VIROMARKERS GA n.101194735 - Протокол исследования биомаркеров ЦМВ и ТТВ

Инфекция, вызванная цитомегаловирусом человека (ЦМВ), является основной причиной заболеваемости и смертности после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), возникая преимущественно в результате реактивации вируса из латентного состояния у серопозитивных пациентов, но также и как первичная инфекция у реципиентов ТГСК от серопозитивных доноров. Действительно, ЦМВ-инфекция является частым событием после ТГСК и может вызывать тяжелые поражения органов-мишеней (пневмонию, колит, ретинит, гепатит), а также повышать риск реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) и бактериальных/грибковых суперинфекций, что в целом обусловливает высокую трансплантационно-ассоциированную заболеваемость и смертность [Ljungman, 2025].

В последнее время анти-ЦМВ-профилактика существенно снизила риск ЦМВ-инфекции и заболевания, а также связанной с ней смертности [Einsele, 2020]. На сегодняшний день анти-ЦМВ-профилактика в основном основана на применении летермовира — ингибитора терминазного комплекса ЦМВ, который селективно блокирует расщепление конкатемерной ДНК потомства ЦМВ на отдельные зрелые геномы ЦМВ и связан с ограниченной лекарственной токсичностью [Ljungman, 2025]. Хотя было показано, что профилактика летермовиром безопасна и эффективна для снижения ЦМВ-заболевания и смертности в ранние сроки после ТГСК, поздняя ЦМВ-инфекция, возникающая после отмены профилактики (примерно через 100 дней после ТГСК), продолжает оставаться серьезной проблемой для пациентов, перенесших ТГСК [Ljungman, 2025].

Отбор участников

Для соответствия критериям включения участники должны быть в возрасте ≥ 18 лет, иметь подписанное информированное согласие и соответствовать всем следующим критериям:

Получившие или планирующие получить ТГСК. Реципиент ТГСК является серопозитивным по ЦМВ или получает ТГСК от серопозитивного по ЦМВ донора. Имеют право на получение противовирусной профилактики летермовиром для предотвращения ЦМВ-инфекции в течение не менее 100 дней в Италии или 200 дней в Германии после ТГСК в соответствии с действующими рекомендациями.

План исследования Участники будут включены в исследование в участвующих клинических центрах. В момент получения ТГСК (включение T0) будут зарегистрированы демографические данные, данные анамнеза, назначенные лекарственные препараты и методы лечения.

После ТГСК участники будут находиться под наблюдением посредством клинических визитов, а также лабораторных исследований с использованием хранящихся образцов плазмы. Сбор образцов будет осуществляться в соответствии с продолжительностью профилактики летермовиром, которая варьирует в зависимости от страны: 100 дней в Италии против 200 дней в Германии. См. Приложение B для графика сбора образцов плазмы в зависимости от страны включения.

Во всех образцах, давших положительный результат на ДНКемию ЦМВ, дополнительную аликвоту того же образца будут обрабатывать ДНКазой до экстракции ДНК, чтобы исключить из амплификации в режиме реального времени ДНК, не защищенную вирусным капсидом (например, конкатемерную ДНК), что приводит к потере неинфекционной вирусной ДНК. Количественное определение ДНКемии TTV будет проводиться в T0 и ежемесячно во время и после профилактики летермовиром до конца периода исследования.

Предлагаемые исследования с использованием хранящихся клинических образцов, собранных в соответствии с данным протоколом, будут рассмотрены и одобрены Командой по протоколу, Научным руководящим комитетом VIROMARKERS и EC Horizon Europe.

Обоснование Инфекция, вызванная цитомегаловирусом человека (ЦМВ), является основной причиной заболеваемости и смертности после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), возникая преимущественно в результате реактивации вируса из латентного состояния у серопозитивных пациентов, но также и как первичная инфекция у реципиентов ТГСК от серопозитивных доноров. Действительно, ЦМВ-инфекция является частым событием после ТГСК и может вызывать тяжелые поражения органов-мишеней (пневмонию, колит, ретинит, гепатит), а также повышать риск реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) и бактериальных/грибковых суперинфекций, что в целом обусловливает высокую трансплантационно-ассоциированную заболеваемость и смертность.

В условиях ТГСК ЦМВ-инфекция развивается у >60% серопозитивных по ЦМВ реципиентов (R+), и примерно у 10% серонегативных реципиентов (R-), трансплантированных от серопозитивных доноров (D+) [George et al., 2010], при отсутствии какой-либо профилактической стратегии. В последнее время анти-ЦМВ-профилактика существенно снизила риск ЦМВ-инфекции и заболевания, а также связанной с ней смертности [Einsele, 2020]. На сегодняшний день анти-ЦМВ-профилактика в основном основана на применении летермовира — ингибитора терминазного комплекса ЦМВ, который селективно блокирует расщепление конкатемерной ДНК потомства ЦМВ на отдельные зрелые геномы ЦМВ и связан с ограниченной лекарственной токсичностью [Deleenheer, 2018]. Хотя было показано, что профилактика летермовиром безопасна и эффективна для снижения ЦМВ-заболевания и смертности в ранние сроки после ТГСК, поздняя ЦМВ-инфекция, возникающая после отмены профилактики (примерно через 100 дней после ТГСК), продолжает оставаться серьезной проблемой для пациентов, перенесших ТГСК.

Недавно EMA и FDA одобрили профилактику летермовиром в течение 200 дней вместо 100, что еще больше снижает риск клинически значимой ЦМВ-инфекции (PREVYMIS, МНН — летермовир). Тем не менее, наличие точных вирусологических маркеров для точного мониторинга активности ЦМВ в ранние и поздние фазы после ТГСК остается ключевым вопросом для обеспечения правильной диагностики ЦМВ-инфекции и заболевания и для руководства профилактическим и превентивным противовирусным лечением.

В связи с этим, на сегодняшний день вирусологический мониторинг репликации ЦМВ в основном основан на количественном определении ДНК ЦМВ в крови или плазме с использованием ПЦР в реальном времени [Ljungman, 2025], и известно, что ДНКемия ЦМВ коррелирует как с ЦМВ-ассоциированным заболеванием [Ljungman, 2025], так и со смертностью, не связанной с рецидивом.

Однако обнаружение ДНКемии ЦМВ не всегда связано с активной репликацией ЦМВ, особенно у пациентов, получающих летермовир в качестве профилактики, поскольку этот препарат, действуя как ингибитор вирусной терминазы, не ингибирует синтез вирусной ДНК, а только ее дальнейшее созревание в отдельные геномы. В частности, недавнее исследование группы Балданти показало, что ДНКемия ЦМВ во время профилактики ЛМВ может быть положительной даже при отсутствии полных циклов репликации ЦМВ, поскольку неинфекционная ДНК ЦМВ высвобождается из деградирующих абортивно инфицированных клеток даже при отсутствии инфекционных вирионов. Этот вопрос особенно важен, поскольку интерпретация ДНКемии ЦМВ как активной вирусной репликации может привести к потенциальной переоценке ЦМВ-инфекции во время профилактики и, как следствие, к неоправданному переходу на высокотоксичные противовирусные препараты, такие как ганцикловир, у значительной части пациентов.

Таким образом, внедрение диагностики ЦМВ с использованием новых маркеров, способных более точно отражать репликативную активность ЦМВ, представляет собой все еще неудовлетворенную потребность, которая может значительно улучшить ведение риска ЦМВ у пациентов, перенесших ТГСК.

В этом контексте количественное определение РНК ЦМВ представляет собой потенциальный маркер-кандидат, способный лучше отражать наличие полных, инфекционных вирионов ЦМВ.

В частности, доступный в настоящее время тест для количественного определения РНК ЦМВ (EliTech) нацелен на сплайсированную мРНК ЦМВ UL21.5, позднюю вирусную мРНК, которая, как было показано, упакована в циркулирующих полных вирионах ЦМВ [Nicastro, 2025]. Несмотря на то, что ряд данных подтверждает корреляцию мРНК ЦМВ UL21.5 с вирусной активностью, исследования, изучающие кинетику этой вирусной мРНК среди иммуносупрессированных пациентов с риском реактивации ЦМВ, в значительной степени отсутствуют, тем более в условиях пациентов, получающих противовирусную профилактику летермовиром после ТГСК.

Методология Дизайн исследования В это обсервационное исследование будут включены не менее 290 последовательных пациентов, перенесших ТГСК, с риском ЦМВ-инфекции. Клиническое ведение участников будет осуществляться в соответствии с международными и локальными рекомендациями, без каких-либо изменений в связи с настоящим исследованием. Участники будут находиться под наблюдением в течение всего срока профилактического лечения с последующим минимум 3-месячным периодом после его отмены.

Определения конечных точек

До отмены профилактики летермовиром:

Клинически значимая ЦМВ-инфекция, требующая начала приема анти-ЦМВ-препаратов: определяется как ЦМВ-заболевание органов-мишеней или любое ЦМВ-ассоциированное клиническое событие, основанное на ДНКемии ЦМВ (>1 000 МЕ/мл — порог, обычно используемый гематологами в Италии) и клиническом состоянии пациента. К ним относятся следующие клинические симптомы: неврологические, желудочно-кишечные, пневмония, ретинит.

После отмены профилактики летермовиром (рецидивы):

ЦМВ-инфекция: определяется как ДНКемия ЦМВ >112 МЕ/мл (нижний предел количественного определения [НПКО] с использованием коммерчески доступного набора для ПЦР в реальном времени EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit, используемого в UTOV) у серопозитивных реципиентов ТГСК и у серонегативных участников, получающих ТГСК от серопозитивных доноров, в соответствии с критериями, рекомендованными Форумом по разработке препаратов для лечения ЦМВ.

Клинически значимая ЦМВ-инфекция: определяется как ЦМВ-заболевание органов-мишеней или любые ЦМВ-ассоциированные клинические симптомы (неврологические, желудочно-кишечные, пневмония, ретинит, см. выше), основанные на документированной ДНКемии >112 МЕ/мл и клиническом состоянии пациента.

Единичное значение ДНКемии ЦМВ >1 000 МЕ/мл или увеличение ДНКемии ЦМВ с 500 до 1 000 МЕ/мл без симптомов ЦМВ-ассоциированного заболевания. Участники с любой ДНКемией ЦМВ и симптомами ЦМВ-ассоциированного заболевания начнут терапию на основе ганцикловира, валганцикловира и других препаратов второй линии (таких как фоскарнет, марибавир или комбинация летермовир-ганцикловир) для лечения ЦМВ-заболевания, в зависимости от вирусологического и клинического ответа. Дозировка будет оцениваться на основе функции почек в терминах клиренса креатинина. В случаях персистирующих или растущих значений ЦМВ-виремии на фоне лечения ганцикловиром (подозрение на клиническую резистентность) будет рассматриваться переход на другие противовирусные препараты (например, фоскарнет) в соответствии с действующими рекомендациями.

Цели исследования Первичные и вторичные цели изложены ниже. Первичные У участников, перенесших ТГСК, оценить частоту начала анти-ЦМВ-терапии во время профилактики на основе летермовира и частоту реактивации ЦМВ (на основе симптомов, признаков дисфункции органов и ДНКемии ЦМВ) после отмены летермовира.

Оценить кинетику РНК ЦМВ, ДНКемии ЦМВ и ДНКемии TTV и их корреляцию во время профилактики летермовиром.

Установить, могут ли ранний количественный уровень РНК ЦМВ или ранняя кинетика РНК ЦМВ и ДНКемии TTV во время профилактики предсказать начало анти-ЦМВ-терапии.

У участников, не начинающих анти-ЦМВ-терапию во время профилактики, установить, могут ли количественный уровень РНК ЦМВ в момент отмены летермовира или кинетика РНК ЦМВ и ДНКемии TTV во время профилактики предсказать реактивацию ЦМВ (на основе симптомов, признаков дисфункции органов и ДНКемии ЦМВ) после отмены летермовира.

Вторичные Установить пороговое значение для уровней РНК ЦМВ и ДНКемии TTV для максимизации точности прогнозирования реактивации ЦМВ после отмены профилактики.

Изучить кинетику РНКемии ЦМВ и ДНКемии TTV у участников, получавших анти-ЦМВ-препараты.

Изучить корреляцию между РНКемией ЦМВ и ДНКемией ЦМВ после учета конкатемерной ДНК, оцененной путем предварительной обработки образца ДНКазой до экстракции ДНК. Данные, собранные для решения этих задач, будут быстро проанализированы и обобщены, чтобы можно было разработать более целенаправленные протоколы для лечения и мониторинга ответа.