VIROMARKERS GA č.101194735 - Protokol studie biomarkerů CMV a TTV

Infekce lidským cytomegalovirem (CMV) představuje hlavní příčinu nemocnosti a úmrtnosti po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT), vyskytující se především jako reaktivace viru z latence u séropozitivních pacientů, ale také jako nová infekce u příjemců HSCT od séropozitivních dárců. CMV infekce je skutečně častým jevem po HSCT a může způsobit závažné onemocnění koncových orgánů (pneumonie, kolitida, retinitida, hepatitida) a zvýšit riziko onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD) a bakteriálních/plísňových superinfekcí, což celkově vede k vysoké transplantací související nemocnosti a úmrtnosti [Ljungman, 2025].

V poslední době profylaxe proti CMV výrazně snížila riziko infekce a onemocnění CMV, stejně jako s tím spojenou úmrtnost [Einsele, 2020]. K dnešnímu dni je profylaxe proti CMV založena hlavně na použití letermoviru, inhibitoru terminázového komplexu CMV, který selektivně blokuje štěpení konkateremického potomstva CMV-DNA na jednotlivá zralá CMV genomu a je spojen s omezenou toxicitou léku [Ljungman, 2025]. Ačkoli bylo prokázáno, že profylaxe letermovirem je bezpečná a účinná při snižování onemocnění a úmrtnosti způsobených CMV v časném období po HSCT, pozdní infekce CMV po ukončení profylaxe (po 100 dnech po HSCT) stále představuje hlavní problém pro pacienty podstupující HSCT [Ljungman, 2025].

Výběr účastníků

Pro zařazení do studie musí být účastníci starší 18 let, mít podepsaný informovaný souhlas a splňovat všechna následující kritéria:

Musí být příjemci HSCT nebo se chystají podstoupit HSCT, být séropozitivní na CMV, nebo dostávat HSCT od séropozitivního dárce na CMV. Musí být způsobilí k antivirové profylaxi letermovirem pro prevenci infekce CMV po dobu alespoň 100 dní v Itálii nebo 200 dní v Německu po HSCT podle současných směrnic.

Studijní plán Účastníci budou zařazeni v zapojených klinických centrech. V době přijetí HSCT (zařazení T0) budou zaznamenány demografické údaje, anamnéza, předepsané léky a léčba.

Účastníci budou po HSCT monitorováni pomocí klinických návštěv a laboratorních testů s použitím uložených vzorků plazmy. Odběr vzorků bude založen na délce profylaxe letermovirem, která se liší podle země: 100 dní v Itálii versus 200 dní v Německu. Viz Příloha B pro časový harmonogram odběru vzorků plazmy podle země zařazení.

Ve všech vzorcích pozitivních na CMV-DNAemii bude před extrakcí DNA dodatečná alikvota stejného vzorku předem ošetřena DNázou, aby se z amplifikace Real Time-PCR vyloučila DNA, která není chráněna virovým kapsidem (např. konkateremická DNA), což vede ke ztrátě neinfekční virové DNA. Kvantifikace TTV-DNAemie bude provedena v T0 a každý měsíc během a po profylaxi letermovirem až do konce studie.

Navrhovaný výzkum využívající uložené klinické vzorky shromážděné podle tohoto protokolu bude přezkoumán a schválen Týmem protokolu, Vědeckým řídícím výborem VIROMARKERS a EC Horizon Europe.

Pozadí a odůvodnění Infekce lidským cytomegalovirem (CMV) představuje hlavní příčinu nemocnosti a úmrtnosti po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT), vyskytující se především jako reaktivace viru z latence u séropozitivních pacientů, ale také jako nová infekce u příjemců HSCT od séropozitivních dárců. CMV infekce je skutečně častým jevem po HSCT a může způsobit závažné onemocnění koncových orgánů (pneumonie, kolitida, retinitida, hepatitida) a zvýšit riziko onemocnění štěpu proti hostiteli (GVHD) a bakteriálních/plísňových superinfekcí, což celkově vede k vysoké transplantací související nemocnosti a úmrtnosti.

V kontextu HSCT se infekce CMV vyvíjí u >60 % séropozitivních příjemců (R+) a přibližně u 10 % séropozitivních příjemců (R-) transplantovaných od séropozitivních dárců (D+) [George et al., 2010] v nepřítomnosti jakékoli preventivní strategie. V poslední době profylaxe proti CMV výrazně snížila riziko infekce a onemocnění CMV, stejně jako s tím spojenou úmrtnost [Einsele, 2020]. K dnešnímu dni je profylaxe proti CMV založena hlavně na použití letermoviru, inhibitoru terminázového komplexu CMV, který selektivně blokuje štěpení konkateremického potomstva CMV-DNA na jednotlivá zralá CMV genomu a je spojen s omezenou toxicitou léku [Deleenheer, 2018]. Ačkoli bylo prokázáno, že profylaxe letermovirem je bezpečná a účinná při snižování onemocnění a úmrtnosti způsobených CMV v časném období po HSCT, pozdní infekce CMV po ukončení profylaxe (po 100 dnech po HSCT) stále představuje hlavní problém pro pacienty podstupující HSCT.

EMA a FDA nedávno schválily profylaxi letermovirem na 200 dní namísto 100, což dále snižuje riziko klinicky relevantní infekce CMV (PREVYMIS, INN-letermovir). Nicméně dostupnost přesných virologických markerů pro přesné monitorování aktivity CMV v časné a pozdní fázi po HSCT zůstává klíčovým problémem pro zajištění správné diagnózy infekce a onemocnění CMV a pro vedení profylaktické a předběžné antivirové léčby.

V tomto ohledu se virologický dohled nad replikací CMV do dnešního dne v podstatě spoléhá na kvantifikaci CMV-DNA v krvi nebo plazmě pomocí Real-Time PCR testů [Ljungman, 2025] a je známo, že CMV-DNAemie koreluje jak s onemocněním souvisejícím s CMV [Ljungman, 2025], tak s mortalitou bez relapsu.

Detekce CMV-DNAemie však není vždy spojena s aktivní replikací CMV, zejména u pacientů vystavených letermoviru jako profylaxi, protože tento lék, působící jako inhibitor virové terminázy, neinhibuje syntézu virové DNA, ale pouze její další zrání na jednotlivé genomy. Konkrétně nedávná studie od skupiny Baldantiho prokázala, že CMV DNAemie během profylaxe LMV může být pozitivní i při absenci úplných replikačních cyklů CMV, protože neinfekční CMV-DNA je uvolňována z degradujících abortivně infikovaných buněk i v nepřítomnosti infekčních virionů. Tento problém je obzvláště relevantní, protože interpretace CMV-DNAemie jako aktivní virové replikace může vést k potenciálnímu nadhodnocení infekce CMV během profylaxe a následnému neoprávněnému přechodu na vysoce toxická antivirotika, jako je ganciklovir, u vysokého podílu pacientů.

Implementace diagnostiky CMV s využitím nových markerů, které dokážou přesněji odrážet replikační aktivitu CMV, tedy představuje stále neuspokojenou potřebu, která může významně zlepšit management rizika CMV u pacientů podstupujících HSCT.

V tomto kontextu kvantifikace CMV-RNA představuje potenciální kandidátní marker schopný lépe odrážet přítomnost úplných, infekčních CMV virionů.

Konkrétně aktuálně dostupný test pro kvantifikaci CMV-RNA (EliTech) cílí na splicovanou CMV mRNA UL21.5, pozdní virovou mRNA, která byla prokázána jako zabalená v cirkulujících úplných CMV virionech [Nicastro, 2025]. Navzdory několika údajům podporujícím korelaci CMV UL21.5-mRNA s virovou aktivitou chybí studie zkoumající kinetiku této virové mRNA u imunosuprimovaných pacientů s rizikem reaktivace CMV, a to ještě více v kontextu pacientů přijímajících antivirovou profylaxi letermovirem po HSCT.

Metodologie Návrh studie Tato observační studie zahrne alespoň 290 po sobě jdoucích pacientů podstupujících HSCT s rizikem infekce CMV. Klinické vedení účastníků bude prováděno podle mezinárodních a místních směrnic bez jakýchkoli úprav v důsledku této studie. Účastníci budou sledováni po celou dobu profylaktické léčby a následně minimálně 3 měsíce po jejím ukončení.

Definice koncových bodů

Před ukončením profylaxe letermovirem:

Klinicky významná infekce CMV vyžadující zahájení anti-CMV léků: definována jako onemocnění koncových orgánů CMV nebo jakákoli klinická událost související s CMV, založená na CMV-DNAemii (>1 000 IU/ml je mezní hodnota běžně používaná hematology v Itálii) a klinickém stavu pacienta. To zahrnuje následující klinické příznaky: neurologické, gastrointestinální, pneumonie, retinitida.

Po ukončení profylaxe letermovirem (relapsy):

Infekce CMV: definována jako CMV-DNAemie >112 IU/ml (spodní mez kvantifikace [LLOQ] komerčně dostupným testem Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit používaným na UTOV) u séropozitivních příjemců HSCT a u séropozitivních účastníků přijímajících HSCT od séropozitivních dárců podle kritérií doporučených Fórem pro vývoj léků proti CMV.

Klinicky významná infekce CMV: definována jako onemocnění koncových orgánů CMV nebo jakékoli klinické příznaky související s CMV (neurologické, gastrointestinální, pneumonie, retinitida, viz výše), založené na dokumentované DNAemii >112 IU/ml a klinickém stavu pacienta.

jednotlivá hodnota CMV-DNAemie >1 000 IU/ml nebo s CMV-DNAemií rostoucí z 500 na 1 000 IU/ml bez příznaků onemocnění souvisejícího s CMV Účastníci s jakoukoli CMV-DNAemií s příznaky onemocnění souvisejícího s CMV zahájí léčbu založenou na gancikloviru, valgancikloviru a dalších lécích druhé linie (jako je foskarnet, maribavir nebo kombinace letermovir-ganciklovir) pro onemocnění CMV, podle virologické a klinické odpovědi. Dávkování bude hodnoceno na základě renální funkce z hlediska clearance kreatininu. V případech přetrvávajících nebo rostoucích hodnot CMV viremie během léčby ganciklovirem (podezření na klinickou rezistenci) bude podle současných směrnic zvážen přechod na jiná antivirotika (tj. foskarnet).

Cíle studie Primární a sekundární cíle jsou uvedeny níže. Primární U účastníků, kteří podstoupili HSCT, odhadnout míru zahájení anti-CMV terapie během profylaxe založené na letermoviru a míru reaktivace CMV (na základě příznaků, známek dysfunkce orgánů a CMV-DNAemie) po ukončení letermoviru.

Vyhodnotit kinetiku CMV-RNA, CMV-DNAemie a TTV-DNAemie a jejich korelaci během profylaxe letermovirem.

Stanovit, zda časná kvantitativní hladina CMV-RNA nebo časná kinetika CMV-RNA a TTV-DNAemie během profylaxe může předpovědět zahájení anti-CMV terapie.

U účastníků nezahajujících anti-CMV terapii během profylaxe stanovit, zda kvantitativní hladina CMV-RNA v době ukončení letermoviru nebo kinetika CMV-RNA a TTV-DNAemie během profylaxe může předpovědět reaktivaci CMV (na základě příznaků, známek dysfunkce orgánů a CMV-DNAemie) po ukončení letermoviru.

Sekundární Stanovit mezní hodnotu pro hladiny CMV-RNA a TTV DNAemie pro maximalizaci přesnosti předpovědi reaktivace CMV po ukončení profylaxe.

Prozkoumat kinetiku CMV-RNAemie a TTV-DNAemie u účastníků léčených anti-CMV léky.

Prozkoumat korelaci mezi CMV-RNAemií a CMV-DNAemií po zvážení konkateremické DNA odhadnuté z předúpravy vzorku DNázou před extrakcí DNA Shromážděná data pro řešení těchto cílů budou rychle analyzována a shrnuta, aby mohly být vyvinuty cílenější protokoly pro léčbu a monitorování odpovědi.