Рентгенологическая и клиническая оценка трехмерной дельта-пластины при внутренней фиксации переломов субкондилярного отдела нижней челюсти.

Исследование проводилось на четырнадцати пациентах с односторонними подмыщелковыми переломами нижней челюсти, отобранных из отделения челюстно-лицевой хирургии Университета Айн-Шамс, Учебной больницы Ахмеда Махера и Больницы комплексного ухода Эль-Банк Эль-Ахли.

Используемая 3D-пластина изготовлена из титана, имеет толщину 1 мм, длину 20 мм, с основанием размером 14 мм и верхушкой размером 5 мм. Она имеет 4 отверстия (2 в основании и 2 в верхней части), в которые подходят винты диаметром 2,00 мм.

Цель данного исследования — оценить универсальность трехмерной дельта-пластины при репозиции и фиксации односторонних подмыщелковых переломов. Результаты будут проанализированы с помощью рентгенографической оценки правильной анатомической репозиции и измерения высоты вертикальной ветви. Кроме того, будут оценены клинические исходы: боль при движениях челюсти и измерение диапазона всех движений нижней челюсти.

Критерии отбора пациентов:

Критерии включения:

1. Пациенты в возрасте 18 лет и старше.
2. Односторонние подмыщелковые переломы, показанные для лечения методом открытой репозиции и фиксации пластиной согласно Valiati [55].

Критерии исключения:

1. Двусторонние подмыщелковые переломы
2. Детские пациенты.
3. Внутрисуставные переломы
4. Пациенты с неконтролируемыми системными заболеваниями.

Расчет размера выборки:

Размер выборки был оценен на основе исследования, опубликованного Manoj и др. (2015), касающегося фиксации переломов трапециевидной 3D-пластиной в Индии, установив альфа на уровне 0,05 (5%) и бета на уровне 0,05 (5%), минимальный размер выборки составил 10 пациентов. Чтобы избежать выбывания, выборка была увеличена до 14 пациентов. Гипотеза: Дельта-пластина не обеспечивает дополнительных преимуществ по сравнению с другими методами остеосинтеза при фиксации подмыщелковых переломов.

Исходы:

Первичные исходы: 1-Анатомическая репозиция 2-Задняя высота лица. Вторичные исходы: 1-Боль 2-Движения нижней челюсти.

• Первичная оценка пациента:

  1- Анамнез:

  а. Личный анамнез: Для каждого пациента была записана личная информация, включая имя, возраст, пол, контактный номер, адрес, род занятий и семейное положение.

  b. Предшествующий медицинский и стоматологический анамнез: Был задокументирован соответствующий медицинский и стоматологический анамнез, с особым вниманием к состояниям, которые могут повлиять на планирование лечения или представлять риски во время общей анестезии.

  c. История травмы: От каждого пациента были получены подробности относительно травмы, включая дату и время происшествия, любую потерю сознания во время или после события, механизм травмы и наличие сопутствующих повреждений.

  2. Клиническое обследование:

  1. Общее состояние при поступлении:

     В первую очередь была обеспечена проходимость дыхательных путей и гемостаз. Неврологический статус оценивался при поступлении и классифицировался как ясный, спутанный или дезориентированный.

  2. Внешний осмотр:

     • Осмотр: был сосредоточен на выявлении отека, экхимозов и грубой деформации в областях, указывающих на перелом. Сопутствующие повреждения мягких тканей были задокументированы, а наружный слуховой проход был обследован на наличие признаков кровотечения или утечки спинномозговой жидкости.
     • Пальпация: проводилась систематически от мыщелковой области по всей границе нижней челюсти для выявления болезненности, нарушения непрерывности контура или неровности. В случаях с подозрением на мыщелковый перелом использовалась пальцевая пальпация мизинцем в наружном слуховом проходе для оценки движения головки мыщелка во время движений нижней челюсти. Регистрировались ограничение движений, боль и локальная болезненность, а также, при наличии, нейросенсорный дефицит нижней губы.

  3. Внутриротовой осмотр:

     • Осмотр: Слюна была исследована на наличие примеси крови. Буккальные и лингвальные борозды были осмотрены на предмет повреждения слизистой, экхимозов или подъязычной гематомы. Оценивалось положение зубов, и документировалась подвижность отдельных зубов. Окклюзионная плоскость была оценена на наличие ступенчатых деформаций, указывающих на скрытый перелом, а окклюзия была обследована на предмет нарушений или преждевременных контактов. Было проведено функциональное оценивание движений нижней челюсти для выявления отклонения, ограничения или боли.

     • Пальпация: Была проведена двусторонняя пальпация буккальных и лингвальных борозд для выявления болезненности или ступенчатой деформации. Наконец, было выполнено осторожное двуручное манипулирование нижней челюстью в области предполагаемых переломов для выявления патологической подвижности.

     3- Рентгенологическое обследование: Всем пациентам были выполнены компьютерные томограммы (мультисрезовые КТ) с трехмерными реконструированными изображениями.

     Рентгенологическая оценка проводилась со следующими целями:

     1. Локализовать и определить количество рентгенопрозрачных линий перелома, а также выявить дополнительные переломы, затрагивающие нижнюю челюсть и прилегающие лицевые кости.

     2. Исключить наличие патологических поражений или инородных тел, которые потенциально могут помешать планированию лечения.

     3. Оценить положение сломанного мыщелкового сегмента и классифицировать мыщелковый перелом согласно системе Lindahl и Hollender (1977).

     Предоперационные записи:

     1. Демографические данные:

        Были задокументированы идентификаторы пациентов, включая имя, возраст, пол, род занятий, время травмы и этиологию травмы.

     2. Рентгенологические записи:

        Была выполнена мультисрезовая компьютерная томография (КТ) с трехмерной реконструкцией для классификации мыщелковых переломов и выявления сопутствующих челюстно-лицевых переломов.

     3. Клинические записи:
  1. Были зафиксированы стандартные окклюзионные снимки (фронтальный, правый и левый виды).
  2. Было измерено максимальное безболезненное, неассистированное и ассистированное межрезцовое расстояние для оценки раскрытия рта.

  3. Было проведено обследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), документируя боль и болезненность. 4. Анестезиологическая оценка: Включает медицинский и хирургический анамнез, физикальное обследование, исследования, оценку риска, согласие и премедикацию.

     5. Антибиотикопрофилактика: Не было обнаружено связи между хирургической инфекцией области хирургического вмешательства (ХИОХВ) и антибиотикопрофилактикой в течение 24 часов или менее по сравнению с 72 часами или более после челюстно-лицевой хирургии.

     Лечебная фаза:

     Все пациенты были прооперированы под общей анестезией методом открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРВФ) по поводу подмыщелковых переломов и сопутствующих переломов нижней челюсти или средней зоны лица.

     Хирургическая процедура при подмыщелковом переломе:

     1. Общая анестезия была проведена через назотрахеальную интубацию.
     2. Дуги или винты для межчелюстной фиксации (МЧФ) были установлены до операции, и была установлена максилломандибулярная фиксация.
     3. Был намечен модифицированный ретромандибулярный разрез. При модифицированном ретромандибулярном доступе для диссекции используется область посередине между буккальной и краевой мандибулярной ветвями лицевого нерва, что обеспечивает защиту лицевого нерва и предотвращает дополнительную заболеваемость. Полученный рубец незаметен и удовлетворителен для пациента, так как он почти всегда скрыт в ретромандибулярной тени. [85]
     4. Вдоль линии разреза была проведена местная инфильтрация адреналином (1:100 000) для гемостаза.
     5. После стерильной подготовки и укрытия кожа была рассечена. Подкожная диссекция была выполнена поверхностно к поверхностной мышечно-апоневротической системе (SMAS) в передневерхнем направлении с использованием тупых и острых техник до обнажения волокон жевательной мышцы.
     6. Волокна лицевого нерва, хотя и не всегда видимые, были сохранены и защищены во время диссекции через более глубокие слои.
     7. Более глубокие мышечные волокна под лицевым нервом были пересечены для обеспечения доступа к месту перелома.
     8. Как только была достигнута костная поверхность, надкостница была отслоена и перелом идентифицирован. Репозиция фрагментов перелома облегчалась освобождением МЧФ и мобилизацией дистального сегмента каудально через внутриротовое давление, приложенное к молярам нижней челюсти, или путем введения винта в ветвь и потягивания нижней челюсти вниз.
     9. Жесткая фиксация была достигнута остеосинтезом с использованием 3D-Дельта-пластины:
  1. Два верхних отверстия 3D дельта-пластины были зафиксированы к проксимальному сегменту двумя винтами 2,0 мм (по 9 мм каждый) для помощи в репозиции и манипуляциях.

  2. Основание пластины было закреплено на дистальном сегменте двумя винтами 2,0 мм (по 7 мм каждый).

     10. Был достигнут гемостаз, и рана была ушита послойно. 11. Тяжелые межчелюстные эластики были наложены на три дня после операции, затем средние эластики на четыре дня.

     12. В случаях отклонения средней линии направляющие эластики сохранялись дополнительную неделю.

     Послеоперационная фаза

     Послеоперационный уход и медикаменты:

     • Амоксициллин с клавулановой кислотой 1,2 г и Метронидазол 500 мг, внутривенно, три раза в день в течение одного дня.

     • Диклофенак калия вводится (25 мг -50 мг перорально или внутривенно инфузией) от 1 до 4 раз в день.

     • Дексаметазон 4-8 мг внутривенно каждые 8 часов в первые 24 часа.
     • Был назначен ополаскиватель для рта с хлоргексидином три раза в день в течение 10 дней.
     • Каждому пациенту были объяснены инструкции по гигиене полости рта.
     • Жидкая и протертая диета соблюдалась в период максилломандибулярной фиксации (ММФ), затем мягкая диета в течение 4 недель после снятия ММФ.
• Наблюдение и послеоперационные записи:

Рентгенологическое наблюдение проводилось с помощью компьютерной томографии (КТ) сразу после операции и с интервалами в три месяца.

Клиническое наблюдение было начато через неделю после операции, с последующими оценками, проведенными через один месяц и три месяца после операции. На каждом визите оценивались балл боли, послеоперационная окклюзия, отклонение средней линии нижней челюсти, латеральные и протрузивные движения нижней челюсти и максимальное раскрытие. Также регистрировались любые неожиданные осложнения.

Этические соображения:

1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация подмыщелковых переломов сопровождается осложнениями, такими как повреждение лицевого нерва, свищ околоушной железы, постоянный рубец, инфекция, боль, отек и трудности при жевании после хирургической процедуры.
2. Риск повреждения лица может быть уменьшен выбором соответствующего разреза и тщательной диссекцией тканей.
3. Свищ околоушной железы избегается путем ушивания капсулы околоушной железы или, по возможности, использованием ретроаурикулярного ретромандибулярного доступа.
4. Постоянный рубец лучше всего минимизируется минимальной травмой тканей, послойным ушиванием, затем кожа будет ушита проленом 6-0, будут назначены местные антибиотики и силиконовый гель.
5. Послеоперационные анальгетики и противовоспалительные препараты будут назначены для контроля боли и отека.
6. Жевательная сила улучшается с помощью физиотерапии.
7. Пациентам разрешается выйти из исследования в любое время по их желанию. В этом случае они будут прооперированы с использованием традиционных систем пластин. Все пациенты будут полностью проинформированы о процедурах. Риски и преимущества будут им подробно объяснены. Никакая операция не будет проведена без письменного согласия.
8. Вся личная информация и данные пациентов будут сохранены, поддерживаемы и храниться в специальной системе регистрации, доступной в отделении. Они не будут раскрыты никому, кто не входит в хирургическую бригаду.

Комитет по этике исследований стоматологического факультета Университета Айн-Шамс рассмотрел план исследования.