VIROMARKERS GA n.101194735 - Protokół badania biomarkerów CMV i TTV

Infekcja wirusem cytomegalii (CMV) u ludzi stanowi główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności po allogenicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT), występując głównie jako reaktywacja wirusa z latencji u pacjentów seropozytywnych, ale także jako infekcja pierwotna u biorców HSCT od seropozytywnych dawców. Rzeczywiście, infekcja CMV jest częstym zdarzeniem po HSCT i może powodować ciężką chorobę narządową (zapalenie płuc, zapalenie jelita grubego, zapalenie siatkówki, zapalenie wątroby), a także zwiększone ryzyko choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) oraz nadkażeń bakteryjnych/grzybiczych, ogólnie odpowiedzialnych za wysoką zachorowalność i śmiertelność związaną z przeszczepem [Ljungman, 2025].

Ostatnio profilaktyka przeciwko CMV znacznie zmniejszyła ryzyko infekcji i choroby CMV, a także związanej z nią śmiertelności [Einsele, 2020]. Obecnie profilaktyka przeciwko CMV opiera się głównie na stosowaniu letermowiru, inhibitora kompleksu terminazy CMV, który selektywnie blokuje rozszczepienie potomnego DNA CMV w formie konkatemerycznej na pojedyncze dojrzałe genomy CMV i wiąże się z ograniczoną toksycznością leku [Ljungman, 2025]. Chociaż udowodniono, że profilaktyka letermowirem jest bezpieczna i skuteczna w zmniejszaniu choroby i śmiertelności CMV we wczesnym okresie po HSCT, późna infekcja CMV występująca po zawieszeniu profilaktyki (po 100 dniach od HSCT) nadal stanowi główny problem dla pacjentów poddawanych HSCT [Ljungman, 2025].

Dobór uczestników

Aby kwalifikować się do rekrutacji, uczestnicy muszą mieć ≥ 18 lat, posiadać podpisana świadomą zgodę i spełniać wszystkie następujące kryteria:

Otrzymanie lub planowanie otrzymania HSCT Biorca HSCT jest seropozytywny dla CMV lub otrzymuje HSCT od seropozytywnego dawcy CMV Kwalifikujący się do otrzymania profilaktyki przeciwwirusowej z letermowirem w celu zapobiegania infekcji CMV przez co najmniej 100 dni we Włoszech lub 200 dni w Niemczech po HSCT zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Plan badania Uczestnicy będą rekrutowani w uczestniczących ośrodkach klinicznych. W momencie otrzymania HSCT (rekrutacja T0) zostaną zarejestrowane dane demograficzne, historia medyczna, leki i przepisane leczenia.

Uczestnicy będą monitorowani po HSCT poprzez wizyty kliniczne oraz testy laboratoryjne z wykorzystaniem przechowywanych próbek osocza. Pobieranie próbek będzie oparte na czasie trwania profilaktyki letermowirem, który różni się w zależności od kraju: 100 dni we Włoszech vs. 200 dni w Niemczech. Zobacz Załącznik B dla harmonogramu pobierania próbek osocza według kraju rekrutacji.

We wszystkich próbkach pozytywnych na DNAemię CMV, dodatkową alikwot tej samej próbki będzie wstępnie traktowana DNazą przed ekstrakcją DNA, aby wykluczyć DNA, które nie jest chronione przez kapsyd wirusowy (np. DNA konkatemeryczne) z amplifikacji Real Time-PCR, powodując utratę niezakaźnego DNA wirusowego. Ilościowe oznaczanie DNAemii TTV będzie przeprowadzane w T0 i co miesiąc podczas i po profilaktyce letermowirem aż do końca okresu badania.

Proponowane badania z wykorzystaniem przechowywanych próbek klinicznych zebranych zgodnie z tym protokołem będą recenzowane i zatwierdzane przez Zespół Protokołu, Komitet Sterujący Naukowy VIROMARKERS oraz EC Horizon Europe.

Tło i uzasadnienie Infekcja wirusem cytomegalii (CMV) u ludzi stanowi główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności po allogenicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT), występując głównie jako reaktywacja wirusa z latencji u pacjentów seropozytywnych, ale także jako infekcja pierwotna u biorców HSCT od seropozytywnych dawców. Rzeczywiście, infekcja CMV jest częstym zdarzeniem po HSCT i może powodować ciężką chorobę narządową (zapalenie płuc, zapalenie jelita grubego, zapalenie siatkówki, zapalenie wątroby), a także zwiększone ryzyko choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) oraz nadkażeń bakteryjnych/grzybiczych, ogólnie odpowiedzialnych za wysoką zachorowalność i śmiertelność związaną z przeszczepem.

W kontekście HSCT, infekcja CMV rozwija się u >60% seropozytywnych biorców CMV (R+), i u około 10% seronegatywnych biorców (R-) przeszczepionych od seropozytywnych dawców (D+) [George i in., 2010], przy braku jakiejkolwiek strategii zapobiegawczej. Ostatnio profilaktyka przeciwko CMV znacznie zmniejszyła ryzyko infekcji i choroby CMV, a także związanej z nią śmiertelności [Einsele, 2020]. Obecnie profilaktyka przeciwko CMV opiera się głównie na stosowaniu letermowiru, inhibitora kompleksu terminazy CMV, który selektywnie blokuje rozszczepienie potomnego DNA CMV w formie konkatemerycznej na pojedyncze dojrzałe genomy CMV i wiąże się z ograniczoną toksycznością leku [Deleenheer, 2018]. Chociaż udowodniono, że profilaktyka letermowirem jest bezpieczna i skuteczna w zmniejszaniu choroby i śmiertelności CMV we wczesnym okresie po HSCT, późna infekcja CMV występująca po zawieszeniu profilaktyki (po 100 dniach od HSCT) nadal stanowi główny problem dla pacjentów poddawanych HSCT.

Ostatnio EMA i FDA zatwierdziły profilaktykę letermowirem na 200 dni zamiast 100, co dodatkowo zmniejsza ryzyko klinicznie istotnej infekcji CMV (PREVYMIS, INN-letermowir). Niemniej jednak, dostępność dokładnych markerów wirusologicznych do precyzyjnego monitorowania aktywności CMV we wczesnej i późnej fazie po HSCT pozostaje kluczową kwestią dla zapewnienia właściwej diagnozy infekcji i choroby CMV oraz prowadzenia profilaktycznego i prewencyjnego leczenia przeciwwirusowego.

Pod tym względem, do tej pory nadzór wirusologiczny nad replikacją CMV opiera się głównie na ilościowym oznaczaniu DNA CMV we krwi lub osoczu przy użyciu testów Real-Time PCR [Ljungman, 2025], a wiadomo, że DNAemia CMV koreluje zarówno z chorobą związaną z CMV [Ljungman, 2025], jak i śmiertelnością niezwiązaną z nawrotem.

Jednakże wykrycie DNAemii CMV nie zawsze wiąże się z aktywną replikacją CMV, szczególnie u pacjentów stosujących letermowir jako profilaktykę, ponieważ ten lek, działając jako inhibitor terminazy wirusowej, nie hamuje syntezy DNA wirusowego, a jedynie jego dalsze dojrzewanie do pojedynczych genomów. W szczególności, ostatnie badanie z grupy Baldanti wykazało, że DNAemia CMV podczas profilaktyki LMV może być pozytywna nawet przy braku pełnych cykli replikacyjnych CMV, ponieważ niezakaźne DNA CMV jest uwalniane z degradujących komórek zakażonych w sposób poronny nawet przy braku zakaźnych wirionów. Ta kwestia jest szczególnie istotna, ponieważ interpretacja DNAemii CMV jako aktywnej replikacji wirusowej może prowadzić do potencjalnego przeszacowania infekcji CMV podczas profilaktyki i w konsekwencji do nieuzasadnionego przejścia na leki przeciwwirusowe o wysokiej toksyczności, takie jak gancyklowir, u dużej części pacjentów.

Zatem wdrożenie diagnostyki CMV z wykorzystaniem nowych markerów, zdolnych do dokładniejszego odzwierciedlenia aktywności replikacyjnej CMV, stanowi wciąż niezaspokojoną potrzebę, która może znacząco poprawić zarządzanie ryzykiem CMV u pacjentów poddawanych HSCT.

W tym kontekście ilościowe oznaczanie RNA CMV stanowi potencjalny kandydat na marker zdolny do lepszego odzwierciedlenia obecności kompletnych, zakaźnych wirionów CMV.

W szczególności, obecnie dostępny test do ilościowego oznaczania RNA CMV (EliTech) celuje w splicowane mRNA CMV UL21.5, późne mRNA wirusowe, które, jak wykazano, jest pakowane w krążących kompletnych wirionach CMV [Nicastro, 2025]. Pomimo że kilka danych wspiera korelację mRNA CMV UL21.5 z aktywnością wirusową, badania dotyczące kinetyki tego mRNA wirusowego wśród pacjentów z immunosupresją zagrożonych ponownym poborem CMV są w dużej mierze brakujące, tym bardziej w kontekście pacjentów otrzymujących profilaktykę przeciwwirusową z letermowirem po HSCT.

Metodologia Projekt badania To badanie obserwacyjne obejmie co najmniej 290 kolejnych pacjentów poddawanych HSCT zagrożonych infekcją CMV. Postępowanie kliniczne z uczestnikami będzie prowadzone zgodnie z międzynarodowymi i lokalnymi wytycznymi, bez żadnych modyfikacji z powodu obecnego badania. Uczestnicy będą obserwowani przez cały czas trwania leczenia profilaktycznego, a następnie przez co najmniej 3 miesiące po zawieszeniu.

Definicje punktów końcowych

Przed zawieszeniem profilaktyki letermowirem:

Klinicznie istotna infekcja CMV wymagająca rozpoczęcia leków przeciwko CMV: zdefiniowana jako choroba narządowa CMV lub jakiekolwiek zdarzenie kliniczne związane z CMV, oparte na DNAemii CMV (>1 000 IU/ml to próg powszechnie stosowany przez hematologów we Włoszech) i stanie klinicznym pacjenta. Obejmuje to następujące objawy kliniczne: neurologiczne, żołądkowo-jelitowe, zapalenie płuc, zapalenie siatkówki.

Po zawieszeniu profilaktyki letermowirem (nawroty):

Infekcja CMV: zdefiniowana jako DNAemia CMV >112 IU/ml (dolna granica ilościowego oznaczania [LLOQ] przez komercyjnie dostępny test Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit stosowany w UTOV) u seropozytywnych biorców HSCT i u seronegatywnych uczestników otrzymujących HSCT od seropozytywnych dawców zgodnie z kryteriami zalecanymi przez CMV Drug Development Forum.

Klinicznie istotna infekcja CMV: zdefiniowana jako choroba narządowa CMV lub jakiekolwiek objawy kliniczne związane z CMV (neurologiczne, żołądkowo-jelitowe, zapalenie płuc, zapalenie siatkówki, patrz wyżej), oparte na udokumentowanej DNAemii >112 IU/ml i stanie klinicznym pacjenta.

pojedyncza wartość DNAemii CMV >1 000 IU/ml lub z DNAemią CMV wzrastającą z 500 do 1 000 IU/ml bez objawów choroby związanej z CMV Uczestnicy z jakąkolwiek DNAemią CMV z objawami choroby związanej z CMV rozpoczną terapię opartą na gancyklowirze, walgancyklowirze i innych leczeniach drugiej linii (takich jak foskarnet, maribawir lub kombinacja letermowir-gancyklowir) dla choroby CMV, zgodnie z odpowiedzią wirusologiczną i kliniczną. Dawkowanie będzie oceniane na podstawie funkcji nerek w zakresie klirensu kreatyniny. W przypadkach utrzymujących się lub rosnących wartości wiremii CMV pod leczeniem gancyklowirem (podejrzewana oporność kliniczna) zostanie rozważone przejście na inne leki przeciwwirusowe (tj. Foskarnet), zgodnie z aktualnymi wytycznymi.

Cele badania Cele pierwotne i wtórne są przedstawione poniżej. Pierwotne U uczestników, którzy otrzymali HSCT, oszacować częstość rozpoczęcia terapii przeciwko CMV podczas profilaktyki opartej na letermowirze oraz częstość reaktywacji CMV (opartej na objawach, oznakach dysfunkcji narządów i DNAemii CMV) po zawieszeniu letermowiru.

Ocenić kinetykę RNA CMV, DNAemii CMV i DNAemii TTV oraz ich korelację podczas profilaktyki z letermowirem.

Ustalić, czy wczesny poziom ilościowy RNA CMV lub wczesna kinetyka RNA CMV i DNAemii TTV podczas profilaktyki mogą przewidywać rozpoczęcie terapii przeciwko CMV.

U uczestników nie rozpoczynających terapii przeciwko CMV podczas profilaktyki, ustalić, czy ilościowy poziom RNA CMV w momencie zawieszenia letermowiru lub kinetyka RNA CMV i DNAemii TTV podczas profilaktyki mogą przewidywać reaktywację CMV (opartą na objawach, oznakach dysfunkcji narządów i DNAemii CMV) po zawieszeniu letermowiru.

Wtórne Ustalić próg dla poziomów RNA CMV i DNAemii TTV Aby zmaksymalizować dokładność przewidywania reaktywacji CMV po zawieszeniu profilaktyki.

Zbadać kinetykę RNAemii CMV i DNAemii TTV u uczestników leczonych lekami przeciwko CMV.

Zbadać korelację między RNAemią CMV a DNAemią CMV po uwzględnieniu DNA konkatemerycznego oszacowanego z wstępnego traktowania próbki DNazą przed ekstrakcją DNA Dane zebrane do realizacji tych celów będą szybko analizowane i podsumowywane, aby można było opracować bardziej ukierunkowane protokoły leczenia i monitorowania odpowiedzi.