VIROMARKERS GA n.101194735 - CMVおよびTTVバイオマーカー研究プロトコル

ヒトサイトメガロウイルス（CMV）感染は、同種造血幹細胞移植（HSCT）後の罹患率および死亡率の主要な原因であり、主に血清陽性患者における潜伏状態からのウイルス再活性化として発生するが、血清陽性ドナーからのHSCT受容者における新規感染としても発生する。 実際、CMV感染はHSCT後に頻繁に発生する事象であり、重篤な終末臓器疾患（肺炎、大腸炎、網膜炎、肝炎）を引き起こすだけでなく、移植片対宿主病（GVHD）および細菌／真菌重複感染のリスク増加と関連し、全体として移植関連の高い罹患率および死亡率の原因となる[Ljungman, 2025]。

近年、抗CMV予防療法はCMV感染および疾患のリスク、ならびに関連死亡率を大幅に減少させている[Einsele, 2020]。 現在、抗CMV予防療法は主にレテルモビルの使用に基づいており、これはCMVターミナーゼ複合体の阻害剤であり、コンカテマー子孫CMV-DNAの成熟した単一CMVゲノムへの切断を選択的に阻害し、限定的な薬剤毒性と関連している[Ljungman, 2025]。 レテルモビル予防療法は、HSCT後の早期におけるCMV疾患および死亡率の減少に安全かつ有効であることが実証されているが、予防療法中止後（HSCT後100日以降）に発生する遅発性CMV感染は、HSCTを受ける患者にとって依然として主要な懸念事項であり続けている[Ljungman, 2025]。

参加者選択

登録の適格性を得るためには、参加者は18歳以上であり、署名済みのインフォームドコンセントを有し、以下の全ての基準を満たす必要がある：

HSCTを受けた、または受ける予定であるHSCT受容者がCMV血清陽性であること、またはCMV血清陽性ドナーからのHSCTを受けること。 現在のガイドラインに従い、HSCT後少なくともイタリアでは100日間、ドイツでは200日間、CMV感染予防のための抗ウイルス予防療法としてレテルモビルを受ける資格があること。

研究計画参加者は、参加臨床施設で登録される。 HSCTを受ける時点（登録時T0）において、人口統計学的データ、病歴、処方された薬剤および治療が記録される。

参加者は、HCST後、臨床訪問および保存血漿サンプルを用いた検査によってモニタリングされる。 サンプルの収集は、国によって異なるレテルモビル予防療法の期間に基づいて行われる：イタリアでは100日間、ドイツでは200日間。 登録国に応じた血漿サンプル収集の時間スケジュールについては、付録Bを参照のこと。

CMV-DNA血症陽性となった全てのサンプルにおいて、同一サンプルの追加分注をDNA抽出前にDNaseで前処理し、ウイルスカプシドによって保護されていないDNA（例：コンカテマーDNA）をリアルタイムPCR増幅から除外し、それによって非感染性ウイルスDNAの消失を誘導する。 TTV-DNA血症の定量は、T0時点およびレテルモビル予防療法中および終了後、研究期間終了まで毎月実施される。

本プロトコルに従って収集された保存臨床検体を利用した提案研究は、プロトコルチーム、VIROMARKERS科学運営委員会、およびEC Horizon Europeによって審査および承認される。

背景および理論的根拠ヒトサイトメガロウイルス（CMV）感染は、同種造血幹細胞移植（HSCT）後の罹患率および死亡率の主要な原因であり、主に血清陽性患者における潜伏状態からのウイルス再活性化として発生するが、血清陽性ドナーからのHSCT受容者における新規感染としても発生する。 実際、CMV感染はHSCT後に頻繁に発生する事象であり、重篤な終末臓器疾患（肺炎、大腸炎、網膜炎、肝炎）を引き起こすだけでなく、移植片対宿主病（GVHD）および細菌／真菌重複感染のリスク増加と関連し、全体として移植関連の高い罹患率および死亡率の原因となる。

HSCTの状況において、CMV感染は、いかなる予防戦略もない場合、CMV血清陽性受容者（R+）の60%以上、および血清陽性ドナー（D+）から移植された血清陰性受容者（R-）の約10%に発症する[George et al., 2010]。 近年、抗CMV予防療法はCMV感染および疾患のリスク、ならびに関連死亡率を大幅に減少させている[Einsele, 2020]。 現在、抗CMV予防療法は主にレテルモビルの使用に基づいており、これはCMVターミナーゼ複合体の阻害剤であり、コンカテマー子孫CMV-DNAの成熟した単一CMVゲノムへの切断を選択的に阻害し、限定的な薬剤毒性と関連している[Deleenheer, 2018]。 レテルモビル予防療法は、HSCT後の早期におけるCMV疾患および死亡率の減少に安全かつ有効であることが実証されているが、予防療法中止後（HSCT後100日以降）に発生する遅発性CMV感染は、HSCTを受ける患者にとって依然として主要な懸念事項であり続けている。

最近、EMAおよびFDAは、レテルモビル予防療法を100日ではなく200日に延長することを承認し、これにより臨床的に関連するCMV感染のリスクがさらに減少する（PREVYMIS、INN-letermovir）。 それにもかかわらず、HSCT後の早期および後期段階におけるCMV活性を正確にモニタリングするための正確なウイルス学的マーカーの利用可能性は、CMV感染および疾患の適切な診断を確保し、予防的および先制抗ウイルス治療を導くために、依然として重要な課題である。

この点に関して、現在、CMV複製のウイルス学的監視は、基本的にリアルタイムPCRアッセイを用いた血液または血漿中のCMV-DNAの定量に依存しており[Ljungman, 2025]、CMV-DNA血症はCMV関連疾患[Ljungman, 2025]および非再発死亡率の両方と相関することが知られている。

しかし、CMV-DNA血症の検出は、必ずしも活発なCMV複製と関連しているわけではなく、特にレテルモビルを予防療法として投与されている患者においては、この薬剤がウイルスターミナーゼ阻害剤として作用するため、ウイルスDNA合成を阻害するのではなく、その後の個別ゲノムへの成熟のみを阻害するからである。 特に、Baldantiグループによる最近の研究は、LMV予防療法中のCMV DNA血症は、完全なCMV複製サイクルがなくても陽性となり得ることを実証した。これは、感染性ビリオンがなくても、中止感染細胞からの非感染性CMV-DNAが放出されるためである。 この問題は特に重要である。なぜなら、CMV-DNA血症を活発なウイルス複製と解釈することは、予防療法中のCMV感染の過大評価を招き、結果として高比率の患者においてガンシクロビルなどの高毒性抗ウイルス剤への不当な切り替えにつながる可能性があるからである。

したがって、CMV複製活性をより正確に反映できる新規マーカーを用いたCMV診断の実施は、HSCTを受ける患者におけるCMVリスク管理を大幅に改善できる、依然として満たされていないニーズを表している。

この状況において、CMV-RNAの定量は、完全な感染性CMVビリオンの存在をより良く反映できる可能性のある候補マーカーである。

特に、現在利用可能なCMV-RNA定量アッセイ（EliTech）は、UL21.5スプライスCMV mRNAを標的としており、これは循環中の完全なCMVビリオン内にパッケージ化されていることが実証されている後期ウイルスmRNAである[Nicastro, 2025]。 いくつかのデータがCMV UL21.5-mRNAとウイルス活性との相関を支持しているにもかかわらず、CMV再活性化のリスクがある免疫抑制患者におけるこのウイルスmRNAの動態を調査する研究はほとんどなく、HSCT後にレテルモビルによる抗ウイルス予防療法を受けている患者の状況においてはなおさらである。

方法論研究デザインこの観察研究には、CMV感染のリスクがあるHSCTを受ける少なくとも290人の連続した患者が含まれる。 参加者の臨床管理は、国際的および地域のガイドラインに従って実施され、本研究による変更はない。 参加者は、予防療法の全期間、および中止後少なくとも3ヶ月間追跡される。

エンドポイント定義

レテルモビルによる予防療法中止前：

抗CMV薬の開始を必要とする臨床的に有意なCMV感染：CMV終末臓器疾患またはCMV-DNA血症（>1,000 IU/mlは、イタリアの血液学者によって一般的に使用されるカットオフ値）および患者の臨床状態に基づくいかなるCMV関連臨床事象と定義される。 これには以下の臨床症状が含まれる：神経学的、胃腸、肺炎、網膜炎。

レテルモビルによる予防療法中止後（再発）：

CMV感染：CMV Drug Development Forumが推奨する基準に従い、血清陽性HSCT受容者および血清陽性ドナーからのHSCTを受ける血清陰性参加者において、CMV-DNA血症 >112IU/ml（UTOVで使用される市販のリアルタイムEliTech CMV DNA ELITe MGB®キットアッセイによる定量下限[LLOQ]）と定義される。

臨床的に有意なCMV感染：文書化されたDNA血症 >112 IU/mlおよび患者の臨床状態に基づき、CMV終末臓器疾患またはいかなるCMV関連臨床症状（神経学的、胃腸、肺炎、網膜炎、上記参照）と定義される。

CMV-DNA血症が単一値で>1,000 IU/ml、またはCMV関連疾患の症状なく500から1,000 IU/mlに増加した場合、CMV関連疾患の症状を伴ういかなるCMV-DNA血症を有する参加者は、ウイルス学的および臨床的反応に応じて、ガンシクロビル、バルガンシクロビル、およびその他の第二選択治療（ホスカルネット、マリバビル、またはレテルモビル-ガンシクロビル併用など）に基づく治療を開始する。 投与量は、クレアチニンクリアランスの観点から腎機能に基づいて評価される。 ガンシクロビル治療下でCMVウイルス血症の持続的または増加する値（臨床的耐性が疑われる場合）の場合、現在のガイドラインに従って、他の抗ウイルス剤（例：ホスカルネット）への切り替えが評価される。

研究目的主要および副次目的は以下に記載する。 主要HSCTを受けた参加者において、レテルモビルベースの予防療法中の抗CMV療法開始率、およびレテルモビル中止後のCMV再活性化率（症状、臓器機能障害の兆候、およびCMV-DNA血症に基づく）を推定すること。

レテルモビルによる予防療法中のCMV-RNA、CMV-DNA血症、およびTTV-DNA血症の動態とそれらの相関を評価すること。

予防療法中の早期定量CMV-RNAレベル、またはCMV-RNAおよびTTV-DNA血症の早期動態が、抗CMV療法の開始を予測できるかどうかを確立すること。

予防療法中に抗CMV療法を開始しない参加者において、レテルモビル中止時点の定量CMV-RNAレベル、または予防療法中のCMV-RNAおよびTTV-DNA血症の動態が、レテルモビル中止後のCMV再活性化（症状、臓器機能障害の兆候、およびCMV-DNA血症に基づく）を予測できるかどうかを確立すること。

副次CMV-RNAレベルおよびTTV DNA血症のカットオフを確立し、予防療法中止後のCMV再活性化予測の精度を最大化すること。

抗CMV薬で治療された参加者におけるCMV-RNA血症およびTTV-DNA血症の動態を探索すること。

DNA抽出前にサンプルをDNaseで前処理することによって推定されるコンカテマーDNAを考慮した後、CMV-RNA血症とCMV-DNA血症の間の相関を探索すること。 これらの目的に対処するために収集されたデータは迅速に分析および要約され、より標的化された治療および反応モニタリングのプロトコルを開発できるようにする。