VIROMARKERS GA n.101194735 - Protocolo del estudio de biomarcadores CMV y TTV

La infección por citomegalovirus humano (CMV) representa una causa importante de morbilidad y mortalidad después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT), que ocurre principalmente como reactivación viral de la latencia en pacientes seropositivos, pero también como infección de novo en receptores de HSCT de donantes seropositivos. De hecho, la infección por CMV es un evento frecuente después del HSCT y puede causar enfermedad grave en órganos terminales (neumonía, colitis, retinitis, hepatitis), así como un mayor riesgo de enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) y superinfecciones bacterianas/fúngicas, responsables en conjunto de una alta morbilidad y mortalidad relacionadas con el trasplante [Ljungman, 2025].

Recientemente, la profilaxis anti-CMV ha reducido sustancialmente el riesgo de infección y enfermedad por CMV, así como su mortalidad relacionada [Einsele, 2020]. Hasta la fecha, la profilaxis anti-CMV se basa principalmente en el uso de letermovir, un inhibidor del complejo terminasa del CMV, que bloquea selectivamente la escisión del ADN de CMV de la progenie concatemérica a genomas de CMV maduros individuales y luego se asocia con una toxicidad limitada del fármaco [Ljungman, 2025]. Aunque se ha demostrado que la profilaxis con letermovir es segura y eficaz para reducir la enfermedad y la mortalidad por CMV en los primeros tiempos posteriores al HSCT, la infección tardía por CMV que ocurre después de la suspensión de la profilaxis (aproximadamente 100 días después del HSCT) sigue representando una preocupación importante para los pacientes que se someten a HSCT [Ljungman, 2025].

Selección de participantes

Para ser elegibles para la inscripción, los participantes deben tener ≥ 18 años de edad, tener un consentimiento informado firmado y cumplir todos los siguientes criterios:

Haber recibido o estar por recibir HSCT El receptor de HSCT es seropositivo para CMV, o recibir HSCT de un donante seropositivo para CMV Elegible para recibir profilaxis antiviral con letermovir para prevenir la infección por CMV durante al menos 100 días en Italia o 200 días en Alemania después del HSCT según las pautas actuales.

Plan de estudio Los participantes serán inscritos en los sitios clínicos participantes. En el momento de recibir el HSCT (inscripción T0), se registrarán los datos demográficos, el historial médico, los medicamentos y los tratamientos recetados.

Los participantes serán monitoreados después del HSCT mediante visitas clínicas y pruebas de laboratorio utilizando muestras de plasma almacenadas. La recolección de muestras se basará en la duración de la profilaxis con letermovir, que varía según el país: 100 días en Italia frente a 200 días en Alemania. Consulte el Apéndice B para el calendario de recolección de muestras de plasma según el país de inscripción.

En todas las muestras que resulten positivas para ADNemia de CMV, se pretratará una alícuota adicional de la misma muestra con DNasa antes de la extracción de ADN, para excluir el ADN que no está protegido por una cápside viral (por ejemplo, ADN concatemérico) de la amplificación por PCR en tiempo real, induciendo así la pérdida de ADN viral no infeccioso. La cuantificación de la ADNemia de TTV se realizará en T0 y cada mes durante y después de la profilaxis con letermovir hasta el final del período de estudio.

La investigación propuesta que utiliza especímenes clínicos almacenados recolectados según este protocolo será revisada y aprobada por el Equipo del Protocolo, el Comité Directivo Científico de VIROMARKERS y EC Horizon Europe.

Antecedentes y fundamento La infección por citomegalovirus humano (CMV) representa una causa importante de morbilidad y mortalidad después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT), que ocurre principalmente como reactivación viral de la latencia en pacientes seropositivos, pero también como infección de novo en receptores de HSCT de donantes seropositivos. De hecho, la infección por CMV es un evento frecuente después del HSCT y puede causar enfermedad grave en órganos terminales (neumonía, colitis, retinitis, hepatitis), así como un mayor riesgo de enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) y superinfecciones bacterianas/fúngicas, responsables en conjunto de una alta morbilidad y mortalidad relacionadas con el trasplante.

En el contexto del HSCT, la infección por CMV se desarrolla en >60% de los receptores seropositivos para CMV (R+), y en aproximadamente el 10% de los receptores seronegativos (R-) trasplantados de donantes seropositivos (D+) [George et al., 2010], en ausencia de cualquier estrategia preventiva. Recientemente, la profilaxis anti-CMV ha reducido sustancialmente el riesgo de infección y enfermedad por CMV, así como su mortalidad relacionada [Einsele, 2020]. Hasta la fecha, la profilaxis anti-CMV se basa principalmente en el uso de letermovir, un inhibidor del complejo terminasa del CMV, que bloquea selectivamente la escisión del ADN de CMV de la progenie concatemérica a genomas de CMV maduros individuales y luego se asocia con una toxicidad limitada del fármaco [Deleenheer, 2018]. Aunque se ha demostrado que la profilaxis con letermovir es segura y eficaz para reducir la enfermedad y la mortalidad por CMV en los primeros tiempos posteriores al HSCT, la infección tardía por CMV que ocurre después de la suspensión de la profilaxis (aproximadamente 100 días después del HSCT) sigue representando una preocupación importante para los pacientes que se someten a HSCT.

Recientemente, la EMA y la FDA aprobaron la profilaxis con letermovir durante 200 días en lugar de 100, lo que disminuye aún más el riesgo de infección por CMV clínicamente relevante (PREVYMIS, INN-letermovir). Sin embargo, la disponibilidad de marcadores virológicos precisos para monitorear con precisión la actividad del CMV en las fases temprana y tardía posteriores al HSCT sigue siendo un problema crucial para garantizar un diagnóstico adecuado de la infección y enfermedad por CMV y para guiar el tratamiento antiviral profiláctico y preemptivo.

En este sentido, hasta la fecha, la vigilancia virológica para la replicación del CMV se basa básicamente en la cuantificación del ADN de CMV en sangre o plasma mediante ensayos de PCR en tiempo real [Ljungman, 2025], y se sabe que la ADNemia de CMV se correlaciona tanto con la enfermedad relacionada con CMV [Ljungman, 2025] como con la mortalidad no por recaída.

Sin embargo, la detección de ADNemia de CMV no siempre está asociada con una replicación activa de CMV, particularmente en pacientes expuestos a letermovir como profilaxis, ya que este fármaco, que actúa como inhibidor de la terminasa viral, no inhibe la síntesis de ADN viral, sino solo su maduración posterior en genomas individuales. En particular, un estudio reciente del grupo de Baldanti demostró que la ADNemia de CMV durante la profilaxis con LMV puede ser positiva incluso en ausencia de ciclos replicativos completos de CMV, ya que los ADN de CMV no infecciosos se liberan de células infectadas de forma abortiva en degradación incluso en ausencia de viriones infecciosos. Este problema es particularmente relevante ya que la interpretación de la ADNemia de CMV como replicación viral activa puede conducir a una posible sobreestimación de la infección por CMV durante la profilaxis y a un cambio consecuente injustificado a antivirales de alta toxicidad como ganciclovir en una alta proporción de pacientes.

Por lo tanto, la implementación del diagnóstico de CMV con el uso de nuevos marcadores, capaces de reflejar con mayor precisión la actividad replicativa del CMV, representa una necesidad aún no satisfecha que puede mejorar significativamente el manejo del riesgo de CMV en pacientes que se someten a HSCT.

En este contexto, la cuantificación del ARN de CMV representa un marcador candidato potencial capaz de reflejar mejor la presencia de viriones de CMV completos e infecciosos.

En particular, el ensayo actualmente disponible para la cuantificación de ARN de CMV (EliTech) se dirige al ARNm de CMV empalmado UL21.5, un ARNm viral tardío que se ha demostrado que está empaquetado dentro de los viriones completos de CMV circulantes [Nicastro, 2025]. A pesar de que varios datos respaldan una correlación del ARNm UL21.5 de CMV con la actividad viral, los estudios que investigan la cinética de este ARNm viral entre pacientes inmunosuprimidos en riesgo de reaparición de CMV son en gran medida inexistentes, aún más en el contexto de pacientes que reciben profilaxis antiviral con letermovir después del HSCT.

Metodología Diseño del estudio Este estudio observacional incluirá al menos 290 pacientes consecutivos que se someten a HSCT en riesgo de infección por CMV. El manejo clínico de los participantes se llevará a cabo de acuerdo con las pautas internacionales y locales, sin ninguna modificación debido al estudio actual. Los participantes serán seguidos durante toda la duración del tratamiento de profilaxis seguido de un mínimo de 3 meses después de la suspensión.

Definiciones de puntos finales

Antes de la suspensión de la profilaxis con letermovir:

Infección por CMV clínicamente significativa que requiera inicio de fármacos anti-CMV: definida como enfermedad en órgano terminal por CMV o cualquier evento clínico relacionado con CMV, basado en ADNemia de CMV (>1,000 UI/ml es el umbral generalmente utilizado por hematólogos en Italia) y la condición clínica del paciente. Estos incluyen los siguientes síntomas clínicos: neurológicos, gastrointestinales, neumonía, retinitis.

Después de la suspensión de la profilaxis con letermovir (recaídas):

Infección por CMV: definida como ADNemia de CMV >112 UI/ml (límite inferior de cuantificación [LLOQ] por el ensayo comercial de ADN de CMV ELITe MGB® Kit de PCR en tiempo real de EliTech utilizado en UTOV) en receptores de HSCT seropositivos y en participantes seronegativos que reciben HSCT de donantes seropositivos según los criterios recomendados por el Foro de Desarrollo de Fármacos para CMV.

Infección por CMV clínicamente significativa: definida como enfermedad en órgano terminal por CMV o cualquier síntoma clínico relacionado con CMV (neurológicos, gastrointestinales, neumonía, retinitis, ver arriba), basado en ADNemia documentada >112 UI/ml y la condición clínica del paciente.

un solo valor de ADNemia de CMV >1,000 UI/ml o con ADNemia de CMV aumentando de 500 a 1,000 UI/ml sin síntomas de enfermedad relacionada con CMV Los participantes con cualquier ADNemia de CMV con síntomas de enfermedad relacionada con CMV iniciarán una terapia basada en ganciclovir, valganciclovir y otros tratamientos de segunda línea (como foscarnet, maribavir o combinación letermovir-ganciclovir) para la enfermedad por CMV, según la respuesta virológica y clínica. La dosificación se evaluará en función de la función renal en términos de aclaramiento de creatinina. En casos de valores persistentes o crecientes de viremia de CMV bajo tratamiento con ganciclovir (sospechosos de resistencia clínica) se evaluará el cambio a otros antivirales (por ejemplo, foscarnet), según las pautas actuales.

Objetivos del estudio Los objetivos primarios y secundarios se indican a continuación. Primario En participantes que recibieron HSCT, estimar la tasa de inicio de terapia anti-CMV durante la profilaxis basada en letermovir y la tasa de reactivación de CMV (basada en síntomas, signos de disfunción orgánica y ADNemia de CMV) después de la suspensión de letermovir.

Evaluar la cinética del ARN de CMV, la ADNemia de CMV y la ADNemia de TTV y su correlación durante la profilaxis con letermovir.

Establecer si el nivel cuantitativo temprano de ARN de CMV o la cinética temprana del ARN de CMV y la ADNemia de TTV durante la profilaxis pueden predecir el inicio de la terapia anti-CMV.

En participantes que no inician terapia anti-CMV durante la profilaxis, establecer si el nivel cuantitativo de ARN de CMV en el momento de la suspensión de letermovir o la cinética del ARN de CMV y la ADNemia de TTV durante la profilaxis pueden predecir la reactivación de CMV (basada en síntomas, signos de disfunción orgánica y ADNemia de CMV) después de la suspensión de letermovir.

Secundario Establecer un umbral para los niveles de ARN de CMV y la ADNemia de TTV Para maximizar la precisión de la predicción de la reactivación de CMV después de la suspensión de la profilaxis.

Explorar la cinética de la ARNemia de CMV y la ADNemia de TTV en participantes tratados con fármacos anti-CMV.

Explorar la correlación entre la ARNemia de CMV y la ADNemia de CMV después de considerar el ADN concatemérico estimado del pretratamiento de la muestra con DNasa antes de la extracción de ADN Los datos recopilados para abordar estos objetivos se analizarán y resumirán rápidamente para que se puedan desarrollar protocolos más específicos para el tratamiento y el monitoreo de la respuesta.