下顎関節突起下骨折の内固定における三次元デルタプレートの放射線学的および臨床的評価

本研究は、アインシャムス大学口腔顎顔面外科、アーメド・マーヘル教育病院、エルバンク・エルアフリー統合ケア病院から集められた片側下顎骨関節突起下骨折を有する14名の患者を対象に実施されました。

使用された3Dプレートはチタン製で、厚さ1mm、長さ20mm、基部は14mm、頂点は5mmです。 4つの穴（基部に2つ、上部に2つ）があり、2.00mmのスクリューが適合します。

本研究の目的は、片側関節突起下骨折の整復と固定における三次元デルタプレートの汎用性を評価することです。 結果は、適切な解剖学的整復の放射線学的評価と下顎枝垂直高の測定によって分析されます。 さらに、顎運動時の疼痛の臨床的結果とすべての下顎運動範囲の測定も行われます。

患者選択基準：

包含基準：

1. 18歳以上の患者。
2. Valiati [55]に従って、観血的整復とプレート固定による治療が適応となる片側関節突起下骨折。

除外基準：

1. 両側性関節突起下骨折
2. 小児患者。
3. 関節包内骨折
4. 管理不良の全身性疾患を有する患者。

サンプルサイズの計算：

サンプルサイズは、インドにおける台形3Dプレートによる骨折固定に関するManojら（2015年）の研究に基づいて推定されました。アルファを0.05（5％）、ベータを0.05（5％）に設定すると、最小サンプルサイズは10名の患者となります。 脱落を避けるため、サンプルは14名の患者に増やされました。-仮説：デルタプレートは、他の関節突起下固定骨接合法に比べて追加の利点を提供しない。

アウトカム：

主要アウトカム：1-解剖学的整復 2-顔面後方高 副次アウトカム：1-疼痛 2-下顎運動

• 患者の一次評価：

  1- 病歴：

  a. 個人歴：各患者の氏名、年齢、性別、連絡先番号、住所、職業、婚姻状況などの個人情報が記録されました。

  b. 既往歴および歯科歴：関連する医療および歯科の病歴が記録され、特に治療計画に影響を与えたり、全身麻酔中にリスクを及ぼす可能性のある状態に注意が払われました。

  c. 受傷歴：受傷日時、受傷時または受傷後の意識消失の有無、受傷機転、関連する損傷の有無など、受傷に関する詳細が各患者から得られました。

  2. 臨床検査：

  1. 入院時の全身状態：

     まず気道開通性と止血が確保されました。 神経学的状態は初診時に評価され、清明、混乱、または見当識障害に分類されました。

  2. 口外検査：

     • 視診：骨折が疑われる部位の浮腫、斑状出血、明らかな変形の特定に焦点を当てました。 関連する軟組織損傷が記録され、外耳道は血液または脳脊髄液漏出の証拠について検査されました。
     • 触診：関節突起領域から下顎骨縁全体にわたって系統的に行われ、圧痛、輪郭の連続性の喪失、または不整を検出しました。 関節突起骨折が疑われる症例では、小指を外耳道に入れて下顎運動時の関節頭の動きを評価するデジタル触診が用いられました。 運動制限、疼痛、局所的な圧痛が記録され、下唇の知覚障害があれば記録されました。

  3. 口内検査：

     • 視診：唾液は血液混入について検査されました。 頬側および舌側溝は粘膜裂傷、斑状出血、または舌下血腫について検査されました。 歯列は評価され、個々の歯の動揺が記録されました。 咬合平面は基礎骨折を示唆する段差変形について評価され、咬合は乱れや早期接触について検査されました。 下顎運動の機能的評価が行われ、偏位、制限、または疼痛が検出されました。

     • 触診：頬側および舌側溝の両側触診が行われ、圧痛または段差変形が特定されました。 最後に、疑わしい骨折部位を横断する下顎骨の優しい両手操作が行われ、異常な可動性が誘発されました。

     3- 放射線学的検査：すべての患者に対して、三次元再構成像を伴うコンピュータ断層撮影（マルチスライスCT）が行われました。

     放射線学的評価は以下の目的で実施されました：

     1. 放射線透過性骨折線の位置と数を特定し、下顎骨および隣接する顔面骨を含む追加の骨折を識別するため。

     2. 治療計画に潜在的に干渉する可能性のある病的病変または異物の存在を除外するため。

     3. 骨折した関節突起分節の位置を評価し、LindahlとHollender（1977年）のシステムに従って関節突起骨折を分類するため。

     術前記録：

     1. 人口統計学的データ：

        氏名、年齢、性別、職業、受傷時刻、外傷の原因などの患者識別情報が記録されました。

     2. 放射線学的記録：

        関節突起骨折の分類および関連する顎顔面骨折の検出のために、三次元再構成像を伴うマルチスライスコンピュータ断層撮影（CT）が取得されました。

     3. 臨床記録：
  1. 標準化された咬合（正面、右側、左側視）が記録されました。
  2. 最大無痛、非補助および補助切歯間距離が測定され、開口を評価しました。

  3. 顎関節（TMJ）検査が行われ、疼痛と圧痛が記録されました。 4. 麻酔評価：医療および外科的既往歴、身体検査、検査、リスク評価、同意、および前投薬を含みます。

     5. 抗菌薬予防投与：口腔顎顔面外科手術後24時間以下と72時間以上の抗菌薬予防投与の間で、SSIとの関連は見られませんでした。

     治療段階：

     すべての患者は、関節突起下骨折および関連する下顎骨または顔面中央部骨折に対して、全身麻酔下で観血的整復内固定（ORIF）により管理されました。

     関節突起下骨折の外科的手技：

     1. 経鼻気管挿管により全身麻酔が施行されました。
     2. 術前にアーチバーまたは顎間固定（IMF）スクリューが適用され、顎間固定が確立されました。
     3. 修正後下顎切開がマークされました。修正後下顎アプローチでは、顔面神経の頬枝および下顎縁枝の中間領域が解剖に利用され、それにより顔面神経の保護と追加の罹患率の防止が確保されます。 結果として生じる瘢痕は目立たず、ほぼ常に後下顎陰影に隠れるため患者に満足のいくものです。 [85]
     4. 止血のために、切開線に沿ってアドレナリン（1:100,000）の局所浸潤が施行されました。
     5. 無菌的準備とドレーピングの後、皮膚が切開されました。 皮下解剖は、鈍的および鋭的技術を用いて、浅筋膜系（SMAS）の浅層を前上方方向に行われ、咬筋線維が露出されるまで行われました。
     6. 顔面神経線維は常に可視化されるわけではありませんが、深層の解剖中に保存および保護されました。
     7. 顔面神経の下の深層筋線維が切開され、骨折部位へのアクセスが提供されました。
     8. 骨表面に到達すると、骨膜が剥離され、骨折が同定されました。 骨折分節の整復は、IMFを解放し、遠位分節を下顎大臼歯への口腔内圧力の適用または下顎枝へのスクリュー挿入と下顎骨の下方牽引によって尾側方向に可動化することにより促進されました。
     9. 剛性固定は、3D-デルタプレートを用いた骨接合によって達成されました：
  1. 3Dデルタプレートの2つの上腕穴は、整復と操作を補助するために、2本の2.0mmスクリュー（各9mm）で近位分節に固定されました。

  2. プレートの基部は、2本の2.0mmスクリュー（各7mm）で遠位分節に固定されました。

     10. 止血が達成され、創傷は層状に閉鎖されました。 11. 術後3日間は強力な顎間ゴムが適用され、その後4日間は中程度のゴムが適用されました。

     12. 正中偏位の症例では、ガイディングゴムが追加で1週間維持されました。

     術後段階

     術後ケアと薬物療法：

     • アモキシシリン・クラブラン酸カリウム1.2gおよびメトロニダゾール500mg、静脈内、1日3回、1日間。

     • ジクロフェナクカリウムが（25mg-50mg経口または静脈内点滴）1日1〜4回投与されます。

     • デキサメタゾン4-8mg静脈内、初回24時間は8時間ごと。
     • クロルヘキシジン洗口液が1日3回、10日間処方されました。
     • 各患者に口腔衛生指導が説明されました。
     • 顎間固定（MMF）期間中は流動食およびピューレ食が維持され、MMF除去後4週間は軟食が続けられました。
• フォローアップと術後記録：

放射線学的フォローアップは、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンを用いて、術後直後および3か月間隔で実施されました。

臨床フォローアップは術後1週から開始され、その後術後1か月および3か月に評価が実施されました。 各来院時、疼痛スコア、術後咬合、下顎正中偏位、側方および前方下顎運動、最大開口が評価されました。 予期しない合併症も記録されました。

倫理的配慮：

1. 関節突起下骨折の観血的整復内固定は、顔面神経損傷、耳下腺瘻、永続的瘢痕、感染、疼痛、浮腫、外科的手技後の咀嚼困難などの合併症を伴います。
2. 顔面損傷のリスクは、適切な切開の選択と組織の慎重な解剖によって減少させることができます。
3. 耳下腺瘻は、可能な限り耳下腺被膜の縫合または耳下腺後後下顎アプローチによって回避されます。
4. 永続的瘢痕は、最小限の組織損傷、層状縫合、その後皮膚をプロレン6-0で縫合し、局所抗菌薬および局所シリコーンゲルを処方することによって最小限に抑えることが最善です。
5. 術後鎮痛薬および抗炎症薬が投与され、疼痛と浮腫を制御します。
6. 咀嚼力は理学療法によって強化されます。
7. 患者はいつでも試験から撤退することが許可されています。 この場合、彼らは従来のプレートシステムによる外科的管理を受けます。 すべての患者は手順について十分に説明を受けます。 リスクと利益は彼らに徹底的に説明されます。 書面による同意なしに手術は行われません。
8. すべての患者の個人情報とデータは、学部内の特別なファイリングシステムで保存、維持、保管されます。 外科チームに含まれない者には開示されません。

研究倫理委員会、アインシャムス大学歯学部は、研究計画を審査しました。