VIROMARKERS GA n.101194735 - CMV- und TTV-Biomarker-Studienprotokoll

Die Infektion mit dem humanen Zytomegalievirus (CMV) stellt eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSCT) dar, die hauptsächlich als Virusreaktivierung aus der Latenz bei seropositiven Patienten auftritt, aber auch als de-novo-Infektion bei HSCT-Empfängern von seropositiven Spendern. Tatsächlich ist eine CMV-Infektion ein häufiges Ereignis nach HSCT und kann schwere Endorganschäden (Pneumonie, Kolitis, Retinitis, Hepatitis) sowie ein erhöhtes Risiko für Graft-versus-Host-Erkrankungen (GvHD) und bakterielle/pilzliche Superinfektionen verursachen, die insgesamt für eine hohe transplantationsbedingte Morbidität und Mortalität verantwortlich sind [Ljungman, 2025].

Kürzlich hat die anti-CMV-Prophylaxe das Risiko einer CMV-Infektion und -Erkrankung sowie die damit verbundene Mortalität erheblich reduziert [Einsele, 2020]. Bis heute basiert die anti-CMV-Prophylaxe hauptsächlich auf der Verwendung von Letermovir, einem Inhibitor des CMV-Terminase-Komplexes, der selektiv die Spaltung des konkatenomeren CMV-DNA-Nachwuchses in einzelne reife CMV-Genome blockiert und mit einer begrenzten Arzneimitteltoxizität verbunden ist [Ljungman, 2025]. Obwohl sich die Letermovir-Prophylaxe als sicher und wirksam bei der Reduzierung von CMV-Erkrankungen und Mortalität in der frühen Phase nach HSCT erwiesen hat, stellt die späte CMV-Infektion, die nach Absetzen der Prophylaxe auftritt (nach 100 Tagen post-HSCT), weiterhin ein Hauptanliegen für Patienten dar, die sich einer HSCT unterziehen [Ljungman, 2025].

Teilnehmerauswahl

Für die Teilnahmeberechtigung müssen die Teilnehmer ≥ 18 Jahre alt sein, eine unterschriebene Einwilligungserklärung vorliegen haben und alle folgenden Kriterien erfüllen:

Sie haben eine HSCT erhalten oder sollen eine erhalten; der HSCT-Empfänger ist seropositiv für CMV oder erhält eine HSCT von einem CMV-seropositiven Spender. Sie sind berechtigt, gemäß den aktuellen Leitlinien eine antivirale Prophylaxe mit Letermovir zur Verhinderung einer CMV-Infektion für mindestens 100 Tage in Italien oder 200 Tage in Deutschland nach HSCT zu erhalten.

Studienplan Die Teilnehmer werden an teilnehmenden klinischen Standorten eingeschrieben. Zum Zeitpunkt der HSCT (Einschluss T0) werden demografische Daten, Krankengeschichte, Medikamente und verordnete Behandlungen erfasst.

Die Teilnehmer werden nach HSCT durch klinische Besuche sowie Labortests unter Verwendung gelagerter Plasmaproben überwacht. Die Probensammlung erfolgt gemäß der Dauer der Letermovir-Prophylaxe, die je nach Land variiert: 100 Tage in Italien gegenüber 200 Tagen in Deutschland. Siehe Anhang B für den Zeitplan der Plasmaprobenentnahme nach Einschreibungsland.

In allen Proben, die positiv auf CMV-DNAämie sind, wird eine weitere Aliquot derselben Probe vor der DNA-Extraktion mit DNase vorbehandelt, um DNA, die nicht durch ein Viruskapsid geschützt ist (z. B. konkatenomere DNA), von der Real-Time-PCR-Amplifikation auszuschließen und so den Verlust von nicht-infektiöser viraler DNA zu induzieren. Die Quantifizierung der TTV-DNAämie wird bei T0 und monatlich während und nach der Letermovir-Prophylaxe bis zum Ende des Studienzeitraums durchgeführt.

Vorgeschlagene Forschungsvorhaben, die unter Verwendung gelagerter klinischer Proben gesammelt wurden, die gemäß diesem Protokoll gesammelt wurden, werden vom Protokollteam, dem VIROMARKERS Scientific Steering Committee und EC Horizon Europe geprüft und genehmigt.

Hintergrund und Begründung Die Infektion mit dem humanen Zytomegalievirus (CMV) stellt eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSCT) dar, die hauptsächlich als Virusreaktivierung aus der Latenz bei seropositiven Patienten auftritt, aber auch als de-novo-Infektion bei HSCT-Empfängern von seropositiven Spendern. Tatsächlich ist eine CMV-Infektion ein häufiges Ereignis nach HSCT und kann schwere Endorganschäden (Pneumonie, Kolitis, Retinitis, Hepatitis) sowie ein erhöhtes Risiko für Graft-versus-Host-Erkrankungen (GvHD) und bakterielle/pilzliche Superinfektionen verursachen, die insgesamt für eine hohe transplantationsbedingte Morbidität und Mortalität verantwortlich sind.

Im Rahmen der HSCT entwickelt sich eine CMV-Infektion bei >60 % der CMV-seropositiven Empfänger (R+) und bei etwa 10 % der seronegativen Empfänger (R-), die von seropositiven Spendern (D+) transplantiert werden [George et al., 2010], in Abwesenheit jeglicher Präventionsstrategie. Kürzlich hat die anti-CMV-Prophylaxe das Risiko einer CMV-Infektion und -Erkrankung sowie die damit verbundene Mortalität erheblich reduziert [Einsele, 2020]. Bis heute basiert die anti-CMV-Prophylaxe hauptsächlich auf der Verwendung von Letermovir, einem Inhibitor des CMV-Terminase-Komplexes, der selektiv die Spaltung des konkatenomeren CMV-DNA-Nachwuchses in einzelne reife CMV-Genome blockiert und mit einer begrenzten Arzneimitteltoxizität verbunden ist [Deleenheer, 2018]. Obwohl sich die Letermovir-Prophylaxe als sicher und wirksam bei der Reduzierung von CMV-Erkrankungen und Mortalität in der frühen Phase nach HSCT erwiesen hat, stellt die späte CMV-Infektion, die nach Absetzen der Prophylaxe auftritt (nach 100 Tagen post-HSCT), weiterhin ein Hauptanliegen für Patienten dar, die sich einer HSCT unterziehen.

Kürzlich haben EMA und FDA die Letermovir-Prophylaxe für 200 Tage statt 100 Tage zugelassen, was das Risiko einer klinisch relevanten CMV-Infektion weiter verringert (PREVYMIS, INN-letermovir). Dennoch bleibt die Verfügbarkeit genauer virologischer Marker zur genauen Überwachung der CMV-Aktivität in der frühen und späten Phase nach HSCT eine entscheidende Frage, um eine ordnungsgemäße Diagnose der CMV-Infektion und -Erkrankung zu gewährleisten und die prophylaktische und präemptive antivirale Behandlung zu leiten.

In dieser Hinsicht beruht die virologische Überwachung der CMV-Replikation bis heute im Wesentlichen auf der Quantifizierung von CMV-DNA im Blut oder Plasma durch Real-Time-PCR-Assays [Ljungman, 2025], und es ist bekannt, dass CMV-DNAämie sowohl mit CMV-bedingten Erkrankungen [Ljungman, 2025] als auch mit Nicht-Rezidiv-Mortalität korreliert.

Die Detektion von CMV-DNAämie ist jedoch nicht immer mit einer aktiven CMV-Replikation verbunden, insbesondere bei Patienten, die Letermovir als Prophylaxe erhalten, da dieses Medikament, das als Inhibitor der viralen Terminase wirkt, nicht die virale DNA-Synthese hemmt, sondern nur deren weitere Reifung zu individuellen Genomen. Insbesondere eine aktuelle Studie von Baldantis Gruppe zeigte, dass CMV-DNAämie während der LMV-Prophylaxe auch in Abwesenheit vollständiger CMV-Replikationszyklen positiv sein kann, da nicht-infektiöse CMV-DNA aus degradierenden abortiv infizierten Zellen freigesetzt wird, selbst in Abwesenheit infektiöser Virionen. Dieses Problem ist besonders relevant, da die Interpretation von CMV-DNAämie als aktive Virusreplikation zu einer potenziellen Überschätzung der CMV-Infektion während der Prophylaxe und folglich zu einem ungerechtfertigten Wechsel zu hochtoxischen Antiviren wie Ganciclovir bei einem hohen Anteil der Patienten führen kann.

Daher stellt die Implementierung der CMV-Diagnostik mit der Verwendung neuer Marker, die die CMV-Replikationsaktivität genauer widerspiegeln können, einen immer noch ungedeckten Bedarf dar, der das Management des CMV-Risikos bei Patienten, die sich einer HSCT unterziehen, erheblich verbessern kann.

In diesem Zusammenhang stellt die Quantifizierung von CMV-RNA einen potenziellen Kandidatenmarker dar, der das Vorhandensein vollständiger, infektiöser CMV-Virionen besser widerspiegeln kann.

Insbesondere zielt der derzeit verfügbare Assay zur CMV-RNA-Quantifizierung (EliTech) auf die gespleißte CMV-mRNA UL21.5 ab, eine späte virale mRNA, von der gezeigt wurde, dass sie in den zirkulierenden vollständigen CMV-Virionen verpackt ist [Nicastro, 2025]. Obwohl mehrere Daten eine Korrelation von CMV UL21.5-mRNA mit der Virusaktivität unterstützen, fehlen Studien, die die Kinetik dieser viralen mRNA bei immunsupprimierten Patienten mit Risiko einer CMV-Reaktivierung untersuchen, noch mehr im Rahmen von Patienten, die nach HSCT eine antivirale Prophylaxe mit Letermovir erhalten.

Methodik Studiendesign Diese Beobachtungsstudie wird mindestens 290 aufeinanderfolgende Patienten umfassen, die sich einer HSCT mit Risiko einer CMV-Infektion unterziehen. Das klinische Management der Teilnehmer erfolgt gemäß internationalen und lokalen Leitlinien, ohne jegliche Änderung aufgrund der aktuellen Studie. Die Teilnehmer werden für die gesamte Dauer der Prophylaxebehandlung gefolgt von mindestens 3 Monaten nach Absetzung überwacht.

Endpunktdefinitionen

Vor Absetzung der Prophylaxe mit Letermovir:

Klinisch signifikante CMV-Infektion, die den Beginn von anti-CMV-Medikamenten erfordert: definiert als CMV-Endorganschäden oder jegliches CMV-bezogene klinische Ereignis, basierend auf CMV-DNAämie (>1.000 IU/ml ist der von Hämatologen in Italien allgemein verwendete Grenzwert) und dem klinischen Zustand des Patienten. Dazu gehören folgende klinische Symptome: neurologische, gastrointestinale, Pneumonie, Retinitis.

Nach Absetzung der Prophylaxe mit Letermovir (Rezidive):

CMV-Infektion: definiert als CMV-DNAämie >112 IU/ml (untere Grenze der Quantifizierung [LLOQ] durch den kommerziell erhältlichen Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit-Assay, der bei UTOV verwendet wird) bei seropositiven HSCT-Empfängern und bei seronegativen Teilnehmern, die eine HSCT von seropositiven Spendern erhalten, gemäß den vom CMV Drug Development Forum empfohlenen Kriterien.

Klinisch signifikante CMV-Infektion: definiert als CMV-Endorganschäden oder jegliche CMV-bezogene klinische Symptome (neurologische, gastrointestinale, Pneumonie, Retinitis, siehe oben), basierend auf dokumentierter DNAämie >112 IU/ml und dem klinischen Zustand des Patienten.

ein einzelner Wert von CMV-DNAämie >1.000 IU/ml oder mit CMV-DNAämie, die von 500 auf 1.000 IU/ml ansteigt, ohne Symptome einer CMV-bedingten Erkrankung. Teilnehmer mit jeglicher CMV-DNAämie mit Symptomen einer CMV-bedingten Erkrankung beginnen eine Therapie basierend auf Gancyclovir, Valganciclovir und anderen Zweitlinienbehandlungen (wie Foscarnet, Maribavir oder Letermovir-Gancyclovir-Kombination) für CMV-Erkrankungen, gemäß dem virologischen und klinischen Ansprechen. Die Dosierung wird basierend auf der Nierenfunktion in Bezug auf die Kreatinin-Clearance bewertet. In Fällen von persistierenden oder ansteigenden Werten der CMV-Virämie unter Ganciclovir-Behandlung (verdächtig für klinische Resistenz) wird der Wechsel zu anderen Antiviren (z. B. Foscarnet) gemäß den aktuellen Leitlinien evaluiert.

Studienziele Primäre und sekundäre Ziele sind unten angegeben. Primär Bei Teilnehmern, die eine HSCT erhalten haben, soll die Rate des Beginns der anti-CMV-Therapie während der Letermovir-basierten Prophylaxe und die Rate der CMV-Reaktivierung (basierend auf Symptomen, Anzeichen von Organdysfunktion und CMV-DNAämie) nach Absetzung von Letermovir geschätzt werden.

Die Kinetik von CMV-RNA, CMV-DNAämie und TTV-DNAämie und ihre Korrelation während der Prophylaxe mit Letermovir zu bewerten.

Festzustellen, ob frühe quantitative CMV-RNA-Spiegel oder die frühe Kinetik von CMV-RNA und TTV-DNAämie während der Prophylaxe den Beginn der anti-CMV-Therapie vorhersagen können.

Bei Teilnehmern, die während der Prophylaxe keine anti-CMV-Therapie beginnen, festzustellen, ob quantitative CMV-RNA-Spiegel zum Zeitpunkt der Letermovir-Absetzung oder die Kinetik von CMV-RNA und TTV-DNAämie während der Prophylaxe die CMV-Reaktivierung (basierend auf Symptomen, Anzeichen von Organdysfunktion und CMV-DNAämie) nach Absetzung von Letermovir vorhersagen können.

Sekundär Einen Grenzwert für CMV-RNA-Spiegel und TTV-DNAämie festzulegen, um die Genauigkeit der Vorhersage der CMV-Reaktivierung nach Absetzung der Prophylaxe zu maximieren.

Die Kinetik von CMV-RNAämie und TTV-DNAämie bei Teilnehmern, die mit anti-CMV-Medikamenten behandelt werden, zu untersuchen.

Die Korrelation zwischen CMV-RNAämie und CMV-DNAämie nach Berücksichtigung von konkatenomerer DNA, die aus der Vorbehandlung der Probe mit DNase vor der DNA-Extraktion geschätzt wird, zu untersuchen. Die zur Beantwortung dieser Ziele gesammelten Daten werden schnell analysiert und zusammengefasst, damit zielgerichtetere Protokolle für Behandlung und Überwachung des Ansprechens entwickelt werden können.