Avaliação Radiológica e Clínica da Placa Delta Tridimensional na Fixação Interna de Fraturas Subcondilares da Mandíbula.

O estudo foi realizado em catorze pacientes com fraturas subcondilares mandibulares unilaterais recrutados do Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial da Universidade Ain Shams, do Hospital de Ensino Ahmed Maher e do Hospital de Cuidados Integrados El-Bank El-Ahly.

A placa 3D utilizada é feita de titânio, tem 1 mm de espessura, 20 mm de comprimento, com uma base medindo 14 mm e um ápice medindo 5 mm. Possui 4 orifícios (2 na base e 2 no topo), onde parafusos de 2,00 mm podem ser inseridos.

O objetivo deste estudo é avaliar a versatilidade da placa delta tridimensional na redução e fixação de fraturas subcondilares unilaterais. Os resultados serão analisados através da avaliação radiográfica da redução anatómica adequada e da medição da altura do ramo vertical. Além disso, os resultados clínicos da dor com os movimentos mandibulares e a medição da amplitude de todos os movimentos mandibulares.

Critérios de seleção dos pacientes:

Critérios de Inclusão:

1. Pacientes com 18 anos ou mais.
2. Fraturas subcondilares unilaterais indicadas para tratamento por redução aberta e fixação com placa de acordo com valiati [55].

Critérios de Exclusão:

1. Fraturas subcondilares bilaterais
2. Pacientes pediátricos.
3. Fraturas intracapsulares
4. Pacientes com condições sistémicas não controladas.

Cálculo do Tamanho da Amostra:

O tamanho da amostra foi estimado com base em investigação publicada por Manoj et al. (2015) sobre fixação de fraturas com placa trapezoidal 3D na Índia, fixando alfa em 0,05 (5%) e beta em 0,05 (5%), o tamanho mínimo da amostra é de 10 pacientes a incluir. Para evitar desistências, a amostra foi aumentada para 14 pacientes - Hipótese: A placa Delta não oferece uma vantagem adicional sobre os outros métodos de osteossíntese para fixação subcondilar.

Resultados:

Resultados primários: 1-Redução Anatómica 2-Altura Facial Posterior Resultados secundários: 1-Dor 2-Movimentos Mandibulares.

• Avaliação primária do paciente:

  1- Historial:

  a. Historial Pessoal: Informação pessoal foi registada para cada paciente, incluindo nome, idade, sexo, número de contacto, morada, ocupação e estado civil.

  b. Historial Médico e Dentário Anterior: Historial médico e dentário relevante foi documentado, com atenção particular a condições que pudessem influenciar o planeamento do tratamento ou representar riscos durante a anestesia geral.

  c. Historial da Lesão: Detalhes sobre a lesão foram obtidos de cada paciente, incluindo a data e hora da ocorrência, qualquer perda de consciência no momento ou após o evento, o mecanismo da lesão e a presença de quaisquer lesões associadas.

  2. Exame Clínico:

  1. Estado Geral à Admissão:

     A permeabilidade das vias aéreas e a hemostasia foram asseguradas primeiro. O estado neurológico foi avaliado na apresentação e categorizado como lúcido, confuso ou desorientado.

  2. Exame Extraoral:

     • Inspeção: focada na identificação de edema, equimose e deformidade grosseira em regiões sugestivas de fratura. Lesões associadas dos tecidos moles foram documentadas, e o meato acústico externo foi examinado para evidência de hemorragia ou fuga de líquido cefalorraquidiano.
     • Palpação: foi realizada sistematicamente desde a região condilar ao longo de toda a borda mandibular para detetar sensibilidade, descontinuidade do contorno ou irregularidade. Em casos com suspeita de fratura condilar, foi utilizada palpação digital com o dedo mindinho no meato acústico externo para avaliar o movimento da cabeça condilar durante as excursões mandibulares. Limitação do movimento, dor e sensibilidade localizada foram registadas, e défice neurosensorial do lábio inferior, se presente, foi anotado.

  3. Exame Intraoral:

     • Inspeção: A saliva foi examinada quanto à mistura de sangue. Os sulcos bucal e lingual foram inspecionados quanto a laceração da mucosa, equimose ou hematoma sublingual. O alinhamento dentário foi avaliado, e a mobilidade de dentes individuais foi documentada. O plano oclusal foi avaliado quanto a deformidades em degrau sugestivas de fratura subjacente, e a oclusão foi examinada quanto a desarranjo ou contacto prematuro. A avaliação funcional dos movimentos mandibulares foi realizada para detetar desvio, restrição ou dor.

     • Palpação: Foi realizada palpação bilateral dos sulcos bucal e lingual para identificar sensibilidade ou deformidade em degrau. Finalmente, foi realizada manipulação bimanual suave da mandíbula através dos locais de fratura suspeitos para eliciar mobilidade anormal.

     3- Exame Radiográfico: Tomografias computadorizadas (TC multicorte) com imagens reconstruídas tridimensionalmente foram obtidas para todos os pacientes.

     A avaliação radiográfica foi realizada com os seguintes objetivos:

     1. Localizar e determinar o número de linhas de fratura radiolúcidas, e identificar fraturas adicionais envolvendo a mandíbula e ossos faciais adjacentes.

     2. Excluir a presença de lesões patológicas ou corpos estranhos que pudessem potencialmente interferir com o planeamento do tratamento.

     3. Avaliar a posição do segmento condilar fraturado e classificar a fratura condilar de acordo com o sistema de Lindahl e Hollender (1977).

     Registos Pré-operatórios:

     1. Dados Demográficos:

        Identificadores do paciente, incluindo nome, idade, sexo, ocupação, hora da lesão e etiologia do trauma foram documentados.

     2. Registos Radiográficos:

        Tomografia computadorizada multicorte (TC) com reconstrução tridimensional foi obtida para classificação das fraturas condilares e deteção de fraturas maxilofaciais associadas.

     3. Registos Clínicos:
  1. Oclusão padronizada (vistas frontal, direita e esquerda) foi registada.
  2. A distância interincisal máxima indolor, não assistida e assistida foi medida para avaliar a abertura da boca.

  3. Exame da articulação temporomandibular (ATM) foi realizado, documentando dor e sensibilidade. 4. Avaliação Anestésica: Inclui historial médico e cirúrgico, exame físico, investigações, avaliação de risco, consentimento e pré-medicação.

     5. Profilaxia antibiótica: Não foi encontrada associação entre ISC e profilaxia antibiótica por 24 horas ou menos vs 72 horas ou mais após cirurgia OMF.

     Fase de Tratamento:

     Todos os pacientes foram tratados sob anestesia geral por redução aberta e fixação interna (RAFI) para fraturas subcondilares e fraturas mandibulares ou médio-faciais associadas.

     Procedimento Cirúrgico para Fratura Subcondilar:

     1. A anestesia geral foi administrada por intubação nasotraqueal.
     2. Arcos ou parafusos de fixação intermaxilar (FIM) foram aplicados no pré-operatório, e foi estabelecida fixação maxilomandibular.
     3. Uma incisão retromandibular modificada foi marcada. Na abordagem retromandibular modificada, a área no meio do ramo bucal e marginal mandibular do nervo facial é utilizada para dissecção, garantindo assim a proteção do nervo facial e prevenindo morbilidade adicional. A cicatriz resultante é discreta e satisfatória para o paciente, pois está quase sempre oculta na sombra retromandibular. [85]
     4. Infiltração local com adrenalina (1:100.000) foi administrada ao longo da linha de incisão para hemostasia.
     5. Após preparação e colocação de campos estéreis, a pele foi incisada. Dissecção subcutânea foi realizada superficial ao sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS) numa direção anterossuperior usando técnicas rombas e afiadas até que as fibras do músculo masseter fossem expostas.
     6. As fibras do nervo facial, embora nem sempre visíveis, foram preservadas e protegidas durante a dissecção através das camadas mais profundas.
     7. As fibras musculares mais profundas sob o nervo facial foram seccionadas para fornecer acesso ao local da fratura.
     8. Uma vez alcançada a superfície óssea, o periósteo foi elevado e a fratura identificada. A redução dos segmentos da fratura foi facilitada libertando a FIM e mobilizando o segmento distal caudalmente através de pressão intraoral aplicada aos molares mandibulares ou inserindo um parafuso no ramo e puxando a mandíbula para baixo.
     9. Fixação rígida foi alcançada por osteossíntese usando placa 3D-Delta:
  1. Os dois orifícios do braço superior da placa delta 3D foram fixados ao segmento proximal com dois parafusos de 2,0 mm (9mm cada) para auxiliar na redução e manipulação.

  2. A base da placa foi fixada ao segmento distal com dois parafusos de 2,0 mm (7mm cada).

     10. A hemostasia foi alcançada, e a ferida foi fechada em camadas. 11. Elásticos intermaxilares pesados foram aplicados durante três dias pós-operatórios, seguidos por elásticos médios durante quatro dias.

     12. Em casos de desvio da linha média, elásticos guia foram mantidos por uma semana adicional.

     Fase Pós-operatória

     Cuidados e Medicação Pós-operatórios:

     • Amoxicilina com ácido clavulânico 1,2 gm e Metronidazol 500 mg, IV, TID por um dia.

     • Diclofenac potássico é administrado (25 mg -50 mg oral ou infusão IV) 1 a 4 vezes por dia.

     • Dexametasona 4-8mg IV a cada 8 horas nas primeiras 24 horas.
     • Colutório de clorexidina foi prescrito três vezes ao dia durante 10 dias.
     • Instruções de higiene oral foram explicadas a cada paciente.
     • Uma dieta líquida e puré foi mantida durante o período de fixação maxilomandibular (FMM), seguida por uma dieta mole durante 4 semanas após a remoção da FMM.
• Seguimento e Registos Pós-operatórios:

O seguimento radiográfico foi realizado usando tomografias computadorizadas (TC) imediatamente após a cirurgia e em intervalos de três meses.

O seguimento clínico foi iniciado uma semana após a cirurgia, com avaliações subsequentes realizadas um mês e três meses após a cirurgia. Em cada visita, a pontuação da dor, oclusão pós-operatória, desvio da linha média mandibular, movimentos mandibulares laterais e protrusivos, e abertura máxima foram avaliados. Quaisquer complicações inesperadas também foram registadas.

Considerações Éticas:

1. A redução aberta e fixação interna de fraturas subcondilares é acompanhada por complicações como lesão do nervo facial, fístula da glândula parótida, cicatriz permanente, infeção, dor, edema e dificuldade na mastigação após o procedimento cirúrgico.
2. O risco de lesão facial pode ser diminuído escolhendo a incisão apropriada e dissecção meticulosa dos tecidos.
3. A fístula da glândula parótida é evitada pela sutura da cápsula parotídea ou pela abordagem retromandibular retroparotídea sempre que possível.
4. A cicatriz permanente é minimizada ao máximo por trauma tecidual mínimo, sutura em camadas, depois a pele será suturada com Prolene 6-0, antibióticos tópicos e gel de silicone tópico serão prescritos.
5. Analgésicos e medicamentos anti-inflamatórios pós-operatórios serão dados para controlar a dor e o edema.
6. A força de mastigação é melhorada pela fisioterapia.
7. Os pacientes têm permissão para retirar-se do ensaio sempre que desejarem. Neste caso, serão tratados cirurgicamente com sistemas convencionais de placas. Todos os pacientes serão totalmente informados sobre os procedimentos. Os riscos e benefícios serão-lhes minuciosamente explicados. Nenhuma cirurgia será realizada sem consentimento escrito.
8. Toda a informação pessoal e dados dos pacientes serão preservados, mantidos e armazenados num sistema de arquivo especial disponível no departamento. Não será exposta a ninguém que não esteja incluído na equipa cirúrgica.

O comité de ética de investigação, Faculdade de Odontologia da Universidade Ain Shams, reviu o plano de investigação.