiens avslutning (en egen studie) som vil bli brukt til å informere fremtidige iterasjoner av intervensjonen.

Strategier for å fremme bruk av intervensjonene Ved starten av intervensjonsperioden vil studieteamet sende en introduksjonsmelding til revmatologene som behandler studie deltakere. Dette dokumentet vil inneholde en oversikt over hvordan studieintervensjonene vil integreres i den eksisterende arbeidsflyten, og forventningene til den behandlende revmatologen (å gjennomgå MedSafer-rapporten ved gjennomføring av en legemiddelgjennomgang, utføre eventuell relevant reduksjon av legemiddelbruk). Vi vil gi prøver av MedSafer-rapporter til leger (inkludert turnuskandidater), slik at de kan gjøre seg kjent med rapportformatet før intervensjonen starter.

UTFALL

1. Primært: andel med ≥1 PIM redusert (stanset, dose redusert, byttet til en sikrere legemiddelklasse) i løpet av kontroll- og intervensjonsperiodene
2. Sekundært 2.1 Endring i median totalt antall legemidler i løpet av kontroll- og intervensjonsperiodene 2.2 Andel med stabil eller forbedret EQ-5D-5L og VAS-skårer i løpet av kontroll- og intervensjonsperiodene 2.3 Alvorlige bivirkninger (SAE): ethvert uplanlagt akuttmottaksbesøk eller innleggelse, og enhver død 2.4 Alvorlige bivirkninger ved legemiddelstans (ADWE), definert som enhver SAE som vurderes å skyldes reduksjon av legemiddelbruk. To uavhengige vurderere, blindet for intervensjonsperiode, vil vurdere hver ASAE for tilstedeværelsen av en alvorlig ADWE ved bruk av Leape og Bates Likert-skala (Leape & Bates 1995). En tredje blindet vurderer vil løse uoverensstemmende rangeringer. Skårer på 5 eller 6 (sannsynligvis eller definitivt forårsaket av en medisinsk stans) vil definere ADWE, og en skåre på 4 eller høyere vil bli undersøkt i en sensitivitetsanalyse.
3. Ytterligere utfall: Legemiddeldose økt på nytt eller gjenoppstart etter reduksjon av legemiddelbruk i løpet av kontroll- og intervensjonsperiodene.

UTVALGSSTØRRELSE Vi forventer at 5% av deltakerne vil gjennomgå reduksjon av legemiddelbruk under vanlig behandling (kontrollperiode), basert på tidligere studier. En utvalgsstørrelse på 90 deltakere vil tillate påvisning av en 15% absolutt økning i reduksjon av legemiddelbruk under intervensjonsperioden, med 80% styrke til å påvise en 2-sidig alfa på 0,05, og ta hensyn til opptil 10% frafall.

STATISTISKE ANALYSER Den primære analysen vil være begrenset til de som har kliniske besøk i både kontroll- og intervensjonsperiodene. Vi vil oppsummere studiepopulasjonens egenskaper, inkludert basisdemografi, sykdomsegenskaper, komorbiditeter, antall legemidler og PIM (antall og legemiddelklasse).

Primært utfall: andelen med ≥1 PIM redusert i løpet av kontroll- og intervensjonsperiodene vil bli sammenlignet med McNemar-testen for sammenkoblede andeler.

Sekundære utfall:

Den sammenkoblede Student's t-testen eller Wilcoxons tegnrangtest vil sammenligne antallet vanlige legemidler tatt på slutten av kontroll- og intervensjonsperiodene.

Hendelsesrater for SAE og ADWE vil bli beregnet som antall hendelser i løpet av kontroll- eller intervensjonsperiodene delt på person-tid for observasjon i hver periode.

Vi vil konvertere rå EQ-5D-5L-skårer til indeksverdier ved bruk av et kanadisk verdisett. Endring i indeksskårer og VAS i løpet av kontroll- og intervensjonsperiodene vil bli kategorisert som forverring, ingen endring eller forbedring ved bruk av etablerte minimalt viktige forskjeller. Andelen med uendrede eller forbedrede EQ-5D-5L-verdier og VAS vil bli sammenlignet mellom kontroll- og intervensjonsperiodene ved bruk av McNemar-testen for sammenkoblede andeler.

Ytterligere analyser:

1. En per-protokoll analyse vil ekskludere deltakere som ikke ble eksponert for noen del av intervensjonen (f.eks. legen mottok ikke rapporter om reduksjon av legemiddelbruk, deltakeren mottok ikke brosjyrer om reduksjon av legemiddelbruk).
2. Stratifiserte analyser av de primære utfallene etter kjønn (kvinner og menn), kjønnsrelaterte variabler (f.eks. utdanning, sysselsetting), alder (<75 vs >75), revmatisk tilstand (dvs. inflammatorisk artritt vs systemisk autoimmun revmatisk sykdom), basisantall legemidler (<10 vs ≥10), og vil bli utført hvis tilstrekkelig gruppestørrelser eksisterer. Utforskende analyser vil også stratifisere sekundære utfall i henhold til disse egenskapene.
3. Utforskende logistiske regresjonsanalyser vil evaluere faktorer assosiert med reduksjon av ≥1 PIM, og vurdere alder, kjønn, annen demografi, lege, revmatisk tilstand, antall legemidler for inkludering, og intervensjonsperiode i modellene.
4. Legemiddelgjenoppstart eller doseøkning på nytt etter reduksjon av legemiddelbruk vil bli rapportert beskrivende for kontroll- og intervensjonsperiodene.

METODER FOR HÅNDTERING AV PROTOKOLL-OVERHOLDELSE OG MANGLENDE DATA Den primære analysen vil bli utført i henhold til intensjon-til-behandlingsprinsippet: deltakere som kommer tilbake for et klinisk besøk under intervensjonsperioden som ikke mottar intervensjonen (dvs. legen mottar ikke eller gjennomgår ikke elektronisk beslutningsstøtte, en deltaker mottar ikke en relevant opplysningsbrosjyre, hvis indikert, eller deltakeren ikke lenger tar en PIM) vil bli inkludert i analysen. Imidlertid vil deltakere som ikke kommer tilbake i det hele tatt for klinisk oppfølging (dvs. ingen virtuelt eller personlig besøk) under intervensjonsperioden bli ekskludert fra analysen, da de ikke ville hatt mulighet til å motta intervensjonen eller få innsamlet legemiddeldata. I en sensitivitetsanalyse (ovenfor) vil vi ekskludere deltakere som deltok på et besøk under intervensjonsperioden, men som ikke mottok intervensjonen (per-protokoll analyse). Hver innsats vil bli gjort for å nå deltakerne og/eller fastslå grunnen for ikke å komme tilbake til klinikken under intervensjonsperioden. Hvis studiedeltakere ikke kommer tilbake for klinisk oppfølging under intervensjonsperioden, men fortsatt kan kontaktes, vil legemidler og SAE fortsatt bli innsamlet. Vi vil ikke utføre noen imputering av manglende data.