VIROMARKERS GA n.101194735 - CMV- og TTV-biomarkerstudieprotokoll

Infeksjon med humant cytomegalovirus (CMV) representerer en viktig årsak til sykdom og dødelighet etter allogen hematopoietisk stamcelletransplantasjon (HSCT), hovedsakelig som viral reaktivering fra latens hos seropositive pasienter, men også som de novo-infeksjon hos HSCT-mottakere fra seropositive donorer. Faktisk er CMV-infeksjon en hyppig hendelse etter HSCT og kan forårsake alvorlig organsykdom (lungebetennelse, kolitt, retinitt, hepatitt), samt økt risiko for graft-versus-host-sykdom (GVHD) og bakteriell/soppoverinfeksjon, som samlet sett er ansvarlig for høy transplantasjonsrelatert sykdom og dødelighet [Ljungman, 2025].

Nylig har anti-CMV-profilakse betydelig redusert risikoen for CMV-infeksjon og sykdom, samt den relaterte dødeligheten [Einsele, 2020]. Til dags dato er anti-CMV-profilakse hovedsakelig basert på bruk av letermovir, en inhibitor av CMV-terminasekomplekset, som selektivt blokkerer spaltingen av det konkateremiske avkommet CMV-DNA til enkelte modne CMV-genomer og er deretter assosiert med begrenset legemiddeltoksistet [Ljungman, 2025]. Selv om letermovir-profilakse har vist seg å være trygg og effektiv for å redusere CMV-sykdom og dødelighet tidlig etter HSCT, fortsetter sen CMV-infeksjon som oppstår etter opphør av profylakse (etter 100 dager etter HSCT) å representere et stort bekymring for pasienter som gjennomgår HSCT [Ljungman, 2025].

Deltakervalg

For å være kvalifisert for inkludering må deltakere være ≥ 18 år, ha signert informert samtykke og oppfylle alle følgende kriterier:

Ha mottatt eller skal motta HSCT. HSCT-mottakeren er seropositiv for CMV, eller mottar HSCT fra en CMV-seropositiv donor. Kvalifisert til å motta antiviral profylakse med letermovir for å forebygge CMV-infeksjon i minst 100 dager i Italia eller 200 dager i Tyskland etter HSCT i henhold til gjeldende retningslinjer.

Studieplan Deltakere vil bli inkludert ved deltakende kliniske steder. Ved tidspunktet for å motta HSCT (inkludering T0) vil demografi, medisinsk historikk, medisiner og foreskrevne behandlinger bli registrert.

Deltakere vil bli overvåket etter HSCT gjennom kliniske besøk samt laboratorietester ved bruk av lagrede plasmaprøver. Innsamlingen av prøver vil være basert på varigheten av letermovir-profilakse, som varierer etter land: 100 dager i Italia mot 200 dager i Tyskland. Se Vedlegg B for tidsplanen for plasmaprøveinnsamling i henhold til inkluderingsland.

I alle prøver som er positive for CMV-DNAemi, vil en ekstra alikvot av samme prøve bli forbehandlet med DNase før DNA-ekstraksjon, for å ekskludere DNA som ikke er beskyttet av et viral kapsid (f.eks. konkateremisk DNA) fra Real Time-PCR-amplifisering, og dermed indusere tap av ikke-infeksiøst viral DNA. Kvantifisering av TTV-DNAemi vil bli utført ved T0 og hver måned under og etter letermovir-profilakse frem til slutten av studieperioden.

Foreslått forskning som bruker lagrede kliniske prøver innsamlet i henhold til denne protokollen, vil bli gjennomgått og godkjent av Protokollteamet, VIROMARKERS Scientific Steering Committee og EC Horizon Europe.

Bakgrunn og rasjonalitet Infeksjon med humant cytomegalovirus (CMV) representerer en viktig årsak til sykdom og dødelighet etter allogen hematopoietisk stamcelletransplantasjon (HSCT), hovedsakelig som viral reaktivering fra latens hos seropositive pasienter, men også som de novo-infeksjon hos HSCT-mottakere fra seropositive donorer. Faktisk er CMV-infeksjon en hyppig hendelse etter HSCT og kan forårsake alvorlig organsykdom (lungebetennelse, kolitt, retinitt, hepatitt), samt økt risiko for graft-versus-host-sykdom (GVHD) og bakteriell/soppoverinfeksjon, som samlet sett er ansvarlig for høy transplantasjonsrelatert sykdom og dødelighet.

I sammenheng med HSCT, utvikler CMV-infeksjon seg hos >60% av CMV-seropositive mottakere (R+), og i omtrent 10% av seronegative mottakere (R-) transplantet fra seropositive donorer (D+) [George et al., 2010], i fravær av noen forebyggende strategi. Nylig har anti-CMV-profilakse betydelig redusert risikoen for CMV-infeksjon og sykdom, samt den relaterte dødeligheten [Einsele, 2020]. Til dags dato er anti-CMV-profilakse hovedsakelig basert på bruk av letermovir, en inhibitor av CMV-terminasekomplekset, som selektivt blokkerer spaltingen av det konkateremiske avkommet CMV-DNA til enkelte modne CMV-genomer og er deretter assosiert med begrenset legemiddeltoksistet [Deleenheer, 2018]. Selv om letermovir-profilakse har vist seg å være trygg og effektiv for å redusere CMV-sykdom og dødelighet tidlig etter HSCT, fortsetter sen CMV-infeksjon som oppstår etter opphør av profylakse (etter 100 dager etter HSCT) å representere et stort bekymring for pasienter som gjennomgår HSCT.

Nylig godkjente EMA og FDA letermovir-profilakse i 200 dager i stedet for 100, noe som ytterligere reduserer risikoen for klinisk relevant CMV-infeksjon (PREVYMIS, INN-letermovir). Likevel forblir tilgjengeligheten av nøyaktige virologiske markører for å nøyaktig overvåke CMV-aktivitet i de tidlige og sene post-HSCT-fasene et avgjørende problem for å sikre en riktig diagnose av CMV-infeksjon og sykdom og for å veilede profylaktisk og preemptiv antiviral behandling.

I denne forbindelse er den virologiske overvåkningen for CMV-replikasjon til dags dato i hovedsak basert på kvantifisering av CMV-DNA i blod eller plasma ved bruk av Real-Time PCR-assays [Ljungman, 2025], og det er kjent at CMV-DNAemi korrelerer med både CMV-relatert sykdom [Ljungman, 2025] og ikke-residiv dødelighet.

Imidlertid er deteksjon av CMV-DNAemi ikke alltid assosiert med en aktiv CMV-replikasjon, spesielt hos pasienter eksponert for letermovir som profylakse, siden dette legemiddelet, som virker som en inhibitor av viral terminase, ikke hemmer viral DNA-syntese, men bare dens videre modning til individuelle genomer. Spesielt viste en nylig studie fra Baldantis gruppe at CMV-DNAemi under LMV-profilakse kan være positiv selv i fravær av komplette CMV-replikasjonssykluser, siden ikke-infeksiøst CMV-DNA frigjøres fra nedbrytende abortivt infiserte celler selv i fravær av infeksiøse virioner. Dette problemet er spesielt relevant siden tolkningen av CMV-DNAemi som aktiv viral replikasjon kan føre til en potensiell overestimering av CMV-infeksjon under profylakse og til en påfølgende uberettiget overgang til høytoksiske antivirale midler som ganciclovir hos en stor andel pasienter.

Dermed representerer implementeringen av CMV-diagnostikk med bruk av nye markører, som kan reflektere CMV-replikasjonsaktivitet mer nøyaktig, et fortsatt uoppfylt behov som kan forbedre håndteringen av CMV-risiko hos pasienter som gjennomgår HSCT betydelig.

I denne sammenhengen representerer kvantifisering av CMV-RNA en potensiell kandidatmarkør som kan bedre reflektere tilstedeværelsen av komplette, infeksiøse CMV-virioner.

Spesielt retter den for tiden tilgjengelige assayen for CMV-RNA-kvantifisering (EliTech) seg mot UL21.5-spliset CMV mRNA, et sent viral mRNA som har vist seg å være pakket inn i de sirkulerende komplette CMV-virionene [Nicastro, 2025]. Til tross for at flere data støtter en korrelasjon av CMV UL21.5-mRNA med viral aktivitet, mangler det i stor grad studier som undersøker kinetikken til dette virale mRNA-et blant immunsupprimerte pasienter i risiko for CMV-gjenopptak, enda mer i sammenheng med pasienter som mottar antiviral profylakse med letermovir etter HSCT.

Metodologi Studiedesign Denne observasjonsstudien vil inkludere minst 290 påfølgende pasienter som gjennomgår HSCT i risiko for CMV-infeksjon. Klinisk behandling av deltakere vil bli utført i henhold til internasjonale og lokale retningslinjer, uten noen modifikasjon på grunn av den nåværende studien. Deltakere vil bli fulgt i hele profylaksebehandlingens varighet etterfulgt av minimum 3 måneder etter opphør.

Endepunktsdefinisjoner

Før opphør av profylakse med letermovir:

Klinisk signifikant CMV-infeksjon som krever igangsetting av anti-CMV-legemidler: definert som CMV-organsykdom eller enhver CMV-relatert klinisk hendelse, basert på CMV-DNAemi (>1 000 IU/ml er terskelen som generelt brukes av hematologer i Italia) og pasientens kliniske tilstand. Disse inkluderer følgende kliniske symptomer: nevrologiske, gastrointestinale, lungebetennelse, retinitt.

Etter opphør av profylakse med letermovir (residiver):

CMV-infeksjon: definert som CMV-DNAemi >112 IU/ml (nedre kvantifiseringsgrense [LLOQ] ved den kommersielt tilgjengelige Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit-assayen brukt ved UTOV) hos seropositive HSCT-mottakere og hos seronegative deltakere som mottar HSCT fra seropositive donorer i henhold til kriteriene anbefalt av CMV Drug Development Forum.

Klinisk signifikant CMV-infeksjon: definert som CMV-organsykdom eller noen CMV-relaterte kliniske symptomer (nevrologiske, gastrointestinale, lungebetennelse, retinitt, se ovenfor), basert på dokumentert DNAemi >112 IU/ml og pasientens kliniske tilstand.

en enkelt verdi av CMV-DNAemi >1 000 IU/ml eller med CMV-DNAemi som øker fra 500 til 1 000 IU/ml uten symptomer på CMV-relatert sykdom. Deltakere med noen CMV-DNAemi med symptomer på CMV-relatert sykdom vil starte en terapi basert på gancyclovir, valganciclovir og andre andre linjebehandlinger (som foscarnet, maribavir eller letermovir-gancyclovir-kombinasjon) for CMV-sykdom, i henhold til den virologiske og kliniske responsen. Dosering vil bli vurdert basert på nyrefunksjon i form av kreatininclearance. I tilfeller av vedvarende eller økende verdier av CMV-viremi under ganciclovir-behandling (mistanke om klinisk resistens) vil overgang til andre antivirale midler (f.eks. Foscarnet) bli vurdert, i henhold til gjeldende retningslinjer.

Studiemål Primære og sekundære mål er oppgitt nedenfor. Primært Hos deltakere som mottok HSCT, å estimere andelen av igangsetting av anti-CMV-terapi under letermovir-basert profylakse og andelen av CMV-reaktivering (basert på symptomer, tegn på organdysfunksjon og CMV-DNAemi) etter opphør av letermovir.

Å evaluere kinetikken til CMV-RNA, CMV-DNAemi og TTV-DNAemi og deres korrelasjon under profylakse med letermovir.

Å fastslå om tidlig kvantitativt CMV-RNA-nivå eller den tidlige kinetikken til CMV-RNA og TTV-DNAemi under profylakse kan forutsi igangsetting av anti-CMV-terapi.

Hos deltakere som ikke igangsetter anti-CMV-terapi under profylakse, å fastslå om kvantitativt CMV-RNA-nivå ved tidspunktet for letermovir-opphør eller kinetikken til CMV-RNA og TTV-DNAemi under profylakse kan forutsi CMV-reaktivering (basert på symptomer, tegn på organdysfunksjon og CMV-DNAemi) etter opphør av letermovir.

Sekundært Å etablere en terskel for CMV-RNA-nivåer og TTV-DNAemi for å maksimere nøyaktigheten av prediksjon av CMV-reaktivering etter opphør av profylakse.

Å utforske kinetikken til CMV-RNAemi og TTV-DNAemi hos deltakere behandlet med anti-CMV-legemidler.

Å utforske korrelasjonen mellom CMV-RNAemi og CMV-DNAemi etter å ha vurdert konkateremisk DNA estimert fra forbehandling av prøven med DNase før DNA-ekstraksjon. Data innsamlet for å adressere disse målene vil raskt bli analysert og oppsummert slik at mer målrettede protokoller for behandling og overvåking av responsen kan utvikles.