VIROMARKERS GA n.101194735 - Protocollo di studio sui biomarcatori CMV e TTV

L'infezione da citomegalovirus umano (CMV) rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità dopo il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT), verificandosi principalmente come riattivazione virale dalla latenza nei pazienti sieropositivi, ma anche come infezione de novo nei riceventi di HSCT da donatori sieropositivi.
Infatti, l'infezione da CMV è un evento frequente dopo l'HSCT e può causare gravi malattie d'organo terminale (polmonite, colite, retinite, epatite), oltre a un aumentato rischio di malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) e superinfezioni batteriche/fungine, responsabili complessivamente di un'elevata morbilità e mortalità correlate al trapianto [Ljungman, 2025].

Recentemente, la profilassi anti-CMV ha ridotto sostanzialmente il rischio di infezione e malattia da CMV, nonché la mortalità correlata [Einsele, 2020].
Ad oggi, la profilassi anti-CMV si basa principalmente sull'uso di letermovir, un inibitore del complesso terminasi del CMV, che blocca selettivamente la scissione del CMV-DNA progenie concatemerico in singoli genomi maturi di CMV ed è associato a una tossicità farmacologica limitata [Ljungman, 2025].
Sebbene la profilassi con letermovir si sia dimostrata sicura ed efficace nel ridurre la malattia da CMV e la mortalità nei primi periodi post-HSCT, la tarda infezione da CMV che si verifica dopo la sospensione della profilassi (dopo 100 giorni dall'HSCT) continua a rappresentare un'importante preoccupazione per i pazienti sottoposti a HSCT [Ljungman, 2025].

Selezione dei partecipanti

Per essere idonei all'arruolamento, i partecipanti devono avere ≥ 18 anni di età, aver firmato un consenso informato e soddisfare tutti i seguenti criteri:

Aver ricevuto o essere in procinto di ricevere HSCT; il ricevente di HSCT è sieropositivo per il CMV o riceve HSCT da un donatore sieropositivo per il CMV; idoneo a ricevere profilassi antivirale con letermovir per prevenire l'infezione da CMV per almeno 100 giorni in Italia o 200 giorni in Germania dopo l'HSCT, secondo le linee guida attuali.

Piano dello studio I partecipanti saranno arruolati presso i siti clinici partecipanti.
Al momento del ricevimento dell'HSCT (arruolamento T0), verranno registrati dati demografici, anamnesi, farmaci e trattamenti prescritti.

I partecipanti verranno monitorati post-HSCT mediante visite cliniche e test di laboratorio utilizzando campioni di plasma conservati.
La raccolta dei campioni sarà basata sulla durata della profilassi con letermovir, che varia per paese: 100 giorni in Italia rispetto a 200 giorni in Germania.
Vedere Appendice B per il programma temporale della raccolta dei campioni di plasma in base al paese di arruolamento.

In tutti i campioni risultati positivi per CMV-DNAemia, un'aliquota aggiuntiva dello stesso campione verrà pretrattata con DNasi prima dell'estrazione del DNA, per escludere il DNA non protetto da un capside virale (ad esempio, DNA concatemerico) dall'amplificazione PCR in tempo reale, determinando così la perdita di DNA virale non infettivo.
La quantificazione della TTV-DNAemia verrà eseguita a T0 e ogni mese durante e dopo la profilassi con letermovir fino al termine del periodo di studio.

La ricerca proposta che utilizza campioni clinici conservati raccolti secondo questo protocollo sarà esaminata e approvata dal Team del Protocollo, dal Comitato Scientifico di VIROMARKERS e da EC Horizon Europe.

Background e razionale L'infezione da citomegalovirus umano (CMV) rappresenta una delle principali cause di morbilità e mortalità dopo il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT), verificandosi principalmente come riattivazione virale dalla latenza nei pazienti sieropositivi, ma anche come infezione de novo nei riceventi di HSCT da donatori sieropositivi.
Infatti, l'infezione da CMV è un evento frequente dopo l'HSCT e può causare gravi malattie d'organo terminale (polmonite, colite, retinite, epatite), oltre a un aumentato rischio di malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) e superinfezioni batteriche/fungine, responsabili complessivamente di un'elevata morbilità e mortalità correlate al trapianto.

Nell'ambito dell'HSCT, l'infezione da CMV si sviluppa in >60% dei riceventi sieropositivi per CMV (R+), e in circa il 10% dei riceventi sieronegativi (R-) trapiantati da donatori sieropositivi (D+) [George et al., 2010], in assenza di qualsiasi strategia preventiva.
Recentemente, la profilassi anti-CMV ha ridotto sostanzialmente il rischio di infezione e malattia da CMV, nonché la mortalità correlata [Einsele, 2020].
Ad oggi, la profilassi anti-CMV si basa principalmente sull'uso di letermovir, un inibitore del complesso terminasi del CMV, che blocca selettivamente la scissione del CMV-DNA progenie concatemerico in singoli genomi maturi di CMV ed è associato a una tossicità farmacologica limitata [Deleenheer, 2018].
Sebbene la profilassi con letermovir si sia dimostrata sicura ed efficace nel ridurre la malattia da CMV e la mortalità nei primi periodi post-HSCT, la tarda infezione da CMV che si verifica dopo la sospensione della profilassi (dopo 100 giorni dall'HSCT) continua a rappresentare un'importante preoccupazione per i pazienti sottoposti a HSCT.

Recentemente, EMA e FDA hanno approvato la profilassi con letermovir per 200 giorni invece di 100, il che riduce ulteriormente il rischio di infezione da CMV clinicamente rilevante (PREVYMIS, INN-letermovir).
Tuttavia, la disponibilità di marcatori virologici accurati per monitorare con precisione l'attività del CMV nelle fasi precoci e tardive post-HSCT rimane un problema cruciale per garantire una corretta diagnosi di infezione e malattia da CMV e per guidare il trattamento antivirale profilattico e pre-emptivo.

A questo riguardo, ad oggi, la sorveglianza virologica per la replicazione del CMV si basa sostanzialmente sulla quantificazione del CMV-DNA nel sangue o plasma utilizzando saggi PCR in tempo reale [Ljungman, 2025], e si sa che la CMV-DNAemia correla sia con la malattia correlata al CMV [Ljungman, 2025] che con la mortalità non da recidiva.

Tuttavia, il rilevamento della CMV-DNAemia non è sempre associato a una replicazione attiva del CMV, in particolare nei pazienti esposti a letermovir come profilassi, poiché questo farmaco, agendo come inibitore della terminasi virale, non inibisce la sintesi del DNA virale ma solo la sua ulteriore maturazione in genomi individuali.
In particolare, uno studio recente del gruppo di Baldanti ha dimostrato che la CMV-DNAemia durante la profilassi con LMV può essere positiva anche in assenza di cicli replicativi completi del CMV, poiché DNA-CMV non infettivi vengono rilasciati da cellule infettate abortivamente in degradazione anche in assenza di virioni infettivi.
Questa questione è particolarmente rilevante poiché l'interpretazione della CMV-DNAemia come replicazione virale attiva può portare a una potenziale sovrastima dell'infezione da CMV durante la profilassi e a un conseguente passaggio ingiustificato ad antivirali ad alta tossicità come il ganciclovir in un'alta percentuale di pazienti.

Pertanto, l'implementazione della diagnostica del CMV con l'uso di nuovi marcatori, in grado di riflettere più accuratamente l'attività replicativa del CMV, rappresenta un bisogno ancora insoddisfatto che può migliorare significativamente la gestione del rischio da CMV nei pazienti sottoposti a HSCT.

In questo contesto, la quantificazione del CMV-RNA rappresenta un potenziale marcatore candidato in grado di riflettere meglio la presenza di virioni completi e infettivi di CMV.

In particolare, il saggio attualmente disponibile per la quantificazione del CMV-RNA (EliTech) ha come bersaglio l'mRNA spliced UL21.5 del CMV, un mRNA virale tardivo che si è dimostrato essere impacchettato all'interno dei virioni completi di CMV circolanti [Nicastro, 2025].
Nonostante diversi dati supportino una correlazione dell'mRNA UL21.5 del CMV con l'attività virale, studi che indaghino la cinetica di questo mRNA virale tra pazienti immunocompromessi a rischio di riassunzione del CMV sono ampiamente carenti, ancor più nell'ambito dei pazienti che ricevono profilassi antivirale con letermovir dopo HSCT.

Metodologia Disegno dello studio Questo studio osservazionale includerà almeno 290 pazienti consecutivi sottoposti a HSCT a rischio di infezione da CMV.
La gestione clinica dei partecipanti sarà effettuata secondo linee guida internazionali e locali, senza alcuna modifica dovuta al presente studio.
I partecipanti saranno seguiti per l'intera durata del trattamento profilattico seguito da un minimo di 3 mesi dopo la sospensione.

Definizioni degli endpoint

Prima della sospensione della profilassi con letermovir:

Infezione da CMV clinicamente significativa che richiede l'inizio di farmaci anti-CMV: definita come malattia d'organo terminale da CMV o qualsiasi evento clinico correlato al CMV, basato su CMV-DNAemia (>1.000 UI/ml è il cut-off generalmente utilizzato dagli ematologi in Italia) e le condizioni cliniche del paziente.
Questi includono i seguenti sintomi clinici: neurologici, gastrointestinali, polmonite, retinite.

Dopo la sospensione della profilassi con letermovir (recidive):

Infezione da CMV: definita come CMV-DNAemia >112 UI/ml (limite inferiore di quantificazione [LLOQ] mediante il kit commerciale Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® utilizzato presso UTOV) in riceventi di HSCT sieropositivi e in partecipanti sieronegativi che ricevono HSCT da donatori sieropositivi secondo i criteri raccomandati dal CMV Drug Development Forum.

Infezione da CMV clinicamente significativa: definita come malattia d'organo terminale da CMV o qualsiasi sintomo clinico correlato al CMV (neurologici, gastrointestinali, polmonite, retinite, vedi sopra), basato su DNAemia documentata >112 UI/ml e le condizioni cliniche del paziente.

Un singolo valore di CMV-DNAemia >1.000 UI/ml o con CMV-DNAemia in aumento da 500 a 1.000 UI/ml senza sintomi di malattia correlata al CMV I partecipanti con qualsiasi CMV-DNAemia con sintomi di malattia correlata al CMV inizieranno una terapia basata su ganciclovir, valganciclovir e altri trattamenti di seconda linea (come foscarnet, maribavir o combinazione letermovir-ganciclovir) per la malattia da CMV, in base alla risposta virologica e clinica.
Il dosaggio sarà valutato in base alla funzione renale in termini di clearance della creatinina.
In caso di valori persistenti o crescenti di viremia da CMV sotto trattamento con ganciclovir (sospetti per resistenza clinica) verrà valutato il passaggio ad altri antivirali (ad es. Foscarnet), secondo le linee guida attuali.

Obiettivi dello studio Gli obiettivi primari e secondari sono indicati di seguito.
Primario Nei partecipanti che hanno ricevuto HSCT, stimare il tasso di inizio della terapia anti-CMV durante la profilassi basata su letermovir e il tasso di riattivazione del CMV (basato su sintomi, segni di disfunzione d'organo e CMV-DNAemia) dopo la sospensione di letermovir.

Valutare la cinetica di CMV-RNA, CMV-DNAemia e TTV-DNAemia e la loro correlazione durante la profilassi con letermovir.

Stabilire se i livelli quantitativi precoci di CMV-RNA o la cinetica precoce di CMV-RNA e TTV-DNAemia durante la profilassi possano predire l'inizio della terapia anti-CMV.

Nei partecipanti che non iniziano la terapia anti-CMV durante la profilassi, stabilire se il livello quantitativo di CMV-RNA al momento della sospensione di letermovir o la cinetica di CMV-RNA e TTV-DNAemia durante la profilassi possano predire la riattivazione del CMV (basata su sintomi, segni di disfunzione d'organo e CMV-DNAemia) dopo la sospensione di letermovir.

Secondario Stabilire un cut-off per i livelli di CMV-RNA e TTV-DNAemia Per massimizzare l'accuratezza della predizione della riattivazione del CMV dopo la sospensione della profilassi.

Esplorare la cinetica di CMV-RNAemia e TTV-DNAemia nei partecipanti trattati con farmaci anti-CMV.

Esplorare la correlazione tra CMV-RNAemia e CMV-DNAemia dopo aver considerato il DNA concatemerico stimato dal pretrattamento del campione con DNasi prima dell'estrazione del DNA I dati raccolti per affrontare questi obiettivi saranno rapidamente analizzati e riassunti in modo che possano essere sviluppati protocolli più mirati per il trattamento e il monitoraggio della risposta.