RheumSafer-tutkimus: Lääkityksen sopivuuden parantaminen reumataudeista kärsivillä

Tavoitteet ja tarkoitus Ensisijainen tavoitteemme on arvioida lääkäreille suunnattujen MedSafer-raporttien yhdistettynä potilaskohtaisiin opetusmateriaaleihin (esitteisiin) tehokkuutta potilaille sopimattomien lääkkeiden (PIM) vähentämisessä (deprescribing) reumasairauksista kärsivillä, vähintään 60-vuotiailla potilailla, joilla on polyfarmasia (käyttävät 5 tai enemmän säännöllisiä lääkkeitä).

Hypoteesi MedSafer-raportit yhdistettynä potilaskohtaisiin opetusmateriaaleihin voisivat turvallisesti lisätä potilaalle sopimattomien lääkkeiden (PIM) vähentämistä (deprescribing) tavanomaista hoitoa enemmän, parantaen lääkityksen sopivuutta.

Tutkimuksen suunnittelu ja ympäristö Prospektiivinen ennen-jälkeen-laadunparannuskokeilu (quasi-experimental) Montrealiin, Kanadaan, sijoitettuun McGill University Health Centre (MUHC):n Montreal General Hospitalin reumatologian poliklinikan ulkopuolisessa toiminnassa. Kaikki osallistujat seurataan sekä 'kontrolli'- että 'interventio'-jaksojen aikana, ja kaikki osallistujat saavat interventiota, toimien näin omina kontrolliaineistoinaan.

Intervention kuvaus

1. Lääkäreille suunnatut yksilölliset lääkityksen vähentämismahdollisuusraportit luodaan jokaiselle potilaalle MedSafer-sovelluksessa vertaamalla potilaan sairauksia ja lääkitystä (https://www.medsafer.org/public). Lääkityksen vähentämismahdollisuudet luokitellaan "korkean riskin" lääkityksen aiheuttamille haittatapahtumille, jos lääkettä jatketaan, "keskitasoisen riskin" (haittojen on punnittava hyötyjä vasten) ja "matalan riskin" haitoille (mutta jatkamisen lisäarvo on vähäinen tai olematon). Erityisiä vähentämisohjeita, mukaan lukien sedatiivisille unilääkkeille, tarjotaan täydentämään lääkityksen vähentämisraportteja. Lääkityksen vähentämispäätökset jäävät hoitavan lääkärin harkintaan, eikä yksikään lääkäri ole velvollinen toimimaan lääkityksen vähentämisehdotuksen perusteella.

2. Potilaskohtainen opetusmateriaali, julkisesti saatavilla rutiinikäyttöön (https://www.deprescribingnetwork.ca/patient-handouts).

   • Kaikki osallistujat saavat lääkityksen vähentämistä käsittelevän faktalehden joko ranskaksi tai englanniksi.
   • Tietyt PIM-lääkkeitä käyttävät osallistujat saavat lisäksi potilaskohtaiset kaksikieliset 'EMPOWER'-opetusmateriaalit (ranskaksi tai englanniksi).

Tutkimusmenettelyt

Esiseulonta ja rekrytointi Tutkimus rekrytoi noin 100 osallistujaa rutiinikliinisten käyntien aikana. Tutkimusryhmän jäsen esiseuloo osallistujien kelpoisuuden tarkastelemalla klinikan listoja sähköisen potilastietojärjestelmän avulla ja tarkastelemalla aiemmissa kliinisissä muistiinpanoissa olevia lääkelistoja.

Säännöllisten rutiinikliinisten käyntien aikana tutkimusryhmän jäsen lähestyy peräkkäisiä kelpoisia henkilöitä (jotka ovat ilmaisseet kiinnostuksensa tutkimukseen heidän hoitavan lääkärinsä esittelyn jälkeen) ja kutsuvat heidät osallistumaan tutkimukseen. Katso Kelpoisuus-osa sisällytys- ja poissulkemiskriteereistä. Osallistujat tietävät, että tutkimus arvioi lääkityksen käyttöä ja muutoksia ajan myötä, mutta he eivät tiedä intervention erityispiirteitä tai sitä, mitä lääkkeitä tutkitaan.

Tietoon perustuva suostumus Osallistujilta pyydetään tietoon perustuvaa suostumusta. Suostumuksen antamishetkellä mahdollisille osallistujille kerrotaan, että he voivat peruuttaa osallistumisensa tutkimukseen milloin tahansa, mukaan lukien interventiojakson aikana.

Tutkimuskäynnit:

Kaikki osallistujat osallistuvat 'kontrolli'- ja 'interventio'-jaksoihin (kumpikin noin 10 kuukauden pituisia), kahdella henkilökohtaisella tutkimuskäynnillä (tapahtuvat samanaikaisesti rutiinihoidon käyntien kanssa) ja kahdella virtuaalisella käynnillä, jotka suoritetaan tutkimusryhmän jäsenen kanssa tavanomaisten hoitokäyntien ulkopuolella. Henkilökohtaisten käyntien ajankohdat ovat käytännöllisiä, tavanomaisen hoidon mukaisesti.

'Kontrolli'-jakso (Käynti 1 - Käynti 2) Käynti 1 (indeksikontrollikäynti; henkilökohtainen) on rekrytointi- ja osallistumiskäynti. Tietoon perustuvan suostumuksen jälkeen osallistujat täyttävät perustason kyselyn, jossa kerätään itse raportoituja demografisia tietoja. Reumasairauden diagnoosi ja diagnoosivuosi kerätään potilasasiakirjoista. Tutkimusryhmän jäsen tallentaa iän, sukupuolen, merkityksellisen sairaushistorian ja komorbiditeetit, lääkkeet annoksineen, munuaistoiminnon ja glukoosilta glykatoituneen hemoglobiinin (HbA1c) MedSafer-sovellukseen ja luo lääkityksen vähentämismahdollisuusraportit. Kuitenkaan hoitava lääkäri ei saa raportteja. Lääkelistoihin päästään käsiksi tavalliseen tapaan kliinisistä asiakirjoista osana parasta käytäntöä klinikkakäynneille, ja lääkityksen vähentäminen klinikkakäynnillä jätetään 'tavanomaisen hoidon' vastuulle.

EuroQol 5-ulotteisen kyselyn 5-tasoversio (EQ-5D-5L(31)) arvioi perustason elämänlaatua.

Käynti 2 (henkilökohtainen tai virtuaalinen) tapahtuu noin 4 kuukautta (+/- 1 kuukausi) Käynnin 1 jälkeen. Tutkimusryhmän jäsen tarkastelee potilasasiakirjoja mahdollisista lääkemuutoksista (keskeytykset, aloitukset, annoksen muutokset) ja kirjaa päivystyspoliklinikkakäynnit tai sairaalahoidot (diagnoosit, käyntien lopputulokset). Osallistujat täyttävät EQ-5D-5L-kyselylomakkeet (paperilla tai sähköisesti). Jos rutiinikliininen käynti sattuu tapahtumaan Käynnin 2 tutkimusikkunan aikana, Käynti 2 voi myös tapahtua henkilökohtaisesti tämän käynnin yhteydessä.

Osallistujilla voi olla lisäkliinisiä käyntejä 'kontrollijakson' aikana, heidän hoitavan lääkärinsä ja kliinisen tilansa määrääminä (tavanomainen hoito), joiden aikana tutkimusmenettelyjä ei suoriteta.

Interventiojakso (Käynnit 3 ja 4) Noin 2 viikkoa ennen siirtymistä interventiojaksoon hoitaville lääkäreille esitellään interventiomuoto ja -menettelyt.

Käynti 3 (indeksiinterventiokäynti; henkilökohtainen) on osallistujien ensimmäinen paluukäynti reumatologian klinikalle tavanomaista hoitoa varten interventiojakson aikana. Ennen tätä käyntiä tutkimusryhmän jäsen päivittää nykyiset lääkkeet MedSafer-sovelluksessa luodakseen lääkityksen vähentämismahdollisuusraportit. Hoitavat lääkärit saavat sitten henkilökohtaiset lääkityksen vähentämismahdollisuusraportit potilaskäynnin yhteydessä. Lääkäreillä ei ole velvollisuutta toimia lääkityksen vähentämismahdollisuuksien perusteella, mikä vaatii kliinistä harkintaa.

Osallistujat täyttävät EQ-5D-5L-kyselyn ja saavat interventiopaketin.

Käynti 4 (virtuaalinen/puhelimitse) tapahtuu noin 4 kuukautta (+/- 1) Käynnin 3 jälkeen. Kuten Käynnissä 2, tutkimusryhmän jäsen tarkastelee potilasasiakirjoja ja ottaa yhteyttä osallistujiin selvittääkseen mahdollisia lääkemuutoksia (keskeytykset, aloitukset, annoksen muutokset), kirjata päivystyspoliklinikkakäynnit ja mahdolliset sairaalahoidot sekä niiden yksityiskohdat (diagnoosit, käyntien lopputulokset). Osallistujat täyttävät EQ-5D-5L-kyselylomakkeet. Jos rutiinikliininen käynti sattuu tapahtumaan Käynnin 4 tutkimusikkunan aikana, tämä käynti voi myös tapahtua henkilökohtaisesti.

Kriteerit intervention keskeyttämiseen tai muokkaamiseen Välianalyysiä ei tehdä. MedSafer-sääntökokoelma pysyy muuttumattomana koko tutkimuksen ajan. Yksittäisellä osallistujalla mikä tahansa lääke voidaan aloittaa uudelleen tai annosta voidaan nostaa lääkärin harkinnan mukaan kliinisin perustein. Uudelleenaloitukset tai uudelleenkorotukset, jotka tapahtuvat tutkimusjakson aikana, tallennetaan tutkimustuloksiin, kuten vakavat lääkityksen vähentämiseen liittyvät haittatapahtumat (ADWE). Hoitavien lääkäreiden palautetta arvioidaan tutkimuksen päätyttyä (erillinen tutkimus), jota käytetään tulevien interventioversioiden kehittämiseen.

Strategiat intervention käyttöönoton edistämiseksi Interventiojakson alussa tutkimusryhmä lähettää esittelyilmoituksen tutkimukseen osallistuvia potilaita hoitaville reumatologeille. Tämä asiakirja sisältää yleiskatsauksen siitä, kuinka tutkimusinterventiot integroituvat olemassa olevaan työnkulkuun, ja odotukset hoitavalle reumatologille (tarkastella MedSafer-raportti lääkityksen arvioinnin yhteydessä, suorittaa mahdollinen lääkityksen vähentäminen). Tarjoamme lääkäreille (mukaan lukien erikoistuvat lääkärit) näytteitä MedSafer-raporteista, jotta he voivat tutustua raporttimuotoon ennen interventiojakson alkua.

Tulokset

1. Ensisijainen: osuus, jolla vähennetään (deprescribed) vähintään 1 PIM (pysäytetty, annosta vähennetty, vaihdettu turvallisempaan lääkeryhmään) kontrolli- ja interventiojaksojen aikana
2. Toissijaiset 2.1 Muutos säännöllisten lääkkeiden kokonaismäärän mediassa kontrolli- ja interventiojaksojen aikana 2.2 Osuus, jolla EQ-5D-5L- ja VAS-pisteet pysyvät muuttumattomina tai paranevat kontrolli- ja interventiojaksojen aikana 2.3 Vakavat haittatapahtumat (SAE): kaikki suunnittelemattomat päivystyspoliklinikkakäynnit tai sairaalahoidot, ja kaikki kuolemat 2.4 Vakavat lääkityksen vähentämiseen liittyvät haittatapahtumat (ADWE), määriteltyinä kaikki SAE:t, joita pidetään lääkityksen vähentämisen aiheuttamina. Kaksi riippumatonta arvioijaa, jotka eivät tiedä interventiojaksosta, arvioivat jokaisen ASAE:n vakavan ADWE:n esiintymisen Leapen ja Batesin Likert-asteikolla (Leape & Bates 1995). Kolmas sokea arvioija ratkaisee erimieliset luokitukset. Pisteet 5 tai 6 (todennäköisesti tai ehdottomasti lääkityksen vähentämisen aiheuttamia) määrittelevät ADWE:t, ja pistettä 4 tai enemmän tarkastellaan herkkyysanalyysissä.
3. Lisätulokset: Lääkeannoksen uudelleenkorotus tai uudelleenaloitukset lääkityksen vähentämisen jälkeen kontrolli- ja interventiojaksojen aikana.

Otoskoko Odotamme, että 5 % osallistujista vähentää lääkitystään (deprescribing) tavanomaisen hoidon aikana (kontrollijakso), aiempiin tutkimuksiin perustuen. 90 osallistujan otoskoko mahdollistaa 15 %:n absoluuttisen lisäyksen havaitsemisen lääkityksen vähentämisessä interventiojakson aikana, 80 %:n voimalla havaitsemaan kaksisuuntaisen alfan 0,05, huomioiden enintään 10 %:n seurantakadon.

Tilastolliset analyysit Ensisijainen analyysi rajoitetaan niihin, joilla on kliinisiä käyntejä sekä kontrolli- että interventiojaksojen aikana. Tiivistämme tutkimusväestön ominaisuudet, mukaan lukien perustason demografiset tiedot, sairauden ominaisuudet, komorbiditeetit, lääkkeiden lukumäärä ja PIM:t (lukumäärä ja lääkeryhmä).

Ensisijainen tulos: osuus, jolla vähennetään vähintään 1 PIM kontrolli- ja interventiojaksojen aikana, verrataan McNemarin testillä pareille osuuksille.

Toissijaiset tulokset:

Parillinen Studentin t-testi tai Wilcoxonin merkittyjen järjestyslukujen testi vertaa säännöllisten lääkkeiden lukumäärää kontrolli- ja interventiojaksojen lopussa.

SAE- ja ADWE-tapahtumien määrät lasketaan kontrolli- tai interventiojaksojen aikana tapahtuneiden tapahtumien lukumääränä jaettuna kunkin jakson henkilöaikana.

Muunnamme raaka-arvot EQ-5D-5L-pisteistä indeksiarvoiksi käyttäen kanadalaista arvojoukkoa. Muutos indeksipisteissä ja VAS:ssa kontrolli- ja interventiojaksojen aikana luokitellaan heikkenemiseksi, ei muutokseksi tai parantumiseksi käyttäen vakiintuneita minimaalisia tärkeitä eroja. Osuus, jolla EQ-5D-5L- ja VAS-arvot pysyvät muuttumattomina tai paranevat, verrataan kontrolli- ja interventiojaksojen välillä McNemarin testillä pareille osuuksille.

Lisäanalyysit:

1. Protokollan mukainen analyysi sulkee pois osallistujat, jotka eivät altistuneet minkään osan interventiosta (esim. lääkäri ei saanut lääkityksen vähentämisraportteja, osallistuja ei saanut lääkityksen vähentämisesitteitä).
2. Kerrostetut analyysit ensisijaisista tuloksista sukupuolen (naiset ja miehet), sukupuoleen liittyvien muuttujien (esim. koulutus, työllisyys), iän (<75 vs >75), reumasairauden (eli tulehduksellinen niveltulehdus vs systeminen autoimmuunireumasairaus), perustason lääkkeiden lukumäärän (<10 vs ≥10) mukaan suoritetaan, jos ryhmäkoot riittävät. Tutkivat analyysit kerrostavat myös toissijaiset tulokset näiden ominaisuuksien mukaan.
3. Tutkivat logistiset regressioanalyysit arvioivat tekijöitä, jotka liittyvät vähintään 1 PIM:n vähentämiseen, huomioiden iän, sukupuolen, muut demografiset tekijät, lääkärin, reumasairauden, sisällytettävien lääkkeiden lukumäärän ja interventiojakson malleissa.
4. Lääkkeiden uudelleenaloitukset tai annoksen uudelleenkorotukset lääkityksen vähentämisen jälkeen raportoidaan kuvaavasti kontrolli- ja interventiojaksojen osalta.

Menetelmät protokollan noudattamattomuuden ja puuttuvien tietojen käsittelemiseksi Ensisijainen analyysi suoritetaan aikeiden mukaan (intention-to-treat): osallistujat, jotka palaavat kliiniseen käyntiin interventiojakson aikana eivätkä saa interventiota (eli lääkäri ei saa tai tarkasta sähköistä päätöksentukijärjestelmää, osallistuja ei saa asiaankuuluvaa opetusmateriaalia, jos se on aiheellista, tai osallistuja ei enää käytä PIM-lääkettä), sisällytetään analyysiin. Kuitenkin osallistujat, jotka eivät palaa lainkaan kliiniseen seurantaan (eli ei virtuaalista eikä henkilökohtaista käyntiä) interventiojakson aikana, suljetaan pois analyysistä, koska heillä ei olisi mahdollisuutta saada interventiota tai kerätä lääketietoja. Herkkyysanalyysissä (yllä) suljemme pois osallistujat, jotka osallistuivat käyntiin interventiojakson aikana mutta eivät saaneet interventiota (protokollan mukainen analyysi). Teemme kaikkia ponnisteluja tavoittaaksemme osallistujat ja/tai selvittääksemme syyn kliinille palaamatta jättämiseen interventiojakson aikana. Jos tutkimukseen osallistuvat eivät palaa kliiniseen seurantaan interventiojakson aikana, mutta heihin voidaan silti ottaa yhteyttä, lääkkeet ja SAE:t kerätään silti. Emme suorita mitään puuttuvien tietojen täydennystä.