VIROMARKERS GA n.101194735 - CMV- och TTV-biomarkörstudieprotokoll

Humant cytomegalovirus (CMV)-infektion är en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT), vilket främst uppträder som virusreaktivering från latens hos seropositiva patienter men också som de novo-infektion hos HSCT-mottagare från seropositiva donatorer. CMV-infektion är faktiskt en vanlig händelse efter HSCT och kan orsaka allvarlig organsjukdom (pneumoni, kolit, retinit, hepatit), samt en ökad risk för graft versus host-sjukdom (GVHD) och bakteriell/svampig superinfektion, vilket totalt sett ansvarar för hög transplantationsrelaterad sjuklighet och dödlighet [Ljungman, 2025].

Nyligen har anti-CMV-profilax avsevärt minskat risken för CMV-infektion och sjukdom, liksom dess relaterade dödlighet [Einsele, 2020]. Idag baseras anti-CMV-profilax främst på användning av letermovir, en hämmare av CMV-terminaskomplexet, som selektivt blockerar klyvningen av den konkatemära CMV-DNA-progenyn till enstaka mogna CMV-genom och är sedan förknippad med begränsad läkemedelstoxicitet [Ljungman, 2025]. Även om letermovir-profilax har visats vara säker och effektiv för att minska CMV-sjukdom och dödlighet i tidiga skeden efter HSCT, fortsätter sen CMV-infektion som uppträder efter profilaxupphör (efter 100 dagar post-HSCT) att vara ett stort bekymmer för patienter som genomgår HSCT [Ljungman, 2025].

Deltagarselektion

För att vara berättigade till inkludering måste deltagarna vara ≥ 18 år, ha ett undertecknat informerat samtycke och uppfylla alla följande kriterier:

Ha fått eller stå inför att få HSCT HSCT-mottagaren är seropositiv för CMV, eller få HSCT från en CMV-seropositiv donator Berättigad att få antiviralt profylaktiskt behandling med letermovir för att förebygga CMV-infektion i minst 100 dagar i Italien eller 200 dagar i Tyskland efter HSCT enligt nuvarande riktlinjer.

Studieplan Deltagare kommer att rekryteras vid deltagande kliniska centra. Vid tidpunkten för att få HSCT (inkludering T0) kommer demografi, medicinsk historik, läkemedel och ordinerade behandlingar att registreras.

Deltagare kommer att övervakas efter HSCT genom kliniska besök samt laboratorietester med hjälp av lagrade plasmaprov. Provinsamlingen kommer att baseras på varaktigheten av letermovir-profilax som varierar per land: 100 dagar i Italien kontra 200 dagar i Tyskland. Se bilaga B för tidsplanen för plasmaprovinsamling enligt inkluderingsland.

I alla prover som är positiva för CMV-DNAemi kommer en ytterligare aliquot av samma prov att förbehandlas med DNase före DNA-extraktion, för att utesluta DNA som inte skyddas av ett viralt kapsid (t.ex. konkatemärt DNA) från realtids-PCR-amplifiering, vilket därmed inducerar förlust av icke-infektiöst viralt DNA. Kvantifiering av TTV-DNAemi kommer att utföras vid T0 och varje månad under och efter letermovir-profilax fram till studiens slut.

Föreslagen forskning med användning av lagrade kliniska prover som samlats enligt detta protokoll kommer att granskas och godkännas av Protokollteamet, VIROMARKERS Scientific Steering Committee och EC Horizon Europe.

Bakgrund och motivering Humant cytomegalovirus (CMV)-infektion är en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT), vilket främst uppträder som virusreaktivering från latens hos seropositiva patienter men också som de novo-infektion hos HSCT-mottagare från seropositiva donatorer. CMV-infektion är faktiskt en vanlig händelse efter HSCT och kan orsaka allvarlig organsjukdom (pneumoni, kolit, retinit, hepatit), samt en ökad risk för graft versus host-sjukdom (GVHD) och bakteriell/svampig superinfektion, vilket totalt sett ansvarar för hög transplantationsrelaterad sjuklighet och dödlighet.

Vid HSCT utvecklas CMV-infektion hos >60% av CMV-seropositiva mottagare (R+), och hos cirka 10% av seronegativa mottagare (R-) transplanterade från seropositiva donatorer (D+) [George et al., 2010], i avsaknad av någon förebyggande strategi. Nyligen har anti-CMV-profilax avsevärt minskat risken för CMV-infektion och sjukdom, liksom dess relaterade dödlighet [Einsele, 2020]. Idag baseras anti-CMV-profilax främst på användning av letermovir, en hämmare av CMV-terminaskomplexet, som selektivt blockerar klyvningen av den konkatemära CMV-DNA-progenyn till enstaka mogna CMV-genom och är sedan förknippad med begränsad läkemedelstoxicitet [Deleenheer, 2018]. Även om letermovir-profilax har visats vara säker och effektiv för att minska CMV-sjukdom och dödlighet i tidiga skeden efter HSCT, fortsätter sen CMV-infektion som uppträder efter profilaxupphör (efter 100 dagar post-HSCT) att vara ett stort bekymmer för patienter som genomgår HSCT.

Nyligen har EMA och FDA godkänt letermovir-profilax i 200 dagar istället för 100, vilket ytterligare minskar risken för kliniskt relevant CMV-infektion (PREVYMIS, INN-letermovir). Trots detta förblir tillgången på precisa virologiska markörer för att noggrant övervaka CMV-aktivitet i tidiga och sena post-HSCT-faser en avgörande fråga för att säkerställa korrekt diagnos av CMV-infektion och sjukdom och för att vägleda profylaktisk och preemptiv antiviral behandling.

I detta avseende förlitar sig den virologiska övervakningen för CMV-replikation idag i grunden på kvantifiering av CMV-DNA i blod eller plasma genom realtids-PCR-analyser [Ljungman, 2025], och CMV-DNAemi är känt att korrelera med både CMV-relaterad sjukdom [Ljungman, 2025] och icke-återfallsdödlighet.

Dock är detektering av CMV-DNAemi inte alltid förknippad med aktiv CMV-replikation, särskilt hos patienter som exponerats för letermovir som profilax eftersom detta läkemedel, som verkar som en hämmare av viralt terminase, inte hämmar viralt DNA-syntes utan endert dess vidare mognad till individuella genom. Särskilt har en ny studie från Baldantis grupp visat att CMV-DNAemi under LMV-profilax kan vara positiv även i avsaknad av fullständiga CMV-replikativa cykler, eftersom icke-infektiöst CMV-DNA frigörs från degraderande abortivt infekterade celler även i avsaknad av infektiösa virioner. Denna fråga är särskilt relevant eftersom tolkning av CMV-DNAemi som aktiv viral replikation kan leda till en potentiell överskattning av CMV-infektion under profilax och till en följaktligen oberättigad övergång till högtoxiska antivirala läkemedel som ganciklovir i en hög andel patienter.

Således representerar implementering av CMV-diagnostik med användning av nya markörer, som kan återspegla CMV-replikationsaktivitet mer exakt, ett fortfarande otillfredsställt behov som kan avsevärt förbättra hanteringen av CMV-risk hos patienter som genomgår HSCT.

I detta sammanhang representerar kvantifiering av CMV-RNA en potentiell kandidatmarkör som bättre kan återspegla närvaron av fullständiga, infektiösa CMV-virioner.

Särskilt riktar sig den för närvarande tillgängliga analysen för CMV-RNA-kvantifiering (EliTech) mot UL21.5-splejsat CMV-mRNA, ett sent viralt mRNA som har visats vara paketerat inom de cirkulerande fullständiga CMV-virionerna [Nicastro, 2025]. Trots att flera data stöder en korrelation mellan CMV UL21.5-mRNA och viral aktivitet, saknas i stor utsträckning studier som undersöker kinetiken hos detta virala mRNA bland immunsupprimerade patienter med risk för CMV-återupptagning, ännu mer i sammanhanget med patienter som får antiviral profilax med letermovir efter HSCT.

Metodologi Studiedesign Denna observationsstudie kommer att inkludera minst 290 på varandra följande patienter som genomgår HSCT med risk för CMV-infektion. Klinisk hantering av deltagare kommer att utföras enligt internationella och lokala riktlinjer, utan någon modifiering på grund av den aktuella studien. Deltagare kommer att följas under hela profylaxbehandlingens varaktighet följt av minst 3 månader efter upphörande.

Slutpunktsdefinitioner

Före upphörande av profilax med letermovir:

Kliniskt signifikant CMV-infektion som kräver initiering av anti-CMV-läkemedel: definierad som CMV-organsjukdom eller någon CMV-relaterad klinisk händelse, baserad på CMV-DNAemi (>1 000 IU/ml är gränsvärdet som vanligtvis används av hematologer i Italien) och patientens kliniska tillstånd. Dessa inkluderar följande kliniska symptom: neurologiska, gastrointestinala, pneumoni, retinit.

Efter upphörande av profilax med letermovir (återfall):

CMV-infektion: definierad som CMV-DNAemi >112 IU/ml (nedre kvantifieringsgräns [LLOQ] med den kommersiellt tillgängliga Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit-analysen som används vid UTOV) hos seropositiva HSCT-mottagare och hos seronegativa deltagare som får HSCT från seropositiva donatorer enligt kriterierna som rekommenderas av CMV Drug Development Forum.

Kliniskt signifikant CMV-infektion: definierad som CMV-organsjukdom eller några CMV-relaterade kliniska symptom (neurologiska, gastrointestinala, pneumoni, retinit, se ovan), baserad på dokumenterad DNAemi >112 IU/ml och patientens kliniska tillstånd.

ett enskilt värde av CMV-DNAemi >1 000 IU/ml eller med CMV-DNAemi som ökar från 500 till 1 000 IU/ml utan symptom av CMV-relaterad sjukdom Deltagare med någon CMV-DNAemi med symptom av CMV-relaterad sjukdom kommer att starta en terapi baserad på ganciklovir, valganciklovir och andra andra linjens behandlingar (som foskarnet, maribavir eller letermovir-ganciklovir-kombination) för CMV-sjukdom, enligt den virologiska och kliniska responsen. Dosering kommer att bedömas baserat på njurfunktion i termer av kreatininclearance. I fall av ihållande eller växande värden av CMV-viremi under ganciklovirbehandning (misstänkt för klinisk resistens) kommer övergång till andra antivirala läkemedel (t.ex. foskarnet) att utvärderas, enligt nuvarande riktlinjer.

Studieobjekt Primära och sekundära mål anges nedan. Primärt Hos deltagare som fått HSCT, att uppskatta frekvensen av initiering av anti-CMV-terapi under letermovir-baserad profilax och frekvensen av CMV-reaktivering (baserad på symptom, tecken på organsvikt och CMV-DNAemi) efter upphörande av letermovir.

Att utvärdera kinetiken för CMV-RNA, CMV-DNAemi och TTV-DNAemi och deras korrelation under profilax med letermovir.

Att fastställa om tidig kvantitativ CMV-RNA-nivå eller den tidiga kinetiken för CMV-RNA och TTV-DNAemi under profilax kan förutsäga initiering av anti-CMV-terapi.

Hos deltagare som inte initierar anti-CMV-terapi under profilax, att fastställa om kvantitativ CMV-RNA-nivå vid tidpunkten för letermovir-upphörande eller kinetiken för CMV-RNA och TTV-DNAemi under profilax kan förutsäga CMV-reaktivering (baserad på symptom tecken på organsvikt och CMV-DNAemi) efter upphörande av letermovir.

Sekundärt Att fastställa ett gränsvärde för CMV-RNA-nivåer och TTV-DNAemi För att maximera noggrannheten i förutsägelsen av CMV-reaktivering efter upphörande av profilax.

Att utforska kinetiken för CMV-RNAemi och TTV-DNAemi hos deltagare behandlade med anti-CMV-läkemedel.

Att utforska korrelationen mellan CMV-RNAemi och CMV-DNAemi efter att ha beaktat konkatemärt DNA uppskattat från förbehandling av provet med DNase före DNA-extraktion Data som samlats för att adressera dessa mål kommer att snabbt analyseras och sammanfattas så att mer målriktade protokoll för behandling och övervakning av responsen kan utvecklas.