VIROMARKERS GA n.101194735 - CMV en TTV Biomarkers Studieprotocol

Humaan cytomegalovirus (CMV) infectie vormt een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit na allogene hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT), voornamelijk voorkomend als virale reactivatie vanuit latente toestand bij seropositieve patiënten, maar ook als de novo infectie bij HSCT-ontvangers van seropositieve donoren. Inderdaad, CMV-infectie is een frequent voorkomende gebeurtenis na HSCT en kan ernstige orgaanschade veroorzaken (pneumonie, colitis, retinitis, hepatitis), evenals een verhoogd risico op graft-versus-hostziekte (GVHD) en bacteriële/schimmelsuperinfecties, wat over het algemeen verantwoordelijk is voor een hoge transplantatiegerelateerde morbiditeit en mortaliteit [Ljungman, 2025].

Onlangs heeft anti-CMV profylaxe het risico op CMV-infectie en ziekte, evenals de daaraan gerelateerde mortaliteit, aanzienlijk verminderd [Einsele, 2020]. Tot op heden is anti-CMV profylaxe voornamelijk gebaseerd op het gebruik van letermovir, een remmer van het CMV-terminasecomplex, dat selectief de splitsing van het concatemeer nageslacht CMV-DNA tot enkele volwassen CMV-genomen blokkeert en vervolgens geassocieerd is met beperkte geneesmiddeltoxiciteit [Ljungman, 2025]. Hoewel is aangetoond dat letermovir profylaxe veilig en effectief is in het verminderen van CMV-ziekte en mortaliteit in de vroege periode na HSCT, blijft late CMV-infectie die optreedt na stopzetting van de profylaxe (na 100 dagen post-HSCT) een grote zorg voor patiënten die HSCT ondergaan [Ljungman, 2025].

Selectie van deelnemers

Om in aanmerking te komen voor inschrijving moeten deelnemers ≥ 18 jaar oud zijn, een ondertekende geïnformeerde toestemming hebben en aan alle volgende criteria voldoen:

HSCT hebben ontvangen of moeten ontvangen HSCT-ontvanger is seropositief voor CMV, of ontvangt HSCT van een CMV-seropositieve donor In aanmerking komen voor antivirale profylaxe met letermovir ter voorkoming van CMV-infectie gedurende ten minste 100 dagen in Italië of 200 dagen in Duitsland na HSCT volgens de huidige richtlijnen.

Studieplan Deelnemers zullen worden ingeschreven op deelnemende klinische centra. Op het moment van HSCT-ontvangst (inschrijving T0) zullen demografische gegevens, medische geschiedenis, medicatie en voorgeschreven behandelingen worden geregistreerd.

Deelnemers zullen na HSCT worden gevolgd door klinische bezoeken en laboratoriumtesten met behulp van opgeslagen plasmasamples. De verzameling van samples zal gebaseerd zijn op de duur van letermovir profylaxe, die per land varieert: 100 dagen in Italië versus 200 dagen in Duitsland. Zie Bijlage B voor het tijdschema van plasmasampleverzameling volgens inschrijvingsland.

In alle samples die positief zijn voor CMV-DNAemie, zal een extra aliquot van hetzelfde sample voorbehandeld worden met DNase voor DNA-extractie, om DNA dat niet beschermd is door een virale capsid (bijv. concatemeer DNA) uit te sluiten van Real-Time-PCR amplificatie, waardoor niet-infectieus viraal DNA verloren gaat. De kwantificering van TTV-DNAemie zal worden uitgevoerd bij T0 en elke maand tijdens en na letermovir profylaxe tot het einde van de studieperiode.

Voorgesteld onderzoek met behulp van opgeslagen klinische specimens verzameld volgens dit protocol zal worden beoordeeld en goedgekeurd door het Protocolteam, de VIROMARKERS Wetenschappelijke Stuurgroep en EC Horizon Europe.

Achtergrond en reden Humaan cytomegalovirus (CMV) infectie vormt een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit na allogene hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT), voornamelijk voorkomend als virale reactivatie vanuit latente toestand bij seropositieve patiënten, maar ook als de novo infectie bij HSCT-ontvangers van seropositieve donoren. Inderdaad, CMV-infectie is een frequent voorkomende gebeurtenis na HSCT en kan ernstige orgaanschade veroorzaken (pneumonie, colitis, retinitis, hepatitis), evenals een verhoogd risico op graft-versus-hostziekte (GVHD) en bacteriële/schimmelsuperinfecties, wat over het algemeen verantwoordelijk is voor een hoge transplantatiegerelateerde morbiditeit en mortaliteit.

In de context van HSCT ontwikkelt CMV-infectie zich in >60% van de CMV-seropositieve ontvangers (R+), en in ongeveer 10% van de seronegatieve ontvangers (R-) getransplanteerd van seropositieve donoren (D+) [George et al., 2010], bij afwezigheid van enige preventieve strategie. Onlangs heeft anti-CMV profylaxe het risico op CMV-infectie en ziekte, evenals de daaraan gerelateerde mortaliteit, aanzienlijk verminderd [Einsele, 2020]. Tot op heden is anti-CMV profylaxe voornamelijk gebaseerd op het gebruik van letermovir, een remmer van het CMV-terminasecomplex, dat selectief de splitsing van het concatemeer nageslacht CMV-DNA tot enkele volwassen CMV-genomen blokkeert en vervolgens geassocieerd is met beperkte geneesmiddeltoxiciteit [Deleenheer, 2018]. Hoewel is aangetoond dat letermovir profylaxe veilig en effectief is in het verminderen van CMV-ziekte en mortaliteit in de vroege periode na HSCT, blijft late CMV-infectie die optreedt na stopzetting van de profylaxe (na 100 dagen post-HSCT) een grote zorg voor patiënten die HSCT ondergaan.

Onlangs hebben EMA en FDA letermovir profylaxe goedgekeurd voor 200 dagen in plaats van 100, wat het risico op klinisch relevante CMV-infectie verder verlaagt (PREVYMIS, INN-letermovir). Desalniettemin blijft de beschikbaarheid van accurate virologische markers om CMV-activiteit nauwkeurig te monitoren in de vroege en late post-HSCT-fasen een cruciaal probleem om een juiste diagnose van CMV-infectie en ziekte te waarborgen en om profylactische en pre-emptieve antivirale behandeling te sturen.

In dit verband is de virologische surveillance voor CMV-replicatie tot op heden voornamelijk gebaseerd op de kwantificering van CMV-DNA in bloed of plasma door gebruik te maken van Real-Time PCR-assays [Ljungman, 2025], en het is bekend dat CMV-DNAemie correleert met zowel CMV-gerelateerde ziekte [Ljungman, 2025] als niet-recidief mortaliteit.

Echter, de detectie van CMV-DNAemie is niet altijd geassocieerd met actieve CMV-replicatie, met name bij patiënten die zijn blootgesteld aan letermovir als profylaxe, aangezien dit geneesmiddel, werkend als een remmer van virale terminase, de virale DNA-synthese niet remt, maar alleen de verdere rijping tot individuele genomen. In het bijzonder toonde een recente studie van Baldanti's groep aan dat CMV-DNAemie tijdens LMV-profylaxe positief kan zijn zelfs bij afwezigheid van complete CMV-replicatiecycli, aangezien niet-infectieuze CMV-DNA's vrijkomen uit afbrekende abortief geïnfecteerde cellen, zelfs bij afwezigheid van infectieuze virions. Dit probleem is bijzonder relevant omdat de interpretatie van CMV-DNAemie als actieve virale replicatie kan leiden tot een potentiële overschatting van CMV-infectie tijdens profylaxe en tot een daaruit voortvloeiende ongerechtvaardigde overstap naar hoge toxiciteit antivirale middelen zoals ganciclovir bij een hoog percentage patiënten.

Dus, de implementatie van CMV-diagnostiek met het gebruik van nieuwe markers, die nauwkeuriger CMV-replicatieactiviteit kunnen weerspiegelen, vertegenwoordigt een nog onvervulde behoefte die het beheer van CMV-risico bij patiënten die HSCT ondergaan aanzienlijk kan verbeteren.

In deze context vertegenwoordigt de kwantificering van CMV-RNA een potentiële kandidaat-marker die beter de aanwezigheid van complete, infectieuze CMV-virions kan weerspiegelen.

In het bijzonder richt de momenteel beschikbare assay voor CMV-RNA-kwantificering (EliTech) zich op het UL21.5 gespleten CMV mRNA, een laat viraal mRNA waarvan is aangetoond dat het verpakt zit binnen de circulerende complete CMV-virions [Nicastro, 2025]. Ondanks dat verschillende gegevens een correlatie van CMV UL21.5-mRNA met virale activiteit ondersteunen, ontbreken studies die de kinetiek van dit virale mRNA onderzoeken bij immuungecompromitteerde patiënten met risico op CMV-heropname grotendeels, nog meer in de context van patiënten die antivirale profylaxe met letermovir ontvangen na HSCT.

Methodologie Studiedesign Deze observationele studie zal ten minste 290 opeenvolgende patiënten omvatten die HSCT ondergaan met risico op CMV-infectie. Klinisch management van deelnemers zal worden uitgevoerd volgens internationale en lokale richtlijnen, zonder enige wijziging vanwege de huidige studie. Deelnemers zullen worden gevolgd gedurende de gehele duur van de profylaxebehandeling gevolgd door minimaal 3 maanden na stopzetting.

Eindpuntdefinities

Voor stopzetting van profylaxe met letermovir:

Klinisch significante CMV-infectie die initiatie van anti-CMV-geneesmiddelen vereist: gedefinieerd als CMV-endorgaanschade of enige CMV-gerelateerde klinische gebeurtenis, gebaseerd op CMV-DNAemie (>1.000 IU/ml is de drempelwaarde die over het algemeen wordt gebruikt door hematologen in Italië) en de klinische conditie van de patiënt. Dit omvat de volgende klinische symptomen: neurologisch, gastro-intestinaal, pneumonie, retinitis.

Na stopzetting van profylaxe met letermovir (recidieven):

CMV-infectie: gedefinieerd als CMV-DNAemie >112 IU/ml (onderste kwantificeringslimiet [LLOQ] door de commercieel beschikbare Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit assay gebruikt bij UTOV) bij seropositieve HSCT-ontvangers en bij seronegatieve deelnemers die HSCT ontvangen van seropositieve donoren volgens de criteria aanbevolen door het CMV Drug Development Forum.

Klinisch significante CMV-infectie: gedefinieerd als CMV-endorgaanschade of enige CMV-gerelateerde klinische symptomen (neurologisch, gastro-intestinaal, pneumonie, retinitis, zie hierboven), gebaseerd op gedocumenteerde DNAemie >112 IU/ml en de klinische conditie van de patiënt.

een enkele waarde van CMV-DNAemie >1.000 IU/ml of met CMV-DNAemie stijgend van 500 tot 1.000 IU/ml zonder symptomen van CMV-gerelateerde ziekte Deelnemers met enige CMV-DNAemie met symptomen van CMV-gerelateerde ziekte zullen een therapie starten gebaseerd op gancyclovir, valganciclovir en andere tweedelijnsbehandelingen (zoals foscarnet, maribavir of letermovir-gancyclovir combinatie) voor CMV-ziekte, volgens de virologische en klinische respons. Dosering zal worden beoordeeld op basis van nierfunctie in termen van creatinineklaring. In gevallen van aanhoudende of stijgende waarden van CMV-viremie onder ganciclovirbehandeling (verdacht voor klinische resistentie) zal de overstap naar andere antivirale middelen (d.w.z. Foscarnet) worden geëvalueerd, volgens de huidige richtlijnen.

Studiedoelstellingen Primaire en secundaire doelstellingen worden hieronder vermeld. Primair Bij deelnemers die HSCT hebben ontvangen, om de snelheid van initiatie van anti-CMV-therapie tijdens letermovir-gebaseerde profylaxe en de snelheid van CMV-reactivatie (gebaseerd op symptomen, tekenen van orgaandisfunctie en CMV-DNAemie) na stopzetting van letermovir te schatten.

Om de kinetiek van CMV-RNA, CMV-DNAemie en TTV-DNAemie en hun correlatie tijdens profylaxe met letermovir te evalueren.

Om vast te stellen of vroege kwantitatieve CMV-RNA-niveaus of de vroege kinetiek van CMV-RNA en TTV-DNAemie tijdens profylaxe de initiatie van anti-CMV-therapie kunnen voorspellen.

Bij deelnemers die geen anti-CMV-therapie starten tijdens profylaxe, om vast te stellen of kwantitatieve CMV-RNA-niveaus op het moment van letermovir-stopzetting of de kinetiek van CMV-RNA en TTV-DNAemie tijdens profylaxe CMV-reactivatie (gebaseerd op symptomen, tekenen van orgaandisfunctie en CMV-DNAemie) na stopzetting van letermovir kunnen voorspellen.

Secundair Om een drempelwaarde vast te stellen voor CMV-RNA-niveaus en TTV-DNAemie Om de nauwkeurigheid van voorspelling van CMV-reactivatie na stopzetting van profylaxe te maximaliseren.

Om de kinetiek van CMV-RNAemie en TTV-DNAemie te onderzoeken bij deelnemers behandeld met anti-CMV-geneesmiddelen.

Om de correlatie tussen CMV-RNAemie en CMV-DNAemie te onderzoeken na overweging van concatemeer DNA geschat uit voorbehandeling van het sample met DNase voor DNA-extractie Gegevens verzameld om deze doelstellingen aan te pakken zullen snel worden geanalyseerd en samengevat zodat meer gerichte protocollen voor behandeling en monitoring van de respons kunnen worden ontwikkeld.