VIROMARKERS GA n.101194735 - Protocole d'étude des biomarqueurs CMV et TTV

L'infection à cytomégalovirus humain (CMV) représente une cause majeure de morbidité et de mortalité après une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique (HSCT), survenant principalement sous forme de réactivation virale à partir de la latence chez les patients séropositifs, mais aussi sous forme d'infection de novo chez les receveurs de HSCT provenant de donneurs séropositifs. En effet, l'infection à CMV est un événement fréquent après une HSCT et peut provoquer une maladie grave des organes cibles (pneumonie, colite, rétinite, hépatite), ainsi qu'un risque accru de maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) et de surinfections bactériennes/fongiques, responsables dans l'ensemble d'une morbidité et d'une mortalité élevées liées à la transplantation [Ljungman, 2025].

Récemment, la prophylaxie anti-CMV a considérablement réduit le risque d'infection et de maladie à CMV, ainsi que la mortalité qui y est associée [Einsele, 2020]. À ce jour, la prophylaxie anti-CMV repose principalement sur l'utilisation du létermovir, un inhibiteur du complexe terminase du CMV, qui bloque sélectivement le clivage de l'ADN-CMV progéniteur concatémérique en génomes matures individuels du CMV et est ensuite associé à une toxicité médicamenteuse limitée [Ljungman, 2025]. Bien que la prophylaxie par létermovir se soit avérée sûre et efficace pour réduire la maladie et la mortalité liées au CMV dans les premiers temps après la HSCT, l'infection tardive à CMV survenant après l'arrêt de la prophylaxie (à partir de 100 jours après la HSCT) continue de représenter une préoccupation majeure pour les patients subissant une HSCT [Ljungman, 2025].

Sélection des participants

Pour être éligibles à l'inclusion, les participants doivent être âgés de ≥ 18 ans, avoir signé un consentement éclairé et remplir tous les critères suivants :

Avoir reçu ou être sur le point de recevoir une HSCT ; le receveur de HSCT est séropositif pour le CMV, ou reçoit une HSCT d'un donneur séropositif pour le CMV ; éligible pour recevoir une prophylaxie antivirale avec du létermovir pour prévenir l'infection à CMV pendant au moins 100 jours en Italie ou 200 jours en Allemagne après la HSCT, conformément aux directives actuelles.

Plan d'étude Les participants seront recrutés dans les sites cliniques participants. Au moment de recevoir la HSCT (inclusion T0), les données démographiques, les antécédents médicaux, les médicaments et les traitements prescrits seront enregistrés.

Les participants seront surveillés après la HSCT par des visites cliniques ainsi que par des tests de laboratoire utilisant des échantillons de plasma stockés. La collecte des échantillons sera basée sur la durée de la prophylaxie par létermovir, qui varie selon le pays : 100 jours en Italie contre 200 jours en Allemagne. Voir l'annexe B pour le calendrier de collecte des échantillons de plasma selon le pays d'inscription.

Dans tous les échantillons positifs à l'ADNémie du CMV, un aliquot supplémentaire du même échantillon sera prétraité avec de la DNase avant l'extraction de l'ADN, afin d'exclure de l'amplification par PCR en temps réel l'ADN qui n'est pas protégé par une capside virale (par exemple, l'ADN concatémérique), induisant ainsi la perte d'ADN viral non infectieux. La quantification de l'ADNémie du TTV sera effectuée à T0 et chaque mois pendant et après la prophylaxie par létermovir jusqu'à la fin de la période d'étude.

Les recherches proposées utilisant des échantillons cliniques stockés collectés selon ce protocole seront examinées et approuvées par l'équipe du protocole, le comité scientifique de VIROMARKERS et EC Horizon Europe.

Contexte et justification L'infection à cytomégalovirus humain (CMV) représente une cause majeure de morbidité et de mortalité après une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique (HSCT), survenant principalement sous forme de réactivation virale à partir de la latence chez les patients séropositifs, mais aussi sous forme d'infection de novo chez les receveurs de HSCT provenant de donneurs séropositifs. En effet, l'infection à CMV est un événement fréquent après une HSCT et peut provoquer une maladie grave des organes cibles (pneumonie, colite, rétinite, hépatite), ainsi qu'un risque accru de maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) et de surinfections bactériennes/fongiques, responsables dans l'ensemble d'une morbidité et d'une mortalité élevées liées à la transplantation.

Dans le contexte de la HSCT, l'infection à CMV se développe chez >60 % des receveurs séropositifs pour le CMV (R+), et chez environ 10 % des receveurs séronégatifs (R-) transplantés à partir de donneurs séropositifs (D+) [George et al., 2010], en l'absence de toute stratégie préventive. Récemment, la prophylaxie anti-CMV a considérablement réduit le risque d'infection et de maladie à CMV, ainsi que la mortalité qui y est associée [Einsele, 2020]. À ce jour, la prophylaxie anti-CMV repose principalement sur l'utilisation du létermovir, un inhibiteur du complexe terminase du CMV, qui bloque sélectivement le clivage de l'ADN-CMV progéniteur concatémérique en génomes matures individuels du CMV et est ensuite associé à une toxicité médicamenteuse limitée [Deleenheer, 2018]. Bien que la prophylaxie par létermovir se soit avérée sûre et efficace pour réduire la maladie et la mortalité liées au CMV dans les premiers temps après la HSCT, l'infection tardive à CMV survenant après l'arrêt de la prophylaxie (à partir de 100 jours après la HSCT) continue de représenter une préoccupation majeure pour les patients subissant une HSCT.

Récemment, l'EMA et la FDA ont approuvé la prophylaxie par létermovir pour 200 jours au lieu de 100, ce qui réduit encore le risque d'infection à CMV cliniquement pertinente (PREVYMIS, INN-létermovir). Néanmoins, la disponibilité de marqueurs virologiques précis pour surveiller avec précision l'activité du CMV dans les phases précoce et tardive après la HSCT reste un enjeu crucial pour assurer un diagnostic approprié de l'infection et de la maladie à CMV et pour guider le traitement antiviral prophylactique et préemptif.

À cet égard, à ce jour, la surveillance virologique de la réplication du CMV repose essentiellement sur la quantification de l'ADN du CMV dans le sang ou le plasma en utilisant des tests PCR en temps réel [Ljungman, 2025], et il est connu que l'ADNémie du CMV est corrélée à la fois à la maladie liée au CMV [Ljungman, 2025] et à la mortalité non liée à la rechute.

Cependant, la détection de l'ADNémie du CMV n'est pas toujours associée à une réplication active du CMV, en particulier chez les patients exposés au létermovir en prophylaxie, car ce médicament, agissant comme un inhibiteur de la terminase virale, n'inhibe pas la synthèse de l'ADN viral mais seulement sa maturation ultérieure en génomes individuels. En particulier, une étude récente du groupe de Baldanti a démontré que l'ADNémie du CMV pendant la prophylaxie par LMV peut être positive même en l'absence de cycles réplicatifs complets du CMV, car des ADN-CMV non infectieux sont libérés par des cellules infectées de manière abortive en dégradation, même en l'absence de virions infectieux. Cette question est particulièrement pertinente car l'interprétation de l'ADNémie du CMV comme une réplication virale active peut conduire à une surestimation potentielle de l'infection à CMV pendant la prophylaxie et à un passage injustifié à des antiviraux à haute toxicité comme le ganciclovir chez une proportion élevée de patients.

Ainsi, l'amélioration du diagnostic du CMV avec l'utilisation de nouveaux marqueurs, capables de refléter plus précisément l'activité réplicative du CMV, représente un besoin non satisfait qui peut améliorer significativement la gestion du risque de CMV chez les patients subissant une HSCT.

Dans ce contexte, la quantification de l'ARN du CMV représente un marqueur candidat potentiel capable de mieux refléter la présence de virions complets et infectieux du CMV.

En particulier, le test actuellement disponible pour la quantification de l'ARN du CMV (EliTech) cible l'ARNm épissé UL21.5 du CMV, un ARNm viral tardif qui a été démontré être encapsidé dans les virions complets circulants du CMV [Nicastro, 2025]. Malgré plusieurs données soutenant une corrélation de l'ARNm UL21.5 du CMV avec l'activité virale, les études investiguant la cinétique de cet ARNm viral chez les patients immunodéprimés à risque de reprise du CMV manquent largement, encore plus dans le contexte des patients recevant une prophylaxie antivirale avec du létermovir après une HSCT.

Méthodologie Conception de l'étude Cette étude observationnelle inclura au moins 290 patients consécutifs subissant une HSCT à risque d'infection à CMV. La prise en charge clinique des participants sera effectuée conformément aux directives internationales et locales, sans aucune modification due à la présente étude. Les participants seront suivis pendant toute la durée du traitement prophylactique, suivi d'un minimum de 3 mois après l'arrêt.

Définitions des critères d'évaluation

Avant l'arrêt de la prophylaxie par létermovir :

Infection à CMV cliniquement significative nécessitant l'initiation de médicaments anti-CMV : définie comme une maladie à CMV des organes cibles ou tout événement clinique lié au CMV, basé sur l'ADNémie du CMV (>1 000 UI/ml est le seuil généralement utilisé par les hématologues en Italie) et l'état clinique du patient. Cela inclut les symptômes cliniques suivants : neurologiques, gastro-intestinaux, pneumonie, rétinite.

Après l'arrêt de la prophylaxie par létermovir (rechutes) :

Infection à CMV : définie comme une ADNémie du CMV >112 UI/ml (limite inférieure de quantification [LLOQ] par le kit commercial Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® utilisé à l'UTOV) chez les receveurs de HSCT séropositifs et chez les participants séronégatifs recevant une HSCT de donneurs séropositifs, selon les critères recommandés par le CMV Drug Development Forum.

Infection à CMV cliniquement significative : définie comme une maladie à CMV des organes cibles ou tout symptôme clinique lié au CMV (neurologiques, gastro-intestinaux, pneumonie, rétinite, voir ci-dessus), basé sur une ADNémie documentée >112 UI/ml et l'état clinique du patient.

une valeur unique d'ADNémie du CMV >1 000 UI/ml ou avec une ADNémie du CMV augmentant de 500 à 1 000 UI/ml sans symptômes de maladie liée au CMV Les participants avec toute ADNémie du CMV présentant des symptômes de maladie liée au CMV commenceront un traitement basé sur le ganciclovir, le valganciclovir et d'autres traitements de deuxième intention (tels que le foscarnet, le maribavir ou la combinaison létermovir-ganciclovir) pour la maladie à CMV, selon la réponse virologique et clinique. La posologie sera évaluée en fonction de la fonction rénale en termes de clairance de la créatinine. En cas de valeurs persistantes ou croissantes de virémie à CMV sous traitement par ganciclovir (suspectées de résistance clinique), le passage à d'autres antiviraux (par exemple, foscarnet) sera évalué, conformément aux directives actuelles.

Objectifs de l'étude Les objectifs primaires et secondaires sont énoncés ci-dessous. Primaire Chez les participants ayant reçu une HSCT, estimer le taux d'initiation du traitement anti-CMV pendant la prophylaxie basée sur le létermovir et le taux de réactivation du CMV (basé sur les symptômes, les signes de dysfonctionnement organique et l'ADNémie du CMV) après l'arrêt du létermovir.

Évaluer la cinétique de l'ARN du CMV, de l'ADNémie du CMV et de l'ADNémie du TTV et leur corrélation pendant la prophylaxie par létermovir.

Établir si le niveau quantitatif précoce de l'ARN du CMV ou la cinétique précoce de l'ARN du CMV et de l'ADNémie du TTV pendant la prophylaxie peut prédire l'initiation du traitement anti-CMV.

Chez les participants n'initiant pas de traitement anti-CMV pendant la prophylaxie, établir si le niveau quantitatif de l'ARN du CMV au moment de l'arrêt du létermovir ou la cinétique de l'ARN du CMV et de l'ADNémie du TTV pendant la prophylaxie peut prédire la réactivation du CMV (basée sur les symptômes, les signes de dysfonctionnement organique et l'ADNémie du CMV) après l'arrêt du létermovir.

Secondaire Établir un seuil pour les niveaux d'ARN du CMV et l'ADNémie du TTV pour maximiser la précision de la prédiction de la réactivation du CMV après l'arrêt de la prophylaxie.

Explorer la cinétique de l'ARNémie du CMV et de l'ADNémie du TTV chez les participants traités avec des médicaments anti-CMV.

Explorer la corrélation entre l'ARNémie du CMV et l'ADNémie du CMV après avoir pris en compte l'ADN concatémérique estimé à partir du prétraitement de l'échantillon avec de la DNase avant l'extraction de l'ADN Les données collectées pour répondre à ces objectifs seront rapidement analysées et résumées afin que des protocoles plus ciblés pour le traitement et la surveillance de la réponse puissent être développés.