VIROMARKERS GA n.101194735 - Protocolo do Estudo de Biomarcadores de CMV e TTV

A infeção pelo citomegalovírus humano (CMV) representa uma das principais causas de morbilidade e mortalidade após o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas (TCEH), ocorrendo principalmente como reativação viral a partir da latência em doentes seropositivos, mas também como infeção de novo em recetores de TCEH de dadores seropositivos.
De facto, a infeção por CMV é um evento frequente após o TCEH e pode causar doença grave em órgãos-alvo (pneumonia, colite, retinite, hepatite), bem como um risco aumentado de doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) e sobreinfeções bacterianas/fúngicas, sendo globalmente responsável por uma elevada morbilidade e mortalidade relacionadas com o transplante [Ljungman, 2025].

Recentemente, a profilaxia anti-CMV reduziu substancialmente o risco de infeção e doença por CMV, bem como a mortalidade a ela associada [Einsele, 2020].
Até à data, a profilaxia anti-CMV baseia-se principalmente na utilização de letermovir, um inibidor do complexo terminase do CMV, que bloqueia seletivamente a clivagem do ADN concatemérico do CMV da progénie em genomas maduros individuais de CMV e está associado a uma toxicidade farmacológica limitada [Ljungman, 2025].
Embora a profilaxia com letermovir tenha demonstrado ser segura e eficaz na redução da doença e mortalidade por CMV nos períodos iniciais pós-TCEH, a infeção tardia por CMV que ocorre após a suspensão da profilaxia (a partir dos 100 dias pós-TCEH) continua a representar uma grande preocupação para os doentes submetidos a TCEH [Ljungman, 2025].

Seleção de Participantes

Para serem elegíveis para inscrição, os participantes devem ter ≥ 18 anos de idade, ter um consentimento informado assinado e cumprir todos os seguintes critérios:

Ter recebido ou estar prestes a receber um TCEH; o recetor do TCEH é seropositivo para CMV, ou está a receber um TCEH de um dador seropositivo para CMV; ser elegível para receber profilaxia antiviral com letermovir para prevenir a infeção por CMV durante pelo menos 100 dias em Itália ou 200 dias na Alemanha após o TCEH, de acordo com as diretrizes atuais.

Plano do Estudo Os participantes serão inscritos nos centros clínicos participantes.
No momento de receber o TCEH (inscrição T0), serão registados os dados demográficos, o historial médico, os medicamentos e os tratamentos prescritos.

Os participantes serão monitorizados após o TCEH através de consultas clínicas, bem como de testes laboratoriais utilizando amostras de plasma armazenadas.
A recolha de amostras será baseada na duração da profilaxia com letermovir, que varia consoante o país: 100 dias em Itália vs. 200 dias na Alemanha.
Consulte o Anexo B para o calendário de recolha de amostras de plasma de acordo com o país de inscrição.

Em todas as amostras com resultado positivo para ADNémia de CMV, uma alíquota adicional da mesma amostra será pré-tratada com DNase antes da extração de ADN, para excluir da amplificação por PCR em Tempo Real o ADN que não está protegido por um capsídeo viral (por exemplo, ADN concatemérico), induzindo assim a perda de ADN viral não infecioso.
A quantificação da ADNémia de TTV será realizada em T0 e mensalmente durante e após a profilaxia com letermovir até ao final do período do estudo.

A investigação proposta que utilize espécimes clínicos armazenados recolhidos de acordo com este protocolo será revista e aprovada pela Equipa do Protocolo, pelo Comité Científico Diretor do VIROMARKERS e pelo EC Horizon Europe.

Contexto e Fundamentação A infeção pelo citomegalovírus humano (CMV) representa uma das principais causas de morbilidade e mortalidade após o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas (TCEH), ocorrendo principalmente como reativação viral a partir da latência em doentes seropositivos, mas também como infeção de novo em recetores de TCEH de dadores seropositivos.
De facto, a infeção por CMV é um evento frequente após o TCEH e pode causar doença grave em órgãos-alvo (pneumonia, colite, retinite, hepatite), bem como um risco aumentado de doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) e sobreinfeções bacterianas/fúngicas, sendo globalmente responsável por uma elevada morbilidade e mortalidade relacionadas com o transplante.

No contexto do TCEH, a infeção por CMV desenvolve-se em >60% dos recetores seropositivos para CMV (R+), e em aproximadamente 10% dos recetores seronegativos (R-) transplantados de dadores seropositivos (D+) [George et al., 2010], na ausência de qualquer estratégia preventiva.
Recentemente, a profilaxia anti-CMV reduziu substancialmente o risco de infeção e doença por CMV, bem como a mortalidade a ela associada [Einsele, 2020].
Até à data, a profilaxia anti-CMV baseia-se principalmente na utilização de letermovir, um inibidor do complexo terminase do CMV, que bloqueia seletivamente a clivagem do ADN concatemérico do CMV da progénie em genomas maduros individuais de CMV e está associado a uma toxicidade farmacológica limitada [Deleenheer, 2018].
Embora a profilaxia com letermovir tenha demonstrado ser segura e eficaz na redução da doença e mortalidade por CMV nos períodos iniciais pós-TCEH, a infeção tardia por CMV que ocorre após a suspensão da profilaxia (a partir dos 100 dias pós-TCEH) continua a representar uma grande preocupação para os doentes submetidos a TCEH.

Recentemente, a EMA e a FDA aprovaram a profilaxia com letermovir durante 200 dias em vez de 100, o que diminui ainda mais o risco de infeção por CMV clinicamente relevante (PREVYMIS, INN-letermovir).
No entanto, a disponibilidade de marcadores virológicos precisos para monitorizar com precisão a atividade do CMV nas fases inicial e tardia pós-TCEH continua a ser uma questão crucial para garantir um diagnóstico adequado da infeção e doença por CMV e para orientar o tratamento antiviral profilático e pré-emptivo.

A este respeito, até à data, a vigilância virológica para a replicação do CMV baseia-se basicamente na quantificação do ADN do CMV no sangue ou plasma através de ensaios de PCR em Tempo Real [Ljungman, 2025], e sabe-se que a ADNémia do CMV se correlaciona tanto com a doença relacionada com o CMV [Ljungman, 2025] como com a mortalidade não por recidiva.

No entanto, a deteção da ADNémia do CMV nem sempre está associada a uma replicação ativa do CMV, particularmente em doentes expostos ao letermovir como profilaxia, uma vez que este fármaco, atuando como um inibidor da terminase viral, não inibe a síntese do ADN viral, mas apenas a sua posterior maturação em genomas individuais.
Em particular, um estudo recente do grupo de Baldanti demonstrou que a ADNémia do CMV durante a profilaxia com LMV pode ser positiva mesmo na ausência de ciclos replicativos completos do CMV, uma vez que ADNs de CMV não infeciosos são libertados de células infetadas abortivamente em degradação, mesmo na ausência de viriões infeciosos.
Esta questão é particularmente relevante, uma vez que a interpretação da ADNémia do CMV como replicação viral ativa pode levar a uma potencial sobrestimação da infeção por CMV durante a profilaxia e a uma consequente mudança injustificada para antivirais de alta toxicidade, como o ganciclovir, numa elevada proporção de doentes.

Assim, a implementação do diagnóstico do CMV com a utilização de novos marcadores, capazes de refletir com maior precisão a atividade replicativa do CMV, representa uma necessidade ainda não satisfeita que pode melhorar significativamente a gestão do risco de CMV em doentes submetidos a TCEH.

Neste contexto, a quantificação do ARN do CMV representa um potencial marcador candidato capaz de refletir melhor a presença de viriões completos e infeciosos do CMV.

Em particular, o ensaio atualmente disponível para a quantificação do ARN do CMV (EliTech) tem como alvo o ARNm do CMV empalme UL21.5, um ARNm viral tardio que foi demonstrado estar encapsulado nos viriões completos de CMV em circulação [Nicastro, 2025].
Apesar de vários dados suportarem uma correlação do ARNm UL21.5 do CMV com a atividade viral, faltam em grande parte estudos que investiguem a cinética deste ARNm viral entre doentes imunossuprimidos em risco de recaptação do CMV, ainda mais no contexto de doentes que recebem profilaxia antiviral com letermovir após TCEH.

Metodologia Desenho do Estudo Este estudo observacional incluirá pelo menos 290 doentes consecutivos submetidos a TCEH em risco de infeção por CMV.
A gestão clínica dos participantes será realizada de acordo com as diretrizes internacionais e locais, sem qualquer modificação devido ao presente estudo.
Os participantes serão acompanhados durante toda a duração do tratamento profilático, seguido de um mínimo de 3 meses após a suspensão.

Definições dos Endpoints

Antes da suspensão da profilaxia com letermovir:

Infeção por CMV clinicamente significativa que requeira o início de fármacos anti-CMV: definida como doença do CMV em órgão-alvo ou qualquer evento clínico relacionado com o CMV, com base na ADNémia do CMV (>1.000 UI/ml é o valor de corte geralmente utilizado pelos hematologistas em Itália) e na condição clínica do doente.
Estes incluem os seguintes sintomas clínicos: neurológicos, gastrointestinais, pneumonia, retinite.

Após a suspensão da profilaxia com letermovir (recidivas):

Infeção por CMV: definida como ADNémia do CMV >112 UI/ml (limite inferior de quantificação [LLOQ] pelo ensaio comercial de ADN do CMV em Tempo Real EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit utilizado na UTOV) em recetores de TCEH seropositivos e em participantes seronegativos que recebem TCEH de dadores seropositivos de acordo com os critérios recomendados pelo Fórum de Desenvolvimento de Fármacos para o CMV.

Infeção por CMV clinicamente significativa: definida como doença do CMV em órgão-alvo ou quaisquer sintomas clínicos relacionados com o CMV (neurológicos, gastrointestinais, pneumonia, retinite, ver acima), com base numa ADNémia documentada >112 UI/ml e na condição clínica do doente.

um único valor de ADNémia do CMV >1.000 UI/ml ou com ADNémia do CMV a aumentar de 500 para 1.000 UI/ml sem sintomas de doença relacionada com o CMV Os participantes com qualquer ADNémia do CMV com sintomas de doença relacionada com o CMV iniciarão uma terapia baseada em ganciclovir, valganciclovir e outros tratamentos de segunda linha (como foscarnet, maribavir ou combinação letermovir-ganciclovir) para a doença por CMV, de acordo com a resposta virológica e clínica.
A dosagem será avaliada com base na função renal em termos de depuração da creatinina.
Em casos de valores persistentes ou crescentes de viremia por CMV sob tratamento com ganciclovir (suspeita de resistência clínica) será avaliada a mudança para outros antivirais (por exemplo, Foscarnet), de acordo com as diretrizes atuais.

Objetivos do Estudo Os objetivos primários e secundários são enunciados abaixo.
Primário Em participantes que receberam TCEH, estimar a taxa de início da terapia anti-CMV durante a profilaxia baseada em letermovir e a taxa de reativação do CMV (com base em sintomas, sinais de disfunção orgânica e ADNémia do CMV) após a suspensão do letermovir.

Avaliar a cinética do ARN do CMV, da ADNémia do CMV e da ADNémia do TTV e a sua correlação durante a profilaxia com letermovir.

Estabelecer se o nível quantitativo precoce de ARN do CMV ou a cinética precoce do ARN do CMV e da ADNémia do TTV durante a profilaxia podem prever o início da terapia anti-CMV.

Em participantes que não iniciam terapia anti-CMV durante a profilaxia, estabelecer se o nível quantitativo de ARN do CMV no momento da suspensão do letermovir ou a cinética do ARN do CMV e da ADNémia do TTV durante a profilaxia podem prever a reativação do CMV (com base em sintomas, sinais de disfunção orgânica e ADNémia do CMV) após a suspensão do letermovir.

Secundário Estabelecer um valor de corte para os níveis de ARN do CMV e para a ADNémia do TTV para maximizar a precisão da previsão da reativação do CMV após a suspensão da profilaxia.

Explorar a cinética da ARNémia do CMV e da ADNémia do TTV em participantes tratados com fármacos anti-CMV.

Explorar a correlação entre a ARNémia do CMV e a ADNémia do CMV após considerar o ADN concatemérico estimado a partir do pré-tratamento da amostra com DNase antes da extração de ADN. Os dados recolhidos para abordar estes objetivos serão rapidamente analisados e resumidos para que possam ser desenvolvidos protocolos mais direcionados para o tratamento e monitorização da resposta.