VIROMARKERS GA n.101194735 - CMV 和 TTV 生物标志物研究方案

人巨细胞病毒（CMV）感染是同种异体造血干细胞移植（HSCT）后发病率和死亡率的主要原因，主要发生在血清阳性患者中潜伏病毒的再激活，但也可能作为来自血清阳性供体的HSCT受者的新发感染。 事实上，CMV感染是HSCT后的常见事件，可导致严重的终末器官疾病（肺炎、结肠炎、视网膜炎、肝炎），以及移植物抗宿主病（GVHD）和细菌/真菌双重感染的风险增加，总体上导致较高的移植相关发病率和死亡率[Ljungman, 2025]。

最近，抗CMV预防已显著降低了CMV感染和疾病的风险及其相关死亡率[Einsele, 2020]。 迄今为止，抗CMV预防主要基于使用来特莫韦（letermovir），这是一种CMV末端酶复合物抑制剂，选择性阻断多联体子代CMV-DNA裂解为单个成熟的CMV基因组，因此药物毒性有限[Ljungman, 2025]。 尽管来特莫韦预防已被证明在HSCT后早期安全有效地降低CMV疾病和死亡率，但预防措施停止后（HSCT后100天）发生的晚期CMV感染仍然是HSCT患者的主要关注点[Ljungman, 2025]。

参与者选择

要符合入组资格，参与者必须年龄≥18岁，已签署知情同意书，并满足以下所有标准：

已接受或计划接受HSCT的受者CMV血清阳性，或接受来自CMV血清阳性供体的HSCT；根据当前指南，有资格在HSCT后在意大利至少100天或德国至少200天接受来特莫韦抗病毒预防以预防CMV感染。

研究计划参与者将在参与的临床中心入组。 在接收HSCT时（入组T0），将记录人口统计学信息、病史、处方药物和治疗方案。

HSCT后，参与者将通过临床访视以及使用储存血浆样本的实验室测试进行监测。 样本收集将根据来特莫韦预防的持续时间进行，该持续时间因国家而异：意大利为100天，德国为200天。 根据入组国家，血浆样本收集时间表参见附录B。

在所有CMV-DNA血症呈阳性的样本中，将在DNA提取前用DNase预处理同一样本的额外等分试样，以排除不受病毒衣壳保护的DNA（例如多联体DNA）进行实时PCR扩增，从而诱导非感染性病毒DNA的丢失。 TTV-DNA血症的定量将在T0时进行，并在来特莫韦预防期间及之后每月进行，直至研究期结束。

利用根据本方案收集的储存临床标本提出的研究将由方案团队、VIROMARKERS科学指导委员会和EC Horizon Europe审查和批准。

背景和理由人巨细胞病毒（CMV）感染是同种异体造血干细胞移植（HSCT）后发病率和死亡率的主要原因，主要发生在血清阳性患者中潜伏病毒的再激活，但也可能作为来自血清阳性供体的HSCT受者的新发感染。 事实上，CMV感染是HSCT后的常见事件，可导致严重的终末器官疾病（肺炎、结肠炎、视网膜炎、肝炎），以及移植物抗宿主病（GVHD）和细菌/真菌双重感染的风险增加，总体上导致较高的移植相关发病率和死亡率。

在HSCT背景下，在没有任何预防策略的情况下，CMV感染发生在>60%的CMV血清阳性受者（R+）中，以及大约10%的血清阴性受者（R-）从血清阳性供体（D+）移植中[George等人，2010]。 最近，抗CMV预防已显著降低了CMV感染和疾病的风险及其相关死亡率[Einsele, 2020]。 迄今为止，抗CMV预防主要基于使用来特莫韦（letermovir），这是一种CMV末端酶复合物抑制剂，选择性阻断多联体子代CMV-DNA裂解为单个成熟的CMV基因组，因此药物毒性有限[Deleenheer, 2018]。 尽管来特莫韦预防已被证明在HSCT后早期安全有效地降低CMV疾病和死亡率，但预防措施停止后（HSCT后100天）发生的晚期CMV感染仍然是HSCT患者的主要关注点。

最近，EMA和FDA批准了来特莫韦预防从100天延长至200天，这进一步降低了临床相关CMV感染的风险（PREVYMIS，INN-letermovir）。 然而，在HSCT后早期和晚期阶段，准确监测CMV活动的可用病毒学标记物仍然是一个关键问题，以确保正确诊断CMV感染和疾病，并指导预防性和抢先性抗病毒治疗。

在这方面，迄今为止，CMV复制的病毒学监测基本上依赖于通过实时PCR检测血液或血浆中CMV-DNA的定量[Ljungman, 2025]，并且已知CMV-DNA血症与CMV相关疾病[Ljungman, 2025]和非复发死亡率相关。

然而，CMV-DNA血症的检测并不总是与活跃的CMV复制相关，特别是在接受来特莫韦作为预防的患者中，因为这种药物作为病毒末端酶抑制剂，不抑制病毒DNA合成，仅抑制其进一步成熟为个体基因组。 特别是，Baldanti团队最近的一项研究表明，在LMV预防期间，即使在没有完整CMV复制周期的情况下，CMV DNA血症也可能呈阳性，因为非感染性CMV-DNA从降解的流产感染细胞中释放，即使在没有感染性病毒粒子的情况下也是如此。 这个问题尤其重要，因为将CMV-DNA血症解释为活跃病毒复制可能导致在预防期间对CMV感染的高估，并因此在大量患者中不合理地转向高毒性抗病毒药物如更昔洛韦。

因此，通过使用能够更准确反映CMV复制活动的新型标记物来改进CMV诊断，仍然是一个未满足的需求，可以显著改善HSCT患者CMV风险的管理。

在这种情况下，CMV-RNA的定量代表了一个潜在候选标记物，能够更好地反映完整、感染性CMV病毒粒子的存在。

特别是，目前可用的CMV-RNA定量检测（EliTech）靶向UL21.5剪接的CMV mRNA，这是一种晚期病毒mRNA，已被证明包装在循环的完整CMV病毒粒子中[Nicastro, 2025]。 尽管多项数据支持CMV UL21.5-mRNA与病毒活动的相关性，但研究这种病毒mRNA在免疫抑制患者中CMV再摄取风险的动力学的研究仍然缺乏，尤其是在HSCT后接受来特莫韦抗病毒预防的患者中。

方法学研究设计这项观察性研究将包括至少290名接受HSCT且面临CMV感染风险的连续患者。 参与者的临床管理将根据国际和当地指南进行，不因当前研究而做任何修改。 参与者将在整个预防治疗期间以及停止后至少3个月内接受随访。

终点定义

在来特莫韦预防停止前：

临床显著的CMV感染需要启动抗CMV药物：定义为CMV终末器官疾病或任何CMV相关临床事件，基于CMV-DNA血症（>1,000 IU/ml是意大利血液学家通常使用的临界值）和患者的临床状况。 这些包括以下临床症状：神经系统、胃肠道、肺炎、视网膜炎。

在来特莫韦预防停止后（复发）：

CMV感染：定义为CMV-DNA血症>112 IU/ml（根据CMV药物开发论坛推荐的标准，在血清阳性HSCT受者和接受血清阳性供体HSCT的血清阴性参与者中，使用UTOV使用的商业实时EliTech CMV DNA ELITe MGB®试剂盒检测的下限[LLOQ]）。

临床显著的CMV感染：定义为CMV终末器官疾病或任何CMV相关临床症状（神经系统、胃肠道、肺炎、视网膜炎，见上文），基于记录的DNA血症>112 IU/ml和患者的临床状况。

单一CMV-DNA血症值>1,000 IU/ml或CMV-DNA血症从500增至1,000 IU/ml而无CMV相关疾病症状的参与者，将根据病毒学和临床反应，开始基于更昔洛韦、缬更昔洛韦和其他二线治疗（如膦甲酸、马立巴韦或来特莫韦-更昔洛韦组合）的CMV疾病治疗。 剂量将根据肾功能以肌酐清除率评估。 在更昔洛韦治疗下CMV病毒血症持续或增长的情况下（怀疑临床耐药），将根据当前指南评估转向其他抗病毒药物（如膦甲酸）。

研究目标主要和次要目标如下所述。 主要在接受HSCT的参与者中，评估在基于来特莫韦的预防期间启动抗CMV治疗的比率，以及来特莫韦停止后CMV再激活（基于症状、器官功能障碍迹象和CMV-DNA血症）的比率。

评估CMV-RNA、CMV-DNA血症和TTV-DNA血症的动力学及其在来特莫韦预防期间的相关性。

确定预防期间早期定量CMV-RNA水平或CMV-RNA和TTV-DNA血症的早期动力学是否可以预测抗CMV治疗的启动。

在预防期间未启动抗CMV治疗的参与者中，确定来特莫韦停止时的定量CMV-RNA水平或预防期间CMV-RNA和TTV-DNA血症的动力学是否可以预测来特莫韦停止后CMV再激活（基于症状、器官功能障碍迹象和CMV-DNA血症）。

次要确定CMV-RNA水平和TTV DNA血症的临界值，以最大化预防停止后CMV再激活预测的准确性。

探索接受抗CMV药物治疗的参与者中CMV-RNA血症和TTV-DNA血症的动力学。

探索在考虑从DNA提取前用DNase预处理样本估计的多联体DNA后，CMV-RNA血症和CMV-DNA血症之间的相关性。为解决这些目标收集的数据将迅速分析和总结，以便开发更针对性的治疗和监测反应方案。