Badanie RheumSafer: Poprawa właściwości leków u osób z chorobami reumatycznymi

CELE I ZAKRES Naszym głównym celem jest ocena skuteczności raportów MedSafer skierowanych do lekarzy, połączonych z broszurami edukacyjnymi dla pacjentów, w zakresie odstawiania PIM (potencjalnie niewłaściwych leków) u dorosłych w wieku ≥60 lat z chorobami reumatycznymi, u których występuje polipragmazja (przyjmowanie 5 lub więcej regularnych leków).

HIPOTEZA Raporty MedSafer połączone z broszurami dla pacjentów mogą bezpiecznie zwiększyć odstawianie PIM w porównaniu ze standardową opieką, poprawiając właściwość farmakoterapii.

PROJEKT I MIEJSCE BADANIA Prospektywne quasi-eksperymentalne badanie poprawy jakości typu przed i po, prowadzone w ambulatoryjnej klinice reumatologicznej Szpitala Ogólnego w Montrealu, Centrum Zdrowia Uniwersytetu McGill (MUHC), Montreal, Kanada. Wszyscy uczestnicy będą obserwowani w okresach 'kontrolnym' i 'interwencyjnym', a wszyscy otrzymają interwencję, pełniąc rolę własnej grupy kontrolnej.

OPIS INTERWENCJI

1. Zindywidualizowane raporty możliwości odstawienia leków skierowane do lekarzy są tworzone dla każdego pacjenta w systemie MedSafer poprzez skrzyżowanie danych o schorzeniach i lekach pacjenta (https://www.medsafer.org/public). Możliwości odstawienia są kategoryzowane jako „wysokie ryzyko” zdarzeń niepożądanych leku w przypadku kontynuacji, „średnie ryzyko” (szkody należy zestawić z korzyściami) i „niskie ryzyko” szkód (ale z niewielką lub żadną dodatkową wartością kontynuacji). Dostarczane są specyficzne instrukcje odstawiania, w tym dla leków sedatywno-nasennych, aby uzupełnić raporty odstawienia. Decyzje o odstawieniu pozostają w gestii lekarza prowadzącego i żaden lekarz nie będzie zobowiązany do działania na podstawie sugestii odstawienia.

2. Materiały edukacyjne skierowane do pacjentów, dostępne publicznie do rutynowego użytku (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Wszyscy uczestnicy otrzymują kartę informacyjną o odstawianiu leków w języku francuskim lub angielskim.
   • Uczestnicy przyjmujący specyficzne PIM otrzymają również dwujęzyczne (francusko-angielskie) broszury edukacyjne 'EMPOWER' skierowane do pacjentów (po francusku lub angielsku).

PROCEDURY BADANIA

Wstępna selekcja i rekrutacja Badanie zrekrutuje około 100 uczestników podczas rutynowych wizyt klinicznych. Członek zespołu badawczego dokona wstępnej selekcji uczestników pod kątem kwalifikowalności, przeglądając listy pacjentów w klinice za pomocą elektronicznej dokumentacji medycznej i analizując listy leków zawarte wcześniejszych notatkach klinicznych.

Podczas regularnych rutynowych wizyt klinicznych członek zespołu badawczego podejdzie do kolejnych kwalifikujących się osób (które wyraziły zainteresowanie badaniem po przedstawieniu przez lekarza prowadzącego) i zaprosi je do udziału w badaniu. Patrz sekcja Kwalifikowalność dla kryteriów włączenia i wyłączenia. Uczestnicy będą świadomi, że badanie ocenia stosowanie leków i zmiany w czasie, ale nie będą świadomi szczegółów interwencji ani tego, które leki będą badane.

Świadoma Zgoda Zostanie uzyskana świadoma zgoda od uczestników. W momencie wyrażania zgody potencjalni uczestnicy zostaną poinformowani, że mogą wycofać swój udział w badaniu w dowolnym momencie, także w okresie interwencji.

Wizyty w badaniu:

Wszyscy uczestnicy wezmą udział w okresach 'kontrolnym' i 'interwencyjnym' (każdy trwający około 10 miesięcy), z 2 osobistymi wizytami badawczymi (odbywającymi się równolegle z wizytami rutynowej opieki) i 2 wizytami wirtualnymi przeprowadzonymi z członkiem zespołu badawczego poza zwykłymi wizytami. Czas wizyt osobistych będzie praktyczny, zgodnie ze zwykłą opieką.

Okres 'kontrolny' (Wizyta 1 do Wizyty 2) Wizyta 1 (indeksowa wizyta kontrolna; osobista) będzie wizytą rekrutacyjną i rejestracyjną. Po wyrażeniu świadomej zgody uczestnicy wypełnią kwestionariusz wyjściowy zbierający dane demograficzne zgłaszane przez siebie. Rozpoznanie choroby reumatycznej i rok diagnozy zostaną zebrane z dokumentacji medycznej. Członek zespołu badawczego wprowadzi do aplikacji MedSafer wiek, płeć, istotną historię medyczną i choroby współistniejące, leki z dawkami, funkcję nerek oraz hemoglobinę glikowaną i wygeneruje raporty możliwości odstawienia. Jednak lekarz prowadzący nie otrzyma raportów. Listy leków będą dostępne jak zwykle z dokumentacji klinicznej jako część najlepszych praktyk wizyt klinicznych, a decyzje o odstawieniu podczas wizyty pozostaną w gestii 'standardowej opieki'.

Wersja 5-poziomowa kwestionariusza EuroQol 5-wymiarowego (EQ-5D-5L(31)) oceni wyjściową jakość życia.

Wizyta 2 (osobista lub wirtualna) odbędzie się około 4 miesięcy (+/- 1 miesiąc) po Wizycie 1. Członek zespołu badawczego przejrzy dokumentację medyczną pod kątem zmian w lekach (zaprzestanie, rozpoczęcie, zmiana dawki) oraz odnotuje wizyty na oddziale ratunkowym lub hospitalizacje (diagnozy, wyniki wizyt). Uczestnicy wypełnią kwestionariusze EQ-5D-5L (na papierze lub elektronicznie). Jeśli rutynowa wizyta kliniczna odbywa się w oknie czasowym Wizyty 2, Wizyta 2 może również odbyć się osobiście w czasie tej wizyty.

Uczestnicy mogą mieć dodatkowe wizyty kliniczne w okresie 'kontrolnym', zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego i ich stanem klinicznym (standardowa opieka), podczas których nie będą przeprowadzane żadne procedury badawcze.

Okres interwencji (Wizyty 3 i 4) Około 2 tygodni przed przejściem do okresu interwencji lekarze prowadzący zostaną zapoznani z formatem i procedurami interwencji.

Wizyta 3 (indeksowa wizyta interwencyjna; osobista) będzie pierwszą powracającą wizytą uczestników w klinice reumatologicznej na standardową opiekę w okresie interwencji. Przed tą wizytą członek zespołu badawczego zaktualizuje aktualne leki w aplikacji MedSafer, aby wygenerować raporty możliwości odstawienia. Lekarze prowadzący następnie otrzymają spersonalizowane raporty możliwości odstawienia podczas wizyty pacjenta. Lekarze nie będą zobowiązani do działania na podstawie możliwości odstawienia, które wymagają oceny klinicznej.

Uczestnicy wypełnią EQ-5D-5L i otrzymają pakiet interwencji.

Wizyta 4 (wirtualna/telefoniczna) odbędzie się około 4 miesięcy (+/- 1) po Wizycie 3. Podobnie jak w Wizycie 2, członek zespołu badawczego przejrzy dokumentację medyczną i skontaktuje się z uczestnikami, aby ustalić wszelkie zmiany w lekach (zaprzestanie, rozpoczęcie, zmiana dawki), odnotować wizyty na oddziale ratunkowym i wszelkie hospitalizacje wraz ze szczegółami (diagnozy, wyniki wizyt). Uczestnicy wypełnią kwestionariusze EQ-5D-5L. Jeśli rutynowa wizyta kliniczna przypadkowo odbędzie się w oknie czasowym Wizyty 4, ta wizyta może również odbyć się osobiście.

Kryteria przerwania lub modyfikacji interwencji Nie będzie przeprowadzana analiza pośrednia. Zestaw reguł MedSafer pozostanie niezmieniony przez całe badanie. U indywidualnego uczestnika każdy lek może zostać ponownie włączony lub dawka zwiększona według uznania lekarza na podstawie wskazań klinicznych. Ponowne włączenie lub zwiększenie dawki, które nastąpi w okresie badania, zostanie odnotowane w wynikach badania, wraz z poważnymi zdarzeniami niepożądanymi po odstawieniu leku (ADWE). Opinie lekarzy prowadzących zostaną ocenione po zakończeniu badania (oddzielne badanie), co zostanie wykorzystane do informowania przyszłych iteracji interwencji.

Strategie promowania wdrożenia interwencji Na początku okresu interwencji zespół badawczy wyśle zawiadomienie wprowadzające do reumatologów opiekujących się uczestnikami badania. Dokument ten będzie zawierał przegląd integracji interwencji badawczych z istniejącym przepływem pracy oraz oczekiwania wobec lekarza reumatologa prowadzącego (przegląd raportu MedSafer podczas przeglądu leków, wykonanie ewentualnego odstawienia). Dostarczymy lekarzom (w tym rezydentom) przykładowe raporty MedSafer, aby mogli zapoznać się z formatem raportu przed rozpoczęciem interwencji.

WYNIKI

1. Pierwszorzędowy: odsetek z ≥1 PIM odstawionym (zaprzestanym, dawka zmniejszona, zamieniony na bezpieczniejszą klasę leku) w okresach kontrolnym i interwencyjnym
2. Drugorzędowe 2.1 Zmiana mediany całkowitej liczby leków w okresach kontrolnym i interwencyjnym 2.2 Odsetek ze stabilnym lub poprawionym wynikiem EQ-5D-5L i VAS w okresach kontrolnym i interwencyjnym 2.3 Poważne Zdarzenia Niepożądane (SAE): każda nieplanowana wizyta na oddziale ratunkowym lub hospitalizacja oraz każdy zgon 2.4 Poważne Zdarzenia Niepożądane po Odstawieniu Leki (ADWE), zdefiniowane jako każde SAE uznane za spowodowane odstawieniem. Dwóch niezależnych recenzentów, zaślepionych na okres interwencji, oceni każde ASAE pod kątem obecności poważnego ADWE przy użyciu skali Likerta Leape'a i Batesa (Leape & Bates 1995). Trzeci zaślepiony recenzent rozstrzygnie rozbieżne oceny. Wyniki 5 lub 6 (prawdopodobnie lub definitywnie spowodowane odstawieniem medycznym) zdefiniują ADWE, a wynik 4 lub wyższy będzie analizowany w analizie wrażliwości.
3. Dodatkowe wyniki: Ponowne zwiększenie dawki lub ponowne włączenie leku po odstawieniu w okresach kontrolnym i interwencyjnym.

WIELKOŚĆ PRÓBY Oczekujemy, że 5% uczestników przejdzie odstawienie podczas standardowej opieki (okres kontrolny), na podstawie wcześniejszych badań. Wielkość próby 90 uczestników pozwoli wykryć 15% absolutny wzrost odstawienia w okresie interwencji, z mocą 80% do wykrycia dwustronnego alfa 0,05, uwzględniając do 10% utratę obserwacji.

ANALIZY STATYSTYCZNE Analiza pierwszorzędowa będzie ograniczona do osób, które miały wizyty kliniczne w obu okresach: kontrolnym i interwencyjnym. Podsumujemy charakterystykę populacji badanej, w tym dane demograficzne wyjściowe, charakterystykę choroby, choroby współistniejące, liczbę leków i PIM (liczba i klasa leku).

Wynik pierwszorzędowy: odsetek z ≥1 PIM odstawionym w okresach kontrolnym i interwencyjnym zostanie porównany za pomocą testu McNemara dla proporcji sparowanych.

Wyniki drugorzędowe:

Sparowany test t-Studenta lub test rangowanych znaków Wilcoxona porówna liczbę regularnie przyjmowanych leków na końcu okresów kontrolnego i interwencyjnego.

Wskaźniki zdarzeń dla SAE i ADWE będą obliczane jako liczba zdarzeń w okresie kontrolnym lub interwencyjnym podzielona przez czas obserwacji osoby w każdym okresie.

Przekształcimy surowe wyniki EQ-5D-5L na wartości indeksowe przy użyciu kanadyjskiego zestawu wartości. Zmiana w wynikach indeksowych i VAS w okresach kontrolnym i interwencyjnym zostanie skategoryzowana jako pogorszenie, brak zmiany lub poprawa przy użyciu ustalonych minimalnych istotnych różnic. Odsetek z niezmienionymi lub poprawionymi wartościami EQ-5D-5L i VAS zostanie porównany między okresami kontrolnym i interwencyjnym za pomocą testu McNemara dla proporcji sparowanych.

Dodatkowe analizy:

1. Analiza per-protocol wykluczy uczestników, którzy nie byli narażeni na żadną część interwencji (np. lekarz nie otrzymał raportów odstawienia, uczestnik nie otrzymał broszur odstawienia).
2. Analizy warstwowane wyników pierwszorzędowych według płci (kobiety i mężczyźni), zmiennych związanych z płcią (np. wykształcenie, zatrudnienie), wieku (<75 vs >75), schorzenia reumatycznego (tj. zapalenie stawów vs układowa autoimmunologiczna choroba reumatyczna), wyjściowej liczby leków (<10 vs ≥10), zostaną przeprowadzone, jeśli istnieją wystarczające wielkości grup. Analizy eksploracyjne również podzielą wyniki drugorzędowe według tych charakterystyk.
3. Eksploracyjne analizy regresji logistycznej ocenią czynniki związane z odstawieniem ≥1 PIM, uwzględniając w modelach wiek, płeć, inne dane demograficzne, lekarza, schorzenie reumatyczne, liczbę leków do włączenia oraz okres interwencji.
4. Ponowne włączenie leków lub ponowne zwiększenie dawki po odstawieniu zostanie opisowo przedstawione dla okresów kontrolnego i interwencyjnego.

METODY POSTĘPOWANIA Z NIEPRZESTRZEGANIEM PROTOKOŁU I BRAKUJĄCYMI DANYMI Analiza pierwszorzędowa zostanie przeprowadzona zgodnie z zasadą zamiaru leczenia: uczestnicy powracający na wizytę kliniczną w okresie interwencji, którzy nie otrzymują interwencji (tj. lekarz nie otrzymuje lub nie przegląda elektronicznego wsparcia decyzyjnego, uczestnik nie otrzymuje odpowiedniej broszury edukacyjnej, jeśli wskazana, lub uczestnik nie przyjmuje już PIM) zostaną włączeni do analizy. Jednak uczestnicy, którzy w ogóle nie powrócą na kontrolę kliniczną (tj. brak wizyty wirtualnej lub osobistej) w okresie interwencji, zostaną wykluczeni z analizy, ponieważ nie mieliby okazji otrzymać interwencji lub zebrać danych o lekach. W analizie wrażliwości (powyżej) wykluczymy uczestników, którzy uczestniczyli w wizycie w okresie interwencji, ale nie otrzymali interwencji (analiza per-protocol). Podejmie się wszelkie starania, aby skontaktować się z uczestnikami i/lub ustalić przyczynę niepowrotu do kliniki w okresie interwencji. U uczestników badania, którzy nie powrócą na kontrolę kliniczną w okresie interwencji, ale nadal można się z nimi skontaktować, leki i SAE nadal będą zbierane. Nie przeprowadzimy żadnego imputowania brakujących danych.