Die RheumSafer-Studie: Verbesserung der Arzneimittelangemessenheit bei Menschen mit rheumatischen Erkrankungen

ZIELE UND ZWECK Unser primäres Ziel ist die Bewertung der Wirksamkeit von MedSafer-Berichten für Leistungserbringer in Kombination mit patientenorientierten Aufklärungsbroschüren für das Deprescribing von PIMs bei Erwachsenen ab 60 Jahren mit rheumatischen Erkrankungen, die unter Polypharmazie leiden (Einnahme von 5 oder mehr regelmäßigen Medikamenten).

HYPOTHESE MedSafer-Berichte kombiniert mit verbraucherorientierten Broschüren könnten das Deprescribing von PIMs im Vergleich zur Standardversorgung sicher erhöhen und die Angemessenheit der Medikation verbessern.

STUDIENDESIGN UND -UMGEBUNG Prospektive Vorher-Nachher-Qualitätsverbesserungs-Quasi-Experimentstudie in der rheumatologischen Ambulanz des Montreal General Hospital, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Kanada. Alle Teilnehmer werden während der „Kontroll“- und „Interventions“-Perioden beobachtet, und alle Teilnehmer erhalten die Intervention, wobei sie als ihre eigene Kontrolle dienen.

BESCHREIBUNG DER INTERVENTION

1. Für jeden Patienten werden innerhalb von MedSafer individualisierte Deprescribing-Opportunitätsberichte für Ärzte erstellt, indem die Erkrankungen und Medikamente des Patienten abgeglichen werden (https://www.medsafer.org/public). Deprescribing-Opportunitäten werden als „hohes Risiko“ für unerwünschte Arzneimittelereignisse kategorisiert, wenn das Medikament fortgesetzt wird, als „mittleres Risiko“ (Schäden müssen gegen den Nutzen abgewogen werden) und als „geringes Risiko“ für Schäden (aber mit wenig bis keinem zusätzlichen Nutzen bei Fortsetzung). Spezifische Ausschleichanweisungen, auch für sedativ-hypnotische Medikamente, werden ergänzend zu den Deprescribing-Berichten bereitgestellt. Deprescribing-Entscheidungen bleiben im Ermessen der behandelnden Ärzte, und kein Arzt ist verpflichtet, auf eine Deprescribing-Empfehlung zu reagieren.

2. Patientenorientiertes Aufklärungsmaterial, das öffentlich für den routinemäßigen Gebrauch verfügbar ist (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Alle Teilnehmer erhalten ein Deprescribing-Informationsblatt auf Französisch oder Englisch.
   • Teilnehmer, die bestimmte PIMs einnehmen, erhalten zudem zweisprachige 'EMPOWER'-Aufklärungsbroschüren für Verbraucher (Französisch oder Englisch).

STUDIENPROZEDUREN

Vorabprüfung und Rekrutierung Die Studie wird etwa 100 Teilnehmer während routinemäßiger klinischer Besuche rekrutieren. Ein Mitglied des Forschungsteams wird die Teilnehmer durch Vorsichtung von Kliniklisten mittels elektronischer Patientenakte und Überprüfung der in früheren klinischen Notizen enthaltenen Medikationslisten auf Eignung vorab prüfen.

Während regulärer routinemäßiger klinischer Besuche wird ein Mitglied des Forschungsteams aufeinanderfolgende geeignete Personen (die nach Einführung durch ihren behandelnden Arzt Interesse an der Studie gezeigt haben) ansprechen und zur Teilnahme an der Studie einladen. Siehe Abschnitt Eignungskriterien für Ein- und Ausschlusskriterien. Teilnehmer werden darüber informiert, dass die Studie die Medikamenteneinnahme und Veränderungen im Zeitverlauf bewertet, sind sich jedoch der spezifischen Details der Intervention oder der untersuchten Medikamente nicht bewusst.

Informierte Einwilligung Die informierte Einwilligung wird von den Teilnehmern eingeholt. Zum Zeitpunkt der Einwilligung werden potenzielle Teilnehmer darüber informiert, dass sie ihre Teilnahme an der Studie jederzeit, auch während der Interventionsperiode, zurückziehen können.

Studienbesuche:

Alle Teilnehmer nehmen an der „Kontroll“- und „Interventions“-Periode teil (jeweils etwa 10 Monate Dauer), mit 2 persönlichen Studienbesuchen (gleichzeitig mit routinemäßigen Versorgungsbesuchen) und 2 virtuellen Besuchen, die mit einem Teammitglied außerhalb der üblichen Versorgungsbesuche durchgeführt werden. Der Zeitpunkt der persönlichen Besuche wird pragmatisch gemäß der üblichen Versorgung festgelegt.

„Kontroll“-Periode (Besuch 1 bis Besuch 2) Besuch 1 (Index-Kontrollbesuch; persönlich) wird der Rekrutierungs- und Einschreibungsbesuch sein. Nach informierter Einwilligung füllen die Teilnehmer einen Basisfragebogen aus, der selbstberichtete demografische Daten erfasst. Die rheumatologische Diagnose und das Diagnosejahr werden aus den Patientenakten entnommen. Ein Teammitglied trägt Alter, Geschlecht, relevante Krankengeschichte und Komorbiditäten, Medikamente mit Dosierungen, Nierenfunktion und glykiertes Hämoglobin in die MedSafer-Anwendung ein und generiert Deprescribing-Opportunitätsberichte. Der behandelnde Arzt erhält die Berichte jedoch nicht. Medikationslisten werden wie üblich aus klinischen Aufzeichnungen im Rahmen der Best Practice für Klinikbesuche abgerufen, und das Deprescribing während des Klinikbesuchs bleibt der „Standardversorgung“ überlassen.

Die 5-stufige Version des EuroQol 5-Dimensionen-Fragebogens (EQ-5D-5L(31)) bewertet die Lebensqualität zu Studienbeginn.

Besuch 2 (persönlich oder virtuell) findet etwa 4 Monate (+/- 1 Monat) nach Besuch 1 statt. Ein Teammitglied überprüft die Patientenakten auf Medikationsänderungen (Absetzen, Beginn, Dosisänderung) und erfasst Notaufnahmen oder Krankenhausaufenthalte (Diagnosen, Ergebnisse der Besuche). Teilnehmer füllen EQ-5D-5L-Fragebögen (auf Papier oder elektronisch) aus. Wenn während des Besuch-2-Studienfensters bereits ein routinemäßiger klinischer Besuch stattfindet, kann Besuch 2 auch persönlich zu diesem Zeitpunkt erfolgen.

Teilnehmer können während der „Kontrollperiode“ zusätzliche klinische Besuche haben, wie von ihrem behandelnden Arzt und ihrem klinischen Zustand (Standardversorgung) vorgegeben, während denen keine Studienprozeduren stattfinden.

Interventionsperiode (Besuche 3 und 4) Etwa 2 Wochen vor dem Wechsel zur Interventionsperiode werden die behandelnden Ärzte mit dem Interventionsformat und den -prozeduren vertraut gemacht.

Besuch 3 (Index-Interventionsbesuch; persönlich) wird der erste Rückkehrbesuch der Teilnehmer in die rheumatologische Ambulanz für Standardversorgung während der Interventionsperiode sein. Vor diesem Besuch aktualisiert ein Teammitglied die aktuellen Medikamente innerhalb der MedSafer-Anwendung, um Deprescribing-Opportunitätsberichte zu generieren. Behandelnde Ärzte erhalten dann personalisierte Deprescribing-Opportunitätsberichte während des Patientenbesuchs. Ärzte sind nicht verpflichtet, auf Deprescribing-Opportunitäten zu reagieren, was klinische Beurteilung erfordert.

Teilnehmer füllen den EQ-5D-5L aus und erhalten das Interventionspaket.

Besuch 4 (virtuell/telefonisch) wird etwa 4 Monate (+/- 1) nach Besuch 3 stattfinden. Wie bei Besuch 2 überprüft ein Teammitglied die Patientenakten und kontaktiert Teilnehmer, um Medikationsänderungen (Absetzen, Beginn, Dosisänderung) festzustellen, Notaufnahmen und Krankenhausaufenthalte mit Details (Diagnosen, Ergebnisse der Besuche) zu erfassen. Teilnehmer füllen EQ-5D-5L-Fragebögen aus. Wenn ein routinemäßiger klinischer Besuch zufällig während des Besuch-4-Studienfensters stattfindet, kann dieser Besuch auch persönlich erfolgen.

KRITERIEN FÜR DAS ABBRECHEN ODER ÄNDERN DER INTERVENTION Es wird keine Zwischenanalyse geben. Der MedSafer-Regelsatz bleibt während der gesamten Studie unverändert. Bei einem einzelnen Teilnehmer kann jedes Medikament nach ärztlichem Ermessen aus klinischen Gründen wieder begonnen oder die Dosis erhöht werden. Wiederbeginn oder Dosiserhöhung, die während der Studienperiode auftreten, werden zusammen mit schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelentzugsergebnissen (ADWEs) in den Studienergebnissen erfasst. Feedback von behandelnden Ärzten wird nach Studienabschluss (eine separate Studie) ausgewertet, um zukünftige Iterationen der Intervention zu informieren.

STRATEGIEN ZUR FÖRDERUNG DER INTERVENTIONSAKZEPTANZ Zu Beginn der Interventionsperiode wird das Studienteam eine Einführungsmitteilung an die Rheumatologen senden, die Studien teilnehmer betreuen. Dieses Dokument enthält einen Überblick darüber, wie Studieninterventionen in den bestehenden Arbeitsablauf integriert werden und welche Erwartungen an den behandelnden Rheumatologen gestellt werden (den MedSafer-Bericht zum Zeitpunkt der Medikationsüberprüfung zu prüfen, relevantes Deprescribing durchzuführen). Wir werden Ärzten (einschließlich Assistenzärzten) Muster-MedSafer-Berichte zur Verfügung stellen, damit sie sich vor Beginn der Intervention mit dem Berichtsformat vertraut machen können.

ERGEBNISSE

1. Primär: Anteil mit ≥1 deprescribed PIM (abgesetzt, Dosis reduziert, auf eine sicherere Medikamentenklasse umgestellt) während der Kontroll- und Interventionsperioden
2. Sekundär 2.1 Veränderung der medianen Gesamtzahl der Medikamente während der Kontroll- und Interventionsperioden 2.2 Anteil mit stabilen oder verbesserten EQ-5D-5L- und VAS-Werten während der Kontroll- und Interventionsperioden 2.3 Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAEs): jeder ungeplante Notaufnahmebesuch oder Krankenhausaufenthalt und jeder Todesfall 2.4 Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelentzugsergebnisse (ADWEs), definiert als jedes SAE, das auf Deprescribing zurückzuführen ist. Zwei unabhängige Gutachter, verblindet für die Interventionsperiode, bewerten jedes SAE auf das Vorliegen eines schwerwiegenden ADWE unter Verwendung der Leape-und-Bates-Likert-Skala (Leape & Bates 1995). Ein dritter verblindeter Gutachter löst widersprüchliche Bewertungen auf. Scores von 5 oder 6 (wahrscheinlich oder definitiv durch einen medizinischen Entzug verursacht) definieren ADWEs, und ein Score von 4 oder höher wird in einer Sensitivitätsanalyse untersucht.
3. Zusätzliche Ergebnisse: Medikamentendosis-Wiedererhöhung oder -Wiederbeginn nach Deprescribing während der Kontroll- und Interventionsperioden.

STICHPROBENGRÖSSE Basierend auf früheren Studien erwarten wir, dass 5 % der Teilnehmer während der Standardversorgung (Kontrollperiode) ein Deprescribing durchlaufen. Eine Stichprobengröße von 90 Teilnehmern ermöglicht die Erkennung eines absoluten Anstiegs von 15 % beim Deprescribing während der Interventionsperiode, mit 80 % Power zur Erkennung eines zweiseitigen Alphas von 0,05, unter Berücksichtigung von bis zu 10 % Ausfällen.

STATISTISCHE ANALYSEN Die Primäranalyse beschränkt sich auf diejenigen, die während sowohl der Kontroll- als auch der Interventionsperiode klinische Besuche haben. Wir werden die Studienpopulationseigenschaften zusammenfassen, einschließlich Basisdemografie, Krankheitsmerkmale, Komorbiditäten, Anzahl der Medikamente und PIMs (Anzahl und Medikamentenklasse).

Primärergebnis: Der Anteil mit ≥1 deprescribed PIM während der Kontroll- und Interventionsperioden wird mit dem McNemar-Test für gepaarte Proportionen verglichen.

Sekundärergebnisse:

Der gepaarte Student-t-Test oder Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test vergleicht die Anzahl der regelmäßig eingenommenen Medikamente am Ende der Kontroll- und Interventionsperioden.

Ereignisraten für SAEs und ADWEs werden als Anzahl der Ereignisse während der Kontroll- oder Interventionsperioden dividiert durch die Personenzeit der Beobachtung während jeder Periode berechnet.

Wir werden Roh-EQ-5D-5L-Scores mithilfe eines kanadischen Wertesatzes in Indexwerte umwandeln. Die Veränderung der Indexwerte und VAS während der Kontroll- und Interventionsperioden wird anhand etablierter minimal wichtiger Unterschiede als Verschlechterung, keine Veränderung oder Verbesserung kategorisiert. Der Anteil mit unveränderten oder verbesserten EQ-5D-5L-Werten und VAS wird zwischen Kontroll- und Interventionsperioden mit dem McNemar-Test für gepaarte Proportionen verglichen.

Zusätzliche Analysen:

1. Eine Per-Protokoll-Analyse schließt Teilnehmer aus, die keinem Teil der Intervention ausgesetzt waren (z. B. Arzt erhielt keine Deprescribing-Berichte, Teilnehmer erhielt keine Deprescribing-Broschüren).
2. Stratifizierte Analysen der primären Ergebnisse nach Geschlecht (weiblich und männlich), geschlechtsbezogenen Variablen (z. B. Bildung, Beschäftigung), Alter (<75 vs. >75), rheumatischer Erkrankung (d. h. entzündliche Arthritis vs. systemische autoimmune rheumatische Erkrankung), Basisanzahl der Medikamente (<10 vs. ≥10) werden durchgeführt, wenn ausreichende Gruppengrößen vorhanden sind. Explorative Analysen werden sekundäre Ergebnisse ebenfalls nach diesen Merkmalen stratifizieren.
3. Explorative logistische Regressionsanalysen bewerten Faktoren, die mit dem Deprescribing von ≥1 PIM assoziiert sind, unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, anderen demografischen Faktoren, Arzt, rheumatischer Erkrankung, Anzahl der Medikamente zur Einschließung und Interventionsperiode in den Modellen.
4. Medikamenten-Wiederbeginn oder Dosis-Wiedererhöhung nach Deprescribing wird deskriptiv für die Kontroll- und Interventionsperioden berichtet.

METHODEN ZUR HANDHABUNG VON PROTOKOLLNICHTEINHALTUNG UND FEHLENDEN DATEN Die Primäranalyse erfolgt nach dem Intention-to-treat-Prinzip: Teilnehmer, die während der Interventionsperiode zu einem klinischen Besuch zurückkehren, aber die Intervention nicht erhalten (d. h. der Arzt erhält oder prüft die elektronische Entscheidungsunterstützung nicht, ein Teilnehmer erhält keine relevante Aufklärungsbroschüre, falls angezeigt, oder der Teilnehmer nimmt kein PIM mehr ein), werden in die Analyse einbezogen. Teilnehmer, die während der Interventionsperiode überhaupt nicht zur klinischen Nachsorge zurückkehren (d. h. kein virtueller oder persönlicher Besuch), werden jedoch von der Analyse ausgeschlossen, da sie keine Gelegenheit hätten, die Intervention zu erhalten oder Medikationsdaten zu erheben. In einer Sensitivitätsanalyse (oben) schließen wir Teilnehmer aus, die während der Interventionsperiode einen Besuch hatten, aber die Intervention nicht erhielten (Per-Protokoll-Analyse). Es werden alle Anstrengungen unternommen, Teilnehmer zu erreichen und/oder den Grund für die Nichtrückkehr in die Klinik während der Interventionsperiode zu ermitteln. Wenn Studienteilnehmer während der Interventionsperiode nicht zur klinischen Nachsorge zurückkehren, aber noch kontaktiert werden können, werden Medikamente und SAEs dennoch erhoben. Wir werden keine Imputation fehlender Daten durchführen.