VIROMARKERS GA n.101194735 - CMV- og TTV-biomarkerstudieprotokol

Human cytomegalovirus (CMV) infektion repræsenterer en væsentlig årsag til morbiditet og mortalitet efter allogen hematopoietisk stamcelle transplantation (HSCT), hovedsageligt forekommende som viral reaktivering fra latent tilstand hos seropositive patienter, men også som de novo infektion hos HSCT modtagere fra seropositive donorer.
Faktisk er CMV infektion en hyppig begivenhed efter HSCT og kan forårsage alvorlig endorgansygdom (pneumoni, colitis, retinitis, hepatitis), samt en øget risiko for graft versus host sygdom (GVHD) og bakterielle/svampe superinfektioner, samlet set ansvarlige for en høj transplantationsrelateret morbiditet og mortalitet [Ljungman, 2025].

For nylig har anti-CMV profylakse væsentligt reduceret risikoen for CMV infektion og sygdom, samt dens relaterede mortalitet [Einsele, 2020].
I dag er anti-CMV profylakse hovedsageligt baseret på brugen af letermovir, en inhibitor af CMV terminase komplekset, der selektivt blokerer kløvningen af det konkatemere CMV-DNA afkom til enkelte modne CMV genomer og er derefter forbundet med en begrænset lægemiddeltoksicitet [Ljungman, 2025].
Selvom letermovir profylakse er blevet påvist at være sikker og effektiv til at reducere CMV sygdom og mortalitet i de tidlige faser efter HSCT, fortsætter sen CMV infektion, der opstår efter profylakse ophør (efter 100 dage efter HSCT), med at repræsentere en væsentlig bekymring for patienter, der gennemgår HSCT [Ljungman, 2025].

Deltagerudvælgelse

For at være berettiget til indskrivning skal deltagere være ≥ 18 år, have underskrevet informeret samtykke og opfylde alle følgende kriterier:

At have modtaget eller skulle modtage HSCT HSCT modtager er seropositiv for CMV, eller modtager HSCT fra en CMV seropositiv donor Berettiget til at modtage antiviral profylakse med letermovir for at forebygge CMV infektion i mindst 100 dage i Italien eller 200 dage i Tyskland efter HSCT i henhold til de aktuelle retningslinjer.

Studieplan Deltagere vil blive indskrevet på deltagende kliniske centre.
På tidspunktet for modtagelse af HSCT (indskrivning T0) vil demografiske oplysninger, medicinsk historik, medicin og ordineret behandling blive registreret.

Deltagere vil blive overvåget efter HSCT gennem kliniske besøg såvel som laboratorietests ved hjælp af opbevarede plasmaprøver.
Indsamlingen af prøver vil være baseret på varigheden af letermovir profylakse, som varierer efter land: 100 dage i Italien vs. 200 dage i Tyskland.
Se Appendiks B for tidsplanen for indsamling af plasmaprøver i henhold til indskrivningsland.

I alle prøver, der er positive for CMV-DNAæmi, vil en yderligere portion af den samme prøve blive forbehandlet med DNase før DNA-ekstraktion for at udelukke DNA, der ikke er beskyttet af en viral kapsid (f.eks. konkatemer DNA), fra Real Time-PCR amplifikation, hvilket derved inducerer tab af ikke-infektiøst viral DNA.
Kvantificeringen af TTV-DNAæmi vil blive udført ved T0 og hver måned under og efter letermovir profylakse op til slutningen af studieperioden.

Foreslået forskning ved brug af opbevarede kliniske prøver indsamlet i henhold til denne protokol vil blive gennemgået og godkendt af Protokolteamet, VIROMARKERS Videnskabelige Styringsudvalg og EC Horizon Europa.

Baggrund og Rationale Human cytomegalovirus (CMV) infektion repræsenterer en væsentlig årsag til morbiditet og mortalitet efter allogen hematopoietisk stamcelle transplantation (HSCT), hovedsageligt forekommende som viral reaktivering fra latent tilstand hos seropositive patienter, men også som de novo infektion hos HSCT modtagere fra seropositive donorer.
Faktisk er CMV infektion en hyppig begivenhed efter HSCT og kan forårsage alvorlig endorgansygdom (pneumoni, colitis, retinitis, hepatitis), samt en øget risiko for graft versus host sygdom (GVHD) og bakterielle/svampe superinfektioner, samlet set ansvarlige for en høj transplantationsrelateret morbiditet og mortalitet.

I forbindelse med HSCT udvikler CMV infektion sig hos >60% af CMV seropositive modtagere (R+), og i omkring 10% af seronegative modtagere (R-) transplanteret fra seropositive donorer (D+) [George et al., 2010], i fravær af enhver forebyggende strategi.
For nylig har anti-CMV profylakse væsentligt reduceret risikoen for CMV infektion og sygdom, samt dens relaterede mortalitet [Einsele, 2020].
I dag er anti-CMV profylakse hovedsageligt baseret på brugen af letermovir, en inhibitor af CMV terminase komplekset, der selektivt blokerer kløvningen af det konkatemere CMV-DNA afkom til enkelte modne CMV genomer og er derefter forbundet med en begrænset lægemiddeltoksicitet [Deleenheer, 2018].
Selvom letermovir profylakse er blevet påvist at være sikker og effektiv til at reducere CMV sygdom og mortalitet i de tidlige faser efter HSCT, fortsætter sen CMV infektion, der opstår efter profylakse ophør (efter 100 dage efter HSCT), med at repræsentere en væsentlig bekymring for patienter, der gennemgår HSCT.

For nylig har EMA og FDA godkendt letermovir profylakse i 200 dage i stedet for 100, hvilket yderligere reducerer risikoen for klinisk relevant CMV infektion (PREVYMIS, INN-letermovir).
Ikke desto mindre forbliver tilgængeligheden af præcise virologiske markører til nøjagtigt at overvåge CMV aktivitet i de tidlige og sene faser efter HSCT et afgørende problem for at sikre en korrekt diagnose af CMV infektion og sygdom og for at guide profylaktisk og pre-emptiv antiviral behandling.

I denne henseende er den virologiske overvågning for CMV replikation i dag stort set afhængig af kvantificeringen af CMV-DNA i blod eller plasma ved hjælp af Real-Time PCR analyser [Ljungman, 2025], og det er kendt, at CMV-DNAæmi korrelerer med både CMV-relateret sygdom [Ljungman, 2025] og ikke-relaps mortalitet.

Dog er påvisningen af CMV-DNAæmi ikke altid forbundet med en aktiv CMV replikation, især hos patienter udsat for letermovir som profylakse, da dette lægemiddel, som virker som en inhibitor af viral terminase, ikke hæmmer viral DNA syntese, men kun dens yderligere modning til individuelle genomer.
Især har en nylig undersøgelse fra Baldantis gruppe påvist, at CMV DNAæmi under LMV profylakse kan være positiv selv i fravær af komplette CMV replikationscyklusser, da ikke-infektiøst CMV-DNA frigives fra degenererende abortivt inficerede celler, selv i fravær af infektiøse virioner.
Dette problem er særligt relevant, da fortolkningen af CMV-DNAæmi som aktiv viral replikation kan føre til en potentiel overvurdering af CMV infektion under profylakse og til en efterfølgende uberettiget skift til høj-toksicitets antivirale midler som ganciclovir hos en høj andel af patienter.

Derfor repræsenterer implementeringen af CMV diagnostik med brug af nye markører, der er i stand til at afspejle CMV replikationsaktivitet mere nøjagtigt, et stadig uopfyldt behov, der kan forbedre håndteringen af CMV risiko hos patienter, der gennemgår HSCT.

I denne sammenhæng repræsenterer kvantificeringen af CMV-RNA en potentiel kandidatmarkør, der er i stand til bedre at afspejle tilstedeværelsen af komplette, infektiøse CMV virioner.

Især retter den i øjeblikket tilgængelige test til CMV-RNA kvantificering (EliTech) sig mod UL21.5 splicet CMV mRNA, en sen viral mRNA, der er blevet påvist at være pakket inden i de cirkulerende komplette CMV virioner [Nicastro, 2025].
På trods af at adskillige data understøtter en korrelation af CMV UL21.5-mRNA med viral aktivitet, mangler der i høj grad undersøgelser, der undersøger kinetikken af denne virale mRNA blandt immunsupprimerede patienter med risiko for CMV reaktivering, endnu mere i forbindelse med patienter, der modtager antiviral profylakse med letermovir efter HSCT.

Metodologi Studiedesign Dette observationsstudie vil inkludere mindst 290 konsekutive patienter, der gennemgår HSCT med risiko for CMV infektion.
Klinisk håndtering af deltagere vil blive udført i henhold til internationale og lokale retningslinjer uden nogen ændring på grund af det aktuelle studie.
Deltagere vil blive fulgt i hele profylaksebehandlingens varighed efterfulgt af mindst 3 måneder efter ophør.

Endepunktsdefinitioner

Før ophør af profylakse med letermovir:

Klinisk signifikant CMV infektion, der kræver indledning af anti-CMV lægemidler: defineret som CMV endorgansygdom eller enhver CMV-relateret klinisk begivenhed baseret på CMV-DNAæmi (>1.000 IU/ml er cut-off generelt anvendt af hæmatologer i Italien) og patientens kliniske tilstand.
Disse inkluderer følgende kliniske symptomer: neurologiske, gastrointestinale, pneumoni, retinitis.

Efter ophør af profylakse med letermovir (relapser):

CMV infektion: defineret som CMV-DNAæmi >112 IU/ml (nedre kvantificeringsgrænse [LLOQ] ved den kommercielt tilgængelige Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit test brugt på UTOV) hos seropositive HSCT modtagere og hos seronegative deltagere, der modtager HSCT fra seropositive donorer i henhold til de kriterier, der anbefales af CMV Drug Development Forum.

Klinisk signifikant CMV infektion: defineret som CMV endorgansygdom eller enhver CMV-relateret klinisk symptomer (neurologiske, gastrointestinale, pneumoni, retinitis, se ovenfor), baseret på dokumenteret DNAæmi >112 IU/ml og patientens kliniske tilstand.

en enkelt værdi af CMV-DNAæmi >1.000 IU/ml eller med CMV-DNAæmi stigende fra 500 til 1.000 IU/ml uden symptomer på CMV-relateret sygdom Deltagere med enhver CMV-DNAæmi med symptomer på CMV-relateret sygdom vil starte en terapi baseret på gancyclovir, valganciclovir og anden andenlinje behandling (såsom foscarnet, maribavir eller letermovir-gancyclovir kombination) for CMV-sygdom, i henhold til den virologiske og kliniske respons.
Dosering vil blive vurderet baseret på nyrefunktion i form af kreatinin clearance.
I tilfælde af vedvarende eller voksende værdier af CMV viremi under ganciclovir behandling (mistænkt for klinisk resistens) vil skift til andre antivirale midler (dvs.
Foscarnet) blive evalueret i henhold til aktuelle retningslinjer.

Studieformål Primære og sekundære formål er angivet nedenfor.
Primært Hos deltagere, der har modtaget HSCT, at estimere raten for indledning af anti-CMV terapi under letermovir-baseret profylakse og raten for CMV reaktivering (baseret på symptomer, tegn på organdysfunktion og CMV-DNAæmi) efter ophør af letermovir.

At evaluere kinetikken af CMV-RNA, CMV-DNAæmi og TTV-DNAæmi og deres korrelation under profylakse med letermovir.

At fastslå, om tidlig kvantitativ CMV-RNA niveau eller den tidlige kinetik af CMV-RNA og TTV-DNAæmi under profylakse kan forudsige indledning af anti-CMV terapi.

Hos deltagere, der ikke indleder anti-CMV terapi under profylakse, at fastslå, om kvantitativ CMV-RNA niveau på tidspunktet for letermovir ophør eller kinetikken af CMV-RNA og TTV-DNAæmi under profylakse kan forudsige CMV reaktivering (baseret på symptomer, tegn på organdysfunktion og CMV-DNAæmi) efter ophør af letermovir.

Sekundært At etablere en cut-off for CMV-RNA niveauer og TTV DNAæmi For at maksimere nøjagtigheden af forudsigelse af CMV reaktivering efter ophør af profylakse.

At udforske kinetikken af CMV-RNAæmi og TTV-DNAæmi hos deltagere behandlet med anti CMV lægemidler.

At udforske korrelationen mellem CMV-RNAæmi og CMV-DNAæmi efter at have overvejet konkatemer DNA estimeret fra forbehandling af prøven med DNase før DNA-ekstraktion Data indsamlet for at adressere disse formål vil blive hurtigt analyseret og opsummeret, så mere målrettede protokoller for behandling og overvågning af respons kan udvikles.