VIROMARKERS GA n.101194735 - CMV- ja TTV-biomarkkeritutkimuksen tutkimussuunnitelma

Ihmisen sytomegalovirus (CMV) -infektio on merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy allogeenisen hematopoieettisen kantasolusiirron (HSCT) jälkeen. Se ilmenee pääasiassa viruksen aktivoitumisena latentista tilasta seropositiivisissa potilaissa, mutta myös uutena infektiona HSCT-saajilla, jotka saavat siirteen seropositiiviselta luovuttajalta.
CMV-infektio on todellakin yleinen tapahtuma HSCT:n jälkeen ja voi aiheuttaa vakavia elinvaurioita (keuhkokuume, paksusuolen tulehdus, verkkokalvontulehdus, maksatulehdus) sekä lisääntyneen riskin siirre-vastaanottajasairauteen (GVHD) ja bakteeri-/sieniyli-infektioihin, jotka yhdessä vastaavat suuresta siirrokseen liittyvästä sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta [Ljungman, 2025].

Viime aikoina CMV:n ehkäisy on vähentänyt merkittävästi CMV-infektion ja -taudin riskiä sekä siihen liittyvää kuolleisuutta [Einsele, 2020].
Tähän mennessä CMV:n ehkäisy perustuu pääasiassa letermovir-nimisen CMV-terminaasikompleksin estäjän käyttöön. Se estää valikoivasti konkatemeerisen jälkeläis-CMV-DNA:n pilkkoutumisen yksittäisiksi kypsiksi CMV-genomeiksi ja liittyy siksi rajoitettuun lääkemyrkyllisyyteen [Ljungman, 2025].
Vaikka letermovir-ehkäisy on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi CMV-taudin ja kuolleisuuden vähentämisessä varhaisessa vaiheessa HSCT:n jälkeen, myöhäinen CMV-infektio, joka ilmenee ehkäisyn keskeyttämisen jälkeen (noin 100 päivää HSCT:n jälkeen), edustaa edelleen suurta huolta HSCT:lle alistetuille potilaille [Ljungman, 2025].

Osallistujien valinta

Osallistujien on täytettävä kaikki seuraavat kriteerit ollakseen kelvollisia osallistumaan: oltava ≥ 18 vuotta vanha, allekirjoitettava tietoon perustuva suostumus sekä täytettävä kaikki seuraavat ehdot:
On saanut tai on saamassa HSCT-siirteen, ja HSCT-saaja on CMV-seropositiivinen tai saa HSCT-siirteen CMV-seropositiiviselta luovuttajalta. Kelvollisuus saamaan letermovir-pohjaista viruksen ehkäisyä CMV-infektion estämiseksi vähintään 100 päivää Italiassa tai 200 päivää Saksassa HSCT:n jälkeen nykyisten suositusten mukaisesti.

Tutkimussuunnitelma Osallistujat rekrytoidaan osallistuvissa kliinisissä keskuksissa.
HSCT-siirron saamisen yhteydessä (rekrytointi T0) rekisteröidään demografiset tiedot, sairaushistoria sekä määrätyt lääkkeet ja hoidot.

Osallistujia seurataan HSCT:n jälkeen kliinisten tapaamisten sekä laboratoriotestien avulla käyttäen varastoituja plasmanäytteitä.
Näytteiden keräys perustuu letermovir-ehkäisyjakson kestoon, joka vaihtelee maittain: 100 päivää Italiassa vs. 200 päivää Saksassa.
Katso liite B plasmanäytteiden keräysaikataulusta osallistumismaasta riippuen.

Kaikissa CMV-DNAemian suhteen positiivisissa näytteissä sama näyte käsitellään lisäksi DNase-entsyymillä ennen DNA:n eristystä. Tämä poistaa DNA:n, joka ei ole viruksen kapsidin suojaama (esim. konkatemeerinen DNA), reaaliaikaisen PCR-amplifikaation ulkopuolelle, mikä aiheuttaa ei-infektiivisen virus-DNA:n menetyksen.
TTV-DNAemian määritys suoritetaan T0-vaiheessa ja kuukausittain sekä letermovir-ehkäisyjakson aikana että sen jälkeen tutkimusjakson loppuun asti.

Tämän pöytäkirjan mukaisesti kerättyjen varastoitujen kliinisten näytteiden hyödyntäminen ehdotetuissa tutkimuksissa tarkistetaan ja hyväksytään Pöytäkirjatiimin, VIROMARKERS Scientific Steering Committee:n ja EC Horizon Europe:n toimesta.

Tausta ja perustelu Ihmisen sytomegalovirus (CMV) -infektio on merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy allogeenisen hematopoieettisen kantasolusiirron (HSCT) jälkeen. Se ilmenee pääasiassa viruksen aktivoitumisena latentista tilasta seropositiivisissa potilaissa, mutta myös uutena infektiona HSCT-saajilla, jotka saavat siirteen seropositiiviselta luovuttajalta.
CMV-infektio on todellakin yleinen tapahtuma HSCT:n jälkeen ja voi aiheuttaa vakavia elinvaurioita (keuhkokuume, paksusuolen tulehdus, verkkokalvontulehdus, maksatulehdus) sekä lisääntyneen riskin siirre-vastaanottajasairauteen (GVHD) ja bakteeri-/sieniyli-infektioihin, jotka yhdessä vastaavat suuresta siirrokseen liittyvästä sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta.

HSCT:n yhteydessä CMV-infektio kehittyy yli 60 %:ssa CMV-seropositiivisista saajista (R+) ja noin 10 %:ssa seronegatiivisista saajista (R-), jotka saavat siirteen seropositiiviselta luovuttajalta (D+), mikäli ennaltaehkäiseviä strategioita ei ole käytössä [George et al., 2010].
Viime aikoina CMV:n ehkäisy on vähentänyt merkittävästi CMV-infektion ja -taudin riskiä sekä siihen liittyvää kuolleisuutta [Einsele, 2020].
Tähän mennessä CMV:n ehkäisy perustuu pääasiassa letermovir-nimisen CMV-terminaasikompleksin estäjän käyttöön. Se estää valikoivasti konkatemeerisen jälkeläis-CMV-DNA:n pilkkoutumisen yksittäisiksi kypsiksi CMV-genomeiksi ja liittyy siksi rajoitettuun lääkemyrkyllisyyteen [Deleenheer, 2018].
Vaikka letermovir-ehkäisy on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi CMV-taudin ja kuolleisuuden vähentämisessä varhaisessa vaiheessa HSCT:n jälkeen, myöhäinen CMV-infektio, joka ilmenee ehkäisyn keskeyttämisen jälkeen (noin 100 päivää HSCT:n jälkeen), edustaa edelleen suurta huolta HSCT:lle alistetuille potilaille.

Äskettäin EMA ja FDA hyväksyivät letermovir-ehkäisyjakson pituudeksi 200 päivää 100 päivän sijaan, mikä vähentää edelleen kliinisesti merkittävän CMV-infektion riskiä (PREVYMIS, INN-letermovir).
Siitä huolimatta tarkkojen virologisten merkkiaineiden saatavuus CMV-aktiivisuuden tarkkaan seurantaan varhaisessa ja myöhäisessä vaiheessa HSCT:n jälkeen on edelleen ratkaisevan tärkeä kysymys, jotta CMV-infektion ja -taudin asianmukainen diagnosointi sekä ennaltaehkäisevän ja ennakoivan antiviralisen hoidon ohjaus voidaan taata.

Tässä suhteessa CMV-replikaation virologinen seuranta perustuu tähän mennessä pääasiassa CMV-DNA:n määritykseen veressä tai plasmassa käyttäen reaaliaikaisia PCR-testejä [Ljungman, 2025], ja tiedetään, että CMV-DNAemia korreloi sekä CMV:hen liittyvän taudin [Ljungman, 2025] että ei-relapsikuolleisuuden kanssa.

CMV-DNAemian havaitseminen ei kuitenkaan aina liity aktiiviseen CMV-replikaatioon, erityisesti potilailla, jotka saavat letermoviria ehkäisynä, koska tämä lääke, joka toimii viruksen terminaasin estäjänä, ei estä virus-DNA:n synteesiä, vaan vain sen jatkokehitystä yksittäisiksi genomeiksi.
Erityisesti Baldantin ryhmän äskettäinen tutkimus osoitti, että CMV-DNAemia letermovir-ehkäisyjakson aikana voi olla positiivista jopa täydellisten CMV-replikaatiokierrosten puuttuessa, koska ei-infektiivistä CMV-DNA:ta vapautuu hajoavista keskeytyneesti infektoituneista soluista jopa infektiivisten virionien puuttuessa.
Tämä kysymys on erityisen merkityksellinen, koska CMV-DNAemian tulkinta aktiiviseksi virusreplikaatioksi voi johtaa CMV-infektion mahdolliseen yliarviointiin ehkäisyjakson aikana ja siten aiheuttaa perusteettoman siirtymisen korkean myrkyllisyyden omaaviin antiviraaleihin, kuten gansikloviriin, suuressa osassa potilaita.

Siten CMV-diagnostiikan täydentäminen uusilla merkkiaineilla, jotka kykenevät heijastamaan tarkemmin CMV:n replikatiivista aktiivisuutta, edustaa edelleen täyttämätöntä tarvetta, joka voi parantaa merkittävästi CMV-riskien hallintaa HSCT:lle alistetuilla potilailla.

Tässä yhteydessä CMV-RNA:n määritys edustaa potentiaalista merkkiainekandidaattia, joka kykenee paremmin heijastamaan täydellisten, infektiivisten CMV-virionien läsnäoloa.

Erityisesti tällä hetkellä saatavilla oleva testi CMV-RNA:n määritykseen (EliTech) kohdistuu UL21.5-spliced CMV mRNA:han, myöhäiseen virus-mRNA:han, jonka on osoitettu pakkautuvan kiertävien täydellisten CMV-virionien sisälle [Nicastro, 2025].
Vaikka useat tiedot tukevat CMV UL21.5-mRNA:n korrelaatiota virusaktiivisuuden kanssa, tutkimuksia, jotka tutkisivat tämän virus-mRNA:n kinetiikkaa immuunipuutteisilla potilailla, jotka ovat riskissä CMV:n uudelleen aktivoitumisesta, puuttuu suurelta osin, vielä enemmän potilailla, jotka saavat antiviralista ehkäisyä letermovirilla HSCT:n jälkeen.

Metodologia Tutkimussuunnittelu Tämä havainnointitutkimus sisältää vähintään 290 peräkkäistä potilasta, jotka ovat alistettuna HSCT:lle ja riskissä CMV-infektiosta.
Osallistujien kliinistä hoitoa toteutetaan kansainvälisten ja paikallisten suositusten mukaisesti ilman muutoksia nykyisen tutkimuksen vuoksi.
Osallistujia seurataan koko ehkäisyhoidon ajan sekä vähintään 3 kuukautta sen keskeyttämisen jälkeen.

Loppupisteiden määritelmät

Ennen letermovir-ehkäisyn keskeyttämistä:

Kliinisesti merkittävä CMV-infektio, joka edellyttää CMV-lääkkeiden aloittamista: määritellään CMV-elinvaurioiksi tai minkä tahansa CMV:hen liittyväksi kliiniseksi tapahtumaksi perustuen CMV-DNAemiaan (>1 000 IU/ml on raja-arvo, jota hematologit yleensä käyttävät Italiassa) ja potilaan kliiniseen tilaan.
Näihin sisältyvät seuraavat kliiniset oireet: neurologiset, ruoansulatuskanavan, keuhkokuume, verkkokalvontulehdus.

Letermovir-ehkäisyn keskeyttämisen jälkeen (relapsit):

CMV-infektio: määritellään CMV-DNAemiaksi >112 IU/ml (kvantifioinnin alaraja [LLOQ] kaupallisesti saatavilla olevalla reaaliaikaisella EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit -testillä, jota käytetään UTOV:ssa) seropositiivisissa HSCT-saajissa ja seronegatiivisissa osallistujissa, jotka saavat HSCT-siirteen seropositiiviselta luovuttajalta CMV Drug Development Forumin suositusten mukaisesti.

Kliinisesti merkittävä CMV-infektio: määritellään CMV-elinvaurioiksi tai minkä tahansa CMV:hen liittyväksi kliiniseksi oireeksi (neurologiset, ruoansulatuskanavan, keuhkokuume, verkkokalvontulehdus, katso edellä) perustuen dokumentoituun DNAemiaan >112 IU/ml ja potilaan kliiniseen tilaan.

Yksi CMV-DNAemian arvo >1 000 IU/ml tai CMV-DNAemia, joka nousee 500:sta 1 000 IU/ml:iin ilman CMV:hen liittyvän taudin oireita. Potilaat, joilla on mitä tahansa CMV-DNAemiaa ja CMV:hen liittyvän taudin oireita, aloittavat hoidon, joka perustuu gansikloviriin, valgansikloviriin ja muihin toisen linjan hoitoihin (kuten foskarnetiin, maribaviriin tai letermovir-gansikloviri-yhdistelmään) CMV-taudin hoidoksi virologisen ja kliinisen vastauksen perusteella.
Annoksen määrä arvioidaan munuaisten toimintakyvyn perusteella kreatiniinin puhdistumisnopeuden suhteen.
Tapauksissa, joissa CMV-viremian arvot pysyvät korkeina tai kasvavat gansiklovirihoidon aikana (epäillään kliinistä resistenssiä), siirtyminen muihin antiviraaleihin (esim. foskarnetiin) arvioidaan nykyisten suositusten mukaisesti.

Tutkimustavoitteet Ensisijaiset ja toissijaiset tavoitteet on esitetty alla.
Ensisijaiset Potilailla, jotka ovat saaneet HSCT-siirteen, arvioida CMV-lääkityksen aloittamisen määrää letermovir-pohjaisen ehkäisyjakson aikana sekä CMV-reaktivaation määrää (perustuen oireisiin, elintoimintahäiriön merkkeihin ja CMV-DNAemiaan) letermovir-ehkäisyn keskeyttämisen jälkeen.
Arvioida CMV-RNA:n, CMV-DNAemian ja TTV-DNAemian kinetiikkaa sekä niiden keskinäistä korrelaatiota letermovir-ehkäisyjakson aikana.
Määrittää, voivatko varhaiset CMV-RNA:n kvantitatiiviset tasot tai CMV-RNA:n ja TTV-DNAemian varhainen kinetiikka ehkäisyjakson aikana ennustaa CMV-lääkityksen aloitusta.
Potilailla, jotka eivät aloita CMV-lääkitystä ehkäisyjakson aikana, määrittää, voivatko CMV-RNA:n kvantitatiiviset tasot letermovir-ehkäisyn keskeyttämishetkellä tai CMV-RNA:n ja TTV-DNAemian kinetiikka ehkäisyjakson aikana ennustaa CMV-reaktivaatiota (perustuen oireisiin, elintoimintahäiriön merkkeihin ja CMV-DNAemiaan) letermovir-ehkäisyn keskeyttämisen jälkeen.

Toissijaiset Määrittää raja-arvot CMV-RNA-tasoille ja TTV-DNAemialle, jotta ennustetarkkuutta CMV-reaktivaatiosta ehkäisyn keskeyttämisen jälkeen maksimoidaan.
Tutkia CMV-RNAemian ja TTV-DNAemian kinetiikkaa potilailla, joita hoidetaan CMV-lääkkeillä.
Tutkia CMV-RNAemian ja CMV-DNAemian välistä korrelaatiota sen jälkeen, kun on otettu huomioon konkatemeerinen DNA, joka on arvioitu käsittelemällä näyte DNase-entsyymillä ennen DNA:n eristystä. Näihin tavoitteisiin liittyvät kerätyt tiedot analysoidaan ja tiivistetään nopeasti, jotta voidaan kehittää kohdennettuja pöytäkirjoja hoidon ja vastauksen seurantaan.