Radiografické a klinické hodnocení trojrozměrné delta ploténky při vnitřní fixaci subkondylických zlomenin dolní čelisti.

Studie byla provedena na čtrnácti pacientech trpících jednostrannou subkondylární frakturou mandibuly, kteří byli shromážděni z Oddělení orální a maxilofaciální chirurgie Univerzity Ain Shams, Vzdělávací nemocnice Ahmeda Mahera a Nemocnice El-Bank El-Ahly pro integrovanou péči.

Použitá 3D destička je vyrobena z titanu, má tloušťku 1 mm, délku 20 mm, základnu o rozměru 14 mm a vrchol o rozměru 5 mm. Má 4 otvory (2 na základně a 2 na vrcholu), do kterých lze umístit šrouby o průměru 2,00 mm.

Cílem této studie je vyhodnotit všestrannost trojrozměrné delta destičky při redukci a fixaci jednostranných subkondylárních fraktur. Výsledky budou analyzovány radiografickým hodnocením správné anatomické redukce a měřením výšky vertikální větve. Dále budou hodnoceny klinické výsledky bolesti při pohybech čelisti a měření rozsahu všech pohybů mandibuly.

Kritéria výběru pacientů:

Inkluzní kritéria:

1. Pacienti ve věku 18 let a více.
2. Jednostranné subkondylární fraktury indikované k léčbě otevřenou redukcí a fixací destičkou podle valiati [55].

Exkluzní kritéria:

1. Oboustranné subkondylární fraktury
2. Pediatričtí pacienti.
3. Intrakapsulární fraktury
4. Pacienti s nekontrolovanými systémovými stavy.

Výpočet velikosti vzorku:

Velikost vzorku byla odhadnuta na základě výzkumu publikovaného studií Manoj et al. (2015) týkající se fixace fraktur lichoběžníkovou 3D destičkou v Indii, s nastavením alfa na 0,05 (5 %) a beta na 0,05 (5 %), minimální velikost vzorku je 10 pacientů. Aby se předešlo vypadávání, byl vzorek zvýšen na 14 pacientů - Hypotéza: Delta destička neposkytuje žádnou výhodu oproti jiným metodám osteosyntézy pro fixaci subkondylárních fraktur.

Výsledky:

Primární výsledky: 1-Anatomická redukce 2-Zadní výška obličeje Sekundární výsledky: 1-Bolest 2-Pohyby mandibuly.

• Primární vyšetření pacienta:

  1- Anamnéza:

  a. Osobní anamnéza: Pro každého pacienta byly zaznamenány osobní údaje včetně jména, věku, pohlaví, kontaktního čísla, adresy, povolání a rodinného stavu.

  b. Minulá lékařská a zubní anamnéza: Byla dokumentována relevantní lékařská a zubní anamnéza, se zvláštním důrazem na stavy, které by mohly ovlivnit plánování léčby nebo představovat rizika během celkové anestezie.

  c. Anamnéza úrazu: Od každého pacienta byly získány podrobnosti o úrazu, včetně data a času události, případné ztráty vědomí během nebo po události, mechanismu poranění a přítomnosti jakýchkoli přidružených poranění.

  2. Klinické vyšetření:

  1. Celkový stav při přijetí:

     Nejprve byla zajištěna průchodnost dýchacích cest a hemostáza. Neurologický stav byl hodnocen při přijetí a kategorizován jako jasný, zmatený nebo dezorientovaný.

  2. Extraorální vyšetření:

     • Inspekce: Zaměřila se na identifikaci edému, ekchymózy a hrubé deformity v oblastech naznačujících frakturu. Byly dokumentovány přidružená poranění měkkých tkání a zevní zvukovod byl vyšetřen na přítomnost krve nebo úniku mozkomíšního moku.
     • Palpace: Byla prováděna systematicky od kondylární oblasti podél celého okraje mandibuly k detekci citlivosti, diskontinuity kontury nebo nepravidelnosti. V případech s podezřením na kondylární frakturu bylo použito digitální palpace malíčkem v zevním zvukovodu k vyhodnocení pohybu kondylární hlavy během pohybů mandibuly. Byly zaznamenány omezení pohybu, bolest a lokalizovaná citlivost, a pokud byla přítomna, byl zaznamenán neurosensorický deficit dolního rtu.

  3. Intraorální vyšetření:

     • Inspekce: Sliny byly vyšetřeny na příměs krve. Bukální a lingvální sulky byly prohlédnuty na přítomnost slizniční lacerace, ekchymózy nebo sublingválního hematomu. Bylo hodnoceno postavení zubů a byla dokumentována mobilita jednotlivých zubů. Okluzální rovina byla vyhodnocena na přítomnost schodovitých deformit naznačujících podkladovou frakturu a okluze byla vyšetřena na poruchu nebo předčasný kontakt. Bylo provedeno funkční hodnocení pohybů mandibuly k detekci deviace, omezení nebo bolesti.

     • Palpace: Byla provedena oboustranná palpace bukálních a lingválních sulků k identifikaci citlivosti nebo schodovité deformity. Nakonec bylo provedeno jemné obouruční manipulace s mandibulou přes podezřelá místa fraktur k vyvolání abnormální mobility.

     3-Radiografické vyšetření: Všem pacientům byly pořízeny výpočetní tomogramy (multislice CT) s trojrozměrně rekonstruovanými obrazy.

     Radiografické hodnocení bylo provedeno s následujícími cíli:

     1. Lokalizovat a určit počet radioucentních frakturních linií a identifikovat další fraktury zahrnující mandibulu a přilehlé obličejové kosti.

     2. Vyloučit přítomnost patologických lézí nebo cizích těles, která by mohla potenciálně ovlivnit plánování léčby.

     3. Zhodnotit polohu frakturovaného kondylárního segmentu a klasifikovat kondylární frakturu podle systému Lindahla a Hollendera (1977).

     Předoperační záznamy:

     1. Demografická data:

        Byly dokumentovány identifikátory pacientů včetně jména, věku, pohlaví, povolání, času úrazu a etiologie traumatu.

     2. Radiografické záznamy:

        Byl pořízen multislice výpočetní tomogram (CT) s trojrozměrnou rekonstrukcí pro klasifikaci kondylárních fraktur a detekci přidružených maxilofaciálních fraktur.

     3. Klinické záznamy:
  1. Byly zaznamenány standardizované okluzální snímky (přední, pravý a levý pohled).
  2. Byla změřena maximální bezbolestná, neasistovaná a asitovaná interincizální vzdálenost pro hodnocení otevření úst.

  3. Bylo provedeno vyšetření temporomandibulárního kloubu (TMK), dokumentována bolest a citlivost 4. Anesteziologické vyšetření: Zahrnuje lékařskou a chirurgickou anamnézu, fyzikální vyšetření, vyšetření, hodnocení rizika, souhlas a premedikaci.

     5. Antibiotická profylaxe: Nebyla nalezena žádná souvislost mezi SSI a antibiotickou profylaxí po dobu 24 hodin nebo méně vs 72 hodin nebo více po OMF chirurgii.

     Léčebná fáze:

     Všichni pacienti byli léčeni v celkové anestezii otevřenou redukcí a vnitřní fixací (ORIF) pro subkondylární fraktury a přidružené fraktury mandibuly nebo střední části obličeje.

     Chirurgický postup pro subkondylární frakturu:

     1. Celková anestezie byla podána pomocí nazotracheální intubace.
     2. Předoperačně byly aplikovány obloukové tyče nebo intermaxilární fixační (IMF) šrouby a byla zavedena maxilomandibulární fixace.
     3. Byla vyznačena modifikovaná retromandibulární incize, V modifikovaném retromandibulárním přístupu je pro disekci využívána oblast uprostřed bukální a marginální mandibulární větve lícního nervu, čímž je zajištěna ochrana lícního nervu a zabráněno další morbiditě. Výsledná jizva je nenápadná a pro pacienta uspokojivá, protože je téměř vždy skryta v retromandibulárním stínu. [85]
     4. Byla podána lokální infiltrace adrenalinem (1:100 000) podél linie incize pro hemostázu.
     5. Po sterilní přípravě a pokrytí byla kůže naříznuta. Subkutánní disekce byla provedena povrchově k povrchovému muskulárnímu aponeurotickému systému (SMAS) v anterosuperiorním směru pomocí tupých a ostrých technik, dokud nebyly odhalena vlákna žvýkacího svalu.
     6. Vlákna lícního nervu, i když ne vždy viditelná, byla během disekce hlubšími vrstvami zachována a chráněna.
     7. Hlubší svalová vlákna pod lícním nervem byla přerušena, aby byl zajištěn přístup k místu fraktury.
     8. Jakmile byl dosažen povrch kosti, byla elevována periost a identifikována fraktura. Redukce frakturních segmentů byla usnadněna uvolněním IMF a mobilizací distálního segmentu kaudálně pomocí intraorálního tlaku aplikovaného na moláry mandibuly nebo zavedením šroubu do větve a tahem mandibuly dolů.
     9. Rigidní fixace byla dosažena osteosyntézou pomocí 3D-Delta destičky:
  1. Dva horní otvory ramene 3D delta destičky byly fixovány k proximálnímu segmentu dvěma šrouby 2,0 mm (každý 9 mm) k usnadnění redukce a manipulace.

  2. Základna destičky byla upevněna k distálnímu segmentu dvěma šrouby 2,0 mm (každý 7 mm).

     10. Byla dosažena hemostáza a rána byla uzavřena vrstvami. 11. Těžké intermaxilární elastiky byly aplikovány na tři dny po operaci, následovány středními elastiky na čtyři dny.

     12. V případech deviace středové čáry byly udržovány vedoucí elastiky po dobu dalšího týdne.

     Pooperační fáze

     Pooperační péče a medikace:

     • Amoxicilin s kyselinou klavulanovou 1,2 g a Metronidazol 500 mg, IV, TID po dobu jednoho dne.

     • Diclofenac draselný je podáván (25 mg -50 mg perorálně nebo IV infuze) 1 až 4krát denně.

     • Dexamethason 4-8mg IV každých 8 hodin po prvních 24 hodin.
     • Byl předepsán ústní výplach chlorhexidinem třikrát denně po dobu 10 dnů.
     • Každému pacientovi byly vysvětleny instrukce k ústní hygieně.
     • Tekutá a pyré dieta byla udržována během období maxilomandibulární fixace (MMF), následována měkkou dietou po dobu 4 týdnů po odstranění MMF.
• Sledování a pooperační záznamy:

Radiografické sledování bylo provedeno pomocí výpočetní tomografie (CT) ihned po operaci a v tříměsíčních intervalech.

Klinické sledování bylo zahájeno jeden týden po operaci, s následnými hodnoceními provedenými jeden měsíc a tři měsíce po operaci. Při každé návštěvě byla hodnocena skóre bolesti, pooperační okluze, deviace středové čáry mandibuly, laterální a protruzivní pohyby mandibuly a maximální otevření. Byly také zaznamenány jakékoli neočekávané komplikace.

Etická hlediska:

1. Otevřená redukce a vnitřní fixace subkondylárních fraktur je doprovázena komplikacemi, jako je poranění lícního nervu, píštěl příušní žlázy, trvalá jizva, infekce, bolest, edém a potíže s žvýkáním po chirurgickém zákroku.
2. Riziko poranění obličeje lze snížit výběrem vhodné incize a pečlivou disekcí tkání.
3. Píštěl příušní žlázy je možné se vyhnout šitím pouzdra příušní žlázy nebo retropříušním retromandibulárním přístupem, kdykoli je to možné.
4. Trvalá jizva je nejlépe minimalizována minimálním traumatem tkání, šitím ve vrstvách, poté bude kůže sešita Prolenem 6-0, budou předepsána lokální antibiotika a lokální silikonový gel.
5. Budou podány pooperační analgetika a protizánětlivé léky ke kontrole bolesti a edému.
6. Žvýkací síla je posílena fyzioterapií.
7. Pacienti mohou kdykoli z klinického hodnocení odstoupit. V tomto případě budou chirurgicky léčeni konvenčními destičkovými systémy. Všichni pacienti budou plně informováni o postupech. Rizika a přínosy jim budou důkladně vysvětleny. Žádný chirurgický zákrok nebude proveden bez písemného souhlasu.
8. Všechny osobní údaje a data pacientů budou zachovány, udržovány a uloženy ve zvláštním spisovém systému dostupném na oddělení. Nebudou zpřístupněny nikomu, kdo není součástí chirurgického týmu.

Výzkumný etický výbor, Fakulta zubního lékařství Univerzity Ain Shams, přezkoumal výzkumný plán.