O Estudo RheumSafer: Melhorar a Adequação da Medicação em Pessoas com Doenças Reumáticas

OBJETIVOS E PROPÓSITO O nosso objetivo principal é avaliar a eficácia dos relatórios MedSafer orientados para os prestadores de cuidados de saúde, combinados com brochuras educativas para os doentes, na desprescrição de PIMs (medicamentos potencialmente inapropriados) em adultos com ≥60 anos com doenças reumáticas que tenham polimedicação (tomar 5 ou mais medicamentos regulares).

HIPÓTESE Os relatórios MedSafer combinados com brochuras para o consumidor poderão aumentar de forma segura a desprescrição de PIMs acima dos cuidados habituais, melhorando a adequação da medicação.

DESENHO E CONTEXTO DO ESTUDO Estudo prospetivo de melhoria da qualidade quase-experimental do tipo antes-depois, realizado na clínica de reumatologia ambulatorial do Hospital Geral de Montreal, Centro de Saúde da Universidade McGill (MUHC), Montreal, Canadá. Todos os participantes serão acompanhados durante os períodos de 'controlo' e 'intervenção', e todos os participantes receberão a intervenção, funcionando como o seu próprio controlo.

DESCRIÇÃO DA INTERVENÇÃO

1. Relatórios individualizados de oportunidades de desprescrição orientados para o médico são criados para cada doente no MedSafer, cruzando as condições médicas e os medicamentos do doente (https://www.medsafer.org/public). As oportunidades de desprescrição são categorizadas como de "alto risco" para eventos adversos medicamentosos se o fármaco for continuado, "risco intermédio" (os danos devem ser ponderados face aos benefícios) e "baixo risco" de dano (mas com pouco ou nenhum valor acrescentado em continuar). São fornecidas instruções específicas de redução gradual, inclusive para medicamentos hipnóticos sedativos, para complementar os relatórios de desprescrição. As decisões de desprescrição permanecem ao critério do médico assistente, e nenhum médico será obrigado a atuar sobre uma sugestão de desprescrição.

2. Material educativo orientado para o doente, disponível ao público para uso rotineiro (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Todos os participantes recebem uma ficha informativa sobre desprescrição em francês ou inglês.
   • Os participantes que tomam PIMs específicos receberão também brochuras educativas bilingues 'EMPOWER' para o consumidor (francês ou inglês).

PROCEDIMENTOS DO ESTUDO

Pré-triagem e recrutamento O estudo irá recrutar aproximadamente 100 participantes durante as consultas clínicas de rotina. Um membro da equipa de investigação irá pré-triar os participantes para elegibilidade, pré-visualizando as listas da clínica através do registo médico eletrónico e revendo as listas de medicação contidas em notas clínicas anteriores.

Durante as consultas clínicas de rotina regulares, um membro da equipa de investigação irá abordar indivíduos elegíveis consecutivos (que tenham manifestado interesse no estudo após apresentação pelo seu médico assistente) e convidá-los a participar no estudo. Consulte a secção Elegibilidade para critérios de inclusão e exclusão. Os participantes estarão cientes de que o estudo irá avaliar o uso de medicação e alterações ao longo do tempo, mas não terão conhecimento dos detalhes específicos da intervenção ou de quais medicamentos serão estudados.

Consentimento Informado Será solicitado o consentimento informado aos participantes. No momento do consentimento, os potenciais participantes serão informados de que podem retirar a sua participação do estudo a qualquer momento, inclusive durante o período de intervenção.

Visitas do estudo:

Todos os participantes participarão nos períodos de 'controlo' e 'intervenção' (cada um com duração de aproximadamente 10 meses), com 2 visitas presenciais do estudo (ocorrendo em simultâneo com as consultas de cuidados de rotina) e 2 visitas virtuais realizadas com um membro da equipa do estudo fora das consultas de cuidados habituais. O momento das visitas presenciais será pragmático, de acordo com os cuidados habituais.

Período de 'controlo' (Visita 1 a Visita 2) A Visita 1 (visita de controlo índice; presencial) será a visita de recrutamento e inscrição. Após o consentimento informado, os participantes preencherão um questionário de base recolhendo dados demográficos autorrelatados. O diagnóstico de doença reumática e o ano do diagnóstico serão recolhidos dos registos médicos. Um membro da equipa de investigação irá registar a idade, o sexo, o historial médico relevante e as comorbilidades, os medicamentos com doses, a função renal e a hemoglobina glicada na aplicação MedSafer, e gerar relatórios de oportunidades de desprescrição. No entanto, o médico assistente não receberá os relatórios. As listas de medicação serão acedidas como de costume a partir dos registos clínicos, como parte das melhores práticas para as consultas clínicas, e a desprescrição na consulta clínica será deixada aos 'cuidados habituais'.

A versão de 5 níveis do questionário EuroQol 5-dimensões (EQ-5D-5L(31)) irá avaliar a qualidade de vida na linha de base.

A Visita 2 (presencial ou virtual) ocorrerá aproximadamente 4 meses (+/- 1 mês) após a Visita 1. Um membro da equipa de investigação irá rever os registos médicos para quaisquer alterações de medicação (cessação, início, alteração de dose), e registar visitas ao serviço de urgência ou hospitalizações (diagnósticos, resultados das visitas). Os participantes preencherão questionários EQ-5D-5L (em papel ou eletronicamente). Se uma consulta clínica de rotina já estiver a ocorrer durante a janela de estudo da Visita 2, a Visita 2 também poderá ocorrer presencialmente no momento desta consulta.

Os participantes poderão ter consultas clínicas adicionais durante o 'período de controlo', conforme ditado pelo seu médico assistente e pela sua condição clínica (cuidados habituais), durante as quais não ocorrerão procedimentos do estudo.

Período de intervenção (Visitas 3 e 4) Aproximadamente 2 semanas antes da mudança para o período de intervenção, os médicos assistentes serão apresentados ao formato e procedimentos da intervenção.

A Visita 3 (visita de intervenção índice; presencial) será a primeira visita de retorno dos participantes à clínica de reumatologia para cuidados habituais durante o período de intervenção. Antes desta visita, um membro da equipa de investigação irá atualizar a medicação atual na aplicação MedSafer para gerar relatórios de oportunidades de desprescrição. Os médicos assistentes receberão então relatórios personalizados de oportunidades de desprescrição na consulta do doente. Os médicos não serão obrigados a atuar sobre as oportunidades de desprescrição, que requerem julgamento clínico.

Os participantes preencherão o EQ-5D-5L e receberão o pacote de intervenção.

A Visita 4 (virtual/telefónica) ocorrerá aproximadamente 4 meses (+/- 1) após a Visita 3. Tal como na Visita 2, um membro da equipa de investigação irá rever os registos médicos e contactar os participantes para apurar quaisquer alterações de medicação (cessação, início, alteração de dose), registar visitas ao serviço de urgência e quaisquer hospitalizações, juntamente com detalhes (diagnósticos, resultados das visitas). Os participantes preencherão questionários EQ-5D-5L. Se uma consulta clínica de rotina ocorrer por acaso durante a janela de estudo da Visita 4, esta visita também poderá ocorrer presencialmente.

Critérios para descontinuar ou modificar a intervenção Não haverá análise intermédia. O conjunto de regras do MedSafer permanecerá inalterado durante todo o estudo. Num participante individual, qualquer medicamento pode ser reiniciado ou a dose aumentada ao critério do médico com base em fundamentos clínicos. O reinício ou re-aumento que ocorrer durante o período do estudo será captado nos resultados do estudo, juntamente com eventos adversos graves de descontinuação medicamentosa (ADWEs). O feedback dos médicos assistentes será avaliado após a conclusão do estudo (um estudo separado), que será utilizado para informar futuras iterações da intervenção.

Estratégias para promover a adoção das intervenções No início do período de intervenção, a equipa do estudo enviará um aviso introdutório aos reumatologistas que cuidam dos participantes do estudo. Este documento conterá uma visão geral de como as intervenções do estudo se integrarão no fluxo de trabalho existente, e as expectativas para o reumatologista assistente (rever o relatório MedSafer no momento de realizar uma revisão da medicação, realizar qualquer desprescrição relevante). Forneceremos relatórios MedSafer de exemplo aos médicos (incluindo residentes), para que possam familiarizar-se com o formato do relatório antes do início da intervenção.

RESULTADOS

1. Primário: proporção com ≥1 PIM desprescrito (interrompido, dose reduzida, mudado para uma classe de medicamento mais segura) durante os períodos de controlo e intervenção
2. Secundários 2.1 Alteração no número total mediano de medicamentos durante os períodos de controlo e intervenção 2.2 Proporção com pontuações EQ-5D-5L e VAS estáveis ou melhoradas durante os períodos de controlo e intervenção 2.3 Eventos Adversos Graves (SAEs): qualquer visita não planeada ao serviço de urgência ou hospitalização, e qualquer morte 2.4 Eventos Adversos Graves de Descontinuação Medicamentosa (ADWEs), definidos como qualquer SAE adjudicado como sendo devido à desprescrição. Dois revisores independentes, cegos para o período de intervenção, adjudicarão cada ASAE para a presença de um ADWE grave utilizando a escala Likert de Leape e Bates (Leape & Bates 1995). Um terceiro revisor cego resolverá classificações discordantes. Pontuações de 5 ou 6 (provavelmente ou definitivamente causadas por uma descontinuação medicamentosa) definirão ADWEs, e uma pontuação de 4 ou superior será explorada numa análise de sensibilidade.
3. Resultados adicionais: Re-aumento da dose da medicação ou reinícios após desprescrição durante os períodos de controlo e intervenção.

DIMENSÃO DA AMOSTRA Esperamos que 5% dos participantes sejam submetidos a desprescrição durante os cuidados habituais (período de controlo), com base em estudos anteriores. Uma dimensão de amostra de 90 participantes permitirá detetar um aumento absoluto de 15% na desprescrição durante o período de intervenção, com 80% de poder para detetar um alfa bilateral de 0,05, contabilizando até 10% de perdas no seguimento.

ANÁLISES ESTATÍSTICAS A análise primária será restrita àqueles que têm consultas clínicas durante os períodos de controlo e intervenção. Resumiremos as características da população do estudo, incluindo dados demográficos de base, características da doença, comorbilidades, número de medicamentos e PIMs (número e classe de medicamento).

Resultado primário: a proporção com ≥1 PIM desprescrito durante os períodos de controlo e intervenção será comparada com o teste de McNemar para proporções emparelhadas.

Resultados secundários:

O teste t de Student emparelhado ou o teste de Wilcoxon para sinais ordenados comparará o número de medicamentos regulares tomados no final dos períodos de controlo e intervenção.

As taxas de eventos para SAEs e ADWEs serão calculadas como o número de eventos durante os períodos de controlo ou intervenção dividido pelo tempo-pessoa de observação durante cada período.

Converteremos as pontuações brutas do EQ-5D-5L em valores de índice utilizando um conjunto de valores canadiano. A alteração nas pontuações do índice e VAS durante os períodos de controlo e intervenção será categorizada como deterioração, sem alteração ou melhoria utilizando diferenças minimamente importantes estabelecidas. A proporção com valores EQ-5D-5L e VAS inalterados ou melhorados será comparada entre os períodos de controlo e intervenção utilizando o teste de McNemar para proporções emparelhadas.

Análises adicionais:

1. Uma análise por protocolo excluirá participantes que não foram expostos a qualquer parte da intervenção (ex. médico não recebeu relatórios de desprescrição, participante não recebeu brochuras de desprescrição).
2. Análises estratificadas dos resultados primários por sexo (feminino e masculino), variáveis relacionadas com o género (ex. educação, emprego), idade (<75 vs >75), condição reumática (isto é, artrite inflamatória vs doença reumática autoimune sistémica), número de medicamentos na base (<10 vs ≥10), e serão realizadas se existirem tamanhos de grupo suficientes. Análises exploratórias também estratificarão os resultados secundários de acordo com estas características.
3. Análises exploratórias de regressão logística irão avaliar fatores associados à desprescrição de ≥1 PIM, considerando idade, sexo, outras variáveis demográficas, médico, condição reumática, número de medicamentos para inclusão e período de intervenção nos modelos.
4. Reinícios de medicação ou re-aumento de dose após desprescrição serão reportados descritivamente para os períodos de controlo e intervenção.

MÉTODOS PARA LIDAR COM A NÃO ADESÃO AO PROTOCOLO E DADOS EM FALTA A análise primária será conduzida de acordo com o princípio da intenção de tratar: participantes que regressam para uma consulta clínica durante o período de intervenção que não recebem a intervenção (ou seja, o médico não recebe ou revê o suporte à decisão eletrónico, um participante não recebe uma brochura educativa relevante, se indicado, ou o participante já não está a tomar um PIM) serão incluídos na análise. No entanto, participantes que não regressam de todo para seguimento clínico (ou seja, sem visita virtual ou presencial) durante o período de intervenção serão excluídos da análise, uma vez que não teriam oportunidade de receber a intervenção ou ter dados de medicação recolhidos. Numa análise de sensibilidade (acima), excluiremos participantes que compareceram a uma visita durante o período de intervenção mas não receberam a intervenção (análise por protocolo). Será feito todo o esforço para contactar os participantes e/ou apurar a razão para não regressarem à clínica durante o período de intervenção. Se os participantes do estudo não regressarem para seguimento clínico durante o período de intervenção mas ainda puderem ser contactados, a medicação e os SAEs ainda serão recolhidos. Não realizaremos qualquer imputação de dados em falta.