RheumSafer-studien: Förbättra läkemedelslämpligheten hos personer med reumatiska sjukdomar

MÅL OCH SYFTE Vårt primära mål är att utvärdera effektiviteten av MedSafer-rapporter riktade till vårdgivare, kombinerat med patientriktade utbildningsbroschyrer, för avskrivning av PIM hos vuxna ≥60 år med reumatiska sjukdomar som har polyfarmaci (tar 5 eller fler regelbundna läkemedel).

HYPOTES MedSafer-rapporter kombinerat med konsumentriktade broschyrer skulle säkert kunna öka avskrivning av PIM utöver vanlig vård, vilket förbättrar läkemedelslämpligheten.

STUDIEDESIGN OCH MILJÖ Prospektiv kvalitetsförbättringsstudie med före- och efter-mätning inom den öppenvårdsreumatologiska kliniken vid Montreal General Hospital, McGill University Health Centre (MUHC), Montreal, Kanada. Alla deltagare kommer att följas under 'kontroll'- och 'interventions'-perioder, och alla deltagare kommer att få interventionen, vilket fungerar som deras egen kontroll.

BESKRIVNING AV INTERVENTION

1. Läkarorienterade individuella rapporter om avskrivningsmöjligheter skapas för varje patient inom MedSafer genom att korsreferera en patients medicinska tillstånd och läkemedel (https://www.medsafer.org/public). Avskrivningsmöjligheter kategoriseras som "hög risk" för biverkningar om läkemedlet fortsätts, "mellanrisk" (skador måste vägas mot fördelarna) och "låg risk" för skada (men med liten till ingen mervärde att fortsätta). Specifika uttrappningsinstruktioner, inklusive för sedativa hypnotika, tillhandahålls för att komplettera avskrivningsrapporter. Beslut om avskrivning förblir hos den behandlande läkarens skön, och ingen läkare kommer att vara skyldig att agera på ett avskrivningsförslag.

2. Patientorienterat utbildningsmaterial, tillgängligt för allmänheten för rutinanvändning (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Alla deltagare får ett faktablad om avskrivning på antingen franska eller engelska.
   • Deltagare som tar specifika PIM får också konsumentriktade tvåspråkiga 'EMPOWER'-utbildningsbroschyrer (franska eller engelska).

STUDIEPROCEDURER

Förhandsgranskning och rekrytering Studien kommer att rekrytera cirka 100 deltagare under rutinmässiga kliniska besök. En medlem av forskningsteamet kommer att förhandsgranska deltagares behörighet genom att förhandsgranska kliniklistor med hjälp av det elektroniska journalen och granska läkemedelslistor i tidigare kliniska anteckningar.

Under regelbundna rutinmässiga kliniska besök kommer en medlem av forskningsteamet att närma sig på varandra följande behöriga individer (som har uttryckt intresse för studien efter presentation av deras behandlande läkare) och bjuda in dem att delta i studien. Se avsnittet Behörighet för inklusions- och exklusionskriterier. Deltagare kommer att vara medvetna om att studien kommer att utvärdera läkemedelsanvändning och förändringar över tid, men kommer inte att vara medvetna om de specifika detaljerna i interventionen eller vilka läkemedel som kommer att studeras.

Informerat samtycke Informerat samtycke kommer att sökas från deltagarna. Vid tiden för samtycke kommer potentiella deltagare att informeras om att de kan dra tillbaka sitt deltagande i studien när som helst, inklusive under interventionsperioden.

Studiebesök:

Alla deltagare kommer att delta i 'kontroll'- och 'interventions'-perioderna (var och en cirka 10 månaders varaktighet), med 2 personliga studiebesök (som sker samtidigt med rutinvårdsbesök) och 2 virtuella besök genomförda med en studieplatsmedlem utanför vanliga vårdsbesök. Tidpunkten för personliga besök kommer att vara pragmatisk, enligt vanlig vård.

'Kontroll'-period (Besök 1 till Besök 2) Besök 1 (indexkontrollbesök; personligt) kommer att vara rekryterings- och anmälningsbesöket. Efter informerat samtycke kommer deltagare att fylla i en baslinjeenkät som samlar självrapporterad demografi. Reumatisk sjukdomsdiagnos och diagnosår kommer att samlas från journaler. En medlem av forskningsteamet kommer att registrera ålder, kön, relevant medicinsk historia och komorbiditeter, läkemedel med doser, njurfunktion och glykerat hemoglobin i MedSafer-applikationen och generera rapporter om avskrivningsmöjligheter. Emellertid kommer den behandlande läkaren inte att få rapporterna. Läkemedelslistor kommer att nås som vanligt från kliniska journaler som en del av bästa praxis för klinikbesök, och avskrivning vid klinikbesöket kommer att lämnas till 'vanlig vård'.

Den 5-nivåversionen av EuroQol 5-dimensionsfrågeformuläret (EQ-5D-5L(31)) kommer att bedöma baslinjekvalitet av liv.

Besök 2 (personligt eller virtuellt) kommer att äga rum cirka 4 månader (+/- 1 månad) efter Besök 1. En medlem av forskningsteamet kommer att granska journaler för eventuella läkemedelsförändringar (upphörande, påbörjande, dosförändring) och registrera akutmottagningsbesök eller sjukhusvistelser (diagnoser, besökens utfall). Deltagare kommer att fylla i EQ-5D-5L-frågeformulär (på papper eller elektroniskt). Om ett rutinmässigt kliniskt besök redan äger rum under Besök 2-studiefönstret, kan Besök 2 också ske personligt vid denna tidpunkt.

Deltagare kan ha ytterligare kliniska besök under 'kontrollperioden', som bestäms av deras behandlande läkare och deras kliniska tillstånd (vanlig vård), under vilka inga studieförfaranden kommer att äga rum.

Interventionsperiod (Besök 3 och 4) Cirka 2 veckor före övergång till interventionsperioden kommer behandlande läkare att introduceras till interventionsformatet och procedurerna.

Besök 3 (indexinterventionsbesök; personligt) kommer att vara deltagarnas första återvändarbesök till reumatologikliniken för vanlig vård under interventionsperioden. Innan detta besök kommer en medlem av forskningsteamet att uppdatera nuvarande läkemedel inom MedSafer-applikationen för att generera rapporter om avskrivningsmöjligheter. Behandlande läkare kommer sedan att få personliga rapporter om avskrivningsmöjligheter vid patientbesöket. Läkare kommer inte att vara skyldiga att agera på avskrivningsmöjligheter, vilket kräver kliniskt omdöme.

Deltagare kommer att fylla i EQ-5D-5L och få interventionspaketet.

Besök 4 (virtuellt/telefon) kommer att vara cirka 4 månader (+/- 1) efter Besök 3. Som i Besök 2 kommer en medlem av forskningsteamet att granska journaler och kontakta deltagare för att fastställa eventuella läkemedelsförändringar (upphörande, påbörjande, dosförändring), registrera akutmottagningsbesök och eventuella sjukhusvistelser, tillsammans med detaljer (diagnoser, besökens utfall). Deltagare kommer att fylla i EQ-5D-5L-frågeformulär. Om ett rutinmässigt kliniskt besök råkar inträffa under Besök 4-studiefönstret, kan detta besök också ske personligt.

Kriterier för att avbryta eller ändra interventionen Det kommer inte att finnas någon interimanalys. MedSafer-regelsamlingen kommer att förbli oförändrad under hela studien. För en enskild deltagare kan vilket läkemedel som helst återstartas eller dosen höjas efter läkares skön på kliniska grunder. Återstart eller återhöjning som inträffar under studieperioden kommer att fångas i studieutfallen, tillsammans med allvarliga biverkningshändelser vid läkemedelsupphörande (ADWE). Feedback från behandlande läkare kommer att utvärderas efter studieavslut (en separat studie) som kommer att användas för att informera framtida iterationer av interventionen.

Strategier för att främja användning av interventionerna I början av interventionsperioden kommer studieplatsen att skicka ett introduktionsmeddelande till reumatologerna som vårdar studiedeltagare. Detta dokument kommer att innehålla en översikt över hur studieinterventioner kommer att integreras med det befintliga arbetsflödet och förväntningarna på den behandlande reumatologen (att granska MedSafer-rapporten vid tiden för läkemedelsgenomgång, utföra eventuell relevant avskrivning). Vi kommer att tillhandahålla exempel på MedSafer-rapporter till läkare (inklusive underläkare), så att de kan bekanta sig med rapportformatet innan interventionen börjar.

UTFALL

1. Primärt: andel med ≥1 PIM avskriven (stoppad, dos reducerad, bytt till en säkrare läkemedelsklass) under kontroll- och interventionsperioderna
2. Sekundärt 2.1 Förändring i median totalt antal läkemedel under kontroll- och interventionsperioderna 2.2 Andel med stabil eller förbättrad EQ-5D-5L och VAS-poäng under kontroll- och interventionsperioderna 2.3 Allvarliga biverkningar (SAE): alla oplanerade akutmottagningsbesök eller sjukhusvistelser, och alla dödsfall 2.4 Allvarliga biverkningshändelser vid läkemedelsupphörande (ADWE), definierade som alla SAE bedömda beroende på avskrivning. Två oberoende granskare, förblindade för interventionsperiod, kommer att bedöma varje ASAE för närvaro av en allvarlig ADWE med Leape och Bates Likert-skala (Leape & Bates 1995). En tredje förblindad granskare kommer att lösa diskrepanta rankningar. Poäng på 5 eller 6 (sannolikt eller definitivt orsakad av ett läkemedelsupphörande) kommer att definiera ADWE, och en poäng på 4 eller högre kommer att utforskas i en sensitivitetsanalys.
3. Ytterligare utfall: Läkemedelsdosåterhöjning eller återstarter efter avskrivning under kontroll- och interventionsperioderna.

STICKPROVSTORLEK Vi förväntar oss att 5 % av deltagarna kommer att genomgå avskrivning under vanlig vård (kontrollperiod), baserat på tidigare studier. En stickprovsstorlek på 90 deltagare kommer att tillåta detektering av en 15 % absolut ökning i avskrivning under interventionsperioden, med 80 % styrka för att detektera en tvåsidig alfa på 0,05, med hänsyn till upp till 10 % bortfall.

STATISTISKA ANALYSER Den primära analysen kommer att begränsas till de som har kliniska besök under både kontroll- och interventionsperioderna. Vi kommer att sammanfatta studiepopulationens egenskaper, inklusive baslinjedemografi, sjukdomsegenskaper, komorbiditeter, antal läkemedel och PIM (antal och läkemedelsklass).

Primärt utfall: andelen med ≥1 PIM avskriven under kontroll- och interventionsperioderna kommer att jämföras med McNemars test för parade proportioner.

Sekundära utfall:

Det parade Student's t-testet eller Wilcoxons teckenrangtest kommer att jämföra antalet regelbundna läkemedel som tas i slutet av kontroll- och interventionsperioderna.

Händelsefrekvenser för SAE och ADWE kommer att beräknas som antalet händelser under kontroll- eller interventionsperioderna dividerat med person-tid av observation under varje period.

Vi kommer att konvertera råa EQ-5D-5L-poäng till indexvärden med en kanadensisk värdesamling. Förändring i indexpoäng och VAS under kontroll- och interventionsperioderna kommer att kategoriseras som försämring, ingen förändring eller förbättring med etablerade minimalt viktiga skillnader. Andelen med oförändrade eller förbättrade EQ-5D-5L-värden och VAS kommer att jämföras mellan kontroll- och interventionsperioderna med McNemars test för parade proportioner.

Ytterligare analyser:

1. En per-protokoll-analys kommer att utesluta deltagare som inte utsattes för någon del av interventionen (t.ex. läkare fick inte avskrivningsrapporter, deltagare fick inte avskrivningsbroschyrer).
2. Stratifierade analyser av de primära utfallen efter kön (kvinnor och män), könsrelaterade variabler (t.ex. utbildning, sysselsättning), ålder (<75 vs >75), reumatiskt tillstånd (dvs. inflammatorisk artrit vs systemisk autoimmun reumatisk sjukdom), baslinjeantal läkemedel (<10 vs ≥10), och kommer att utföras om tillräckliga gruppstorlekar finns. Explorativa analyser kommer också att stratifiera sekundära utfall enligt dessa egenskaper.
3. Explorativa logistiska regressionsanalyser kommer att utvärdera faktorer associerade med avskrivning av ≥1 PIM, med hänsyn till ålder, kön, annan demografi, läkare, reumatiskt tillstånd, antal läkemedel för inklusion och interventionsperiod i modeller.
4. Läkemedelsåterstarter eller dosåterhöjning efter avskrivning kommer att rapporteras deskriptivt för kontroll- och interventionsperioderna.

METODER FÖR ATT HANTERA PROTOKOLLBROTT OCH SAKNANDE DATA Den primära analysen kommer att genomföras enligt intention-to-treat-principen: deltagare som återvänder för ett kliniskt besök under interventionsperioden som inte får interventionen (dvs. läkaren får eller granskar inte det elektroniska beslutsstödet, en deltagare får inte en relevant utbildningsbroschyr, om indikerat, eller deltagaren inte längre tar en PIM) kommer att inkluderas i analysen. Emellertid kommer deltagare som inte återvänder alls för klinisk uppföljning (dvs. inget virtuellt eller personligt besök) under interventionsperioden att uteslutas från analysen, eftersom de inte skulle ha möjlighet att få interventionen eller ha läkemedelsdata insamlade. I en sensitivitetsanalys (ovan) kommer vi att utesluta deltagare som deltog i ett besök under interventionsperioden men inte fick interventionen (per-protokoll-analys). Varje ansträngning kommer att göras för att nå deltagare och/eller fastställa orsak till att inte återvända till kliniken under interventionsperioden. Om studiedeltagare inte återvänder för klinisk uppföljning under interventionsperioden men fortfarande kan kontaktas, kommer läkemedel och SAE fortfarande att samlas in. Vi kommer inte att utföra någon imputering av saknade data.