Évaluation radiographique et clinique de la plaque Delta tridimensionnelle dans la fixation interne des fractures sous-condyliennes mandibulaires.

L'étude a été menée sur quatorze patients souffrant de fractures sous-condyliennes mandibulaires unilatérales recrutés au sein du Département de Chirurgie Orale et Maxillo-Faciale de l'Université Ain Shams, de l'Hôpital Universitaire Ahmed Maher et de l'Hôpital El-Bank El-Ahly pour les Soins Intégrés.

La plaque 3D utilisée est en titane, elle a une épaisseur de 1 mm, une longueur de 20 mm avec une base mesurant 14 mm et un sommet mesurant 5 mm. Elle comporte 4 trous (2 à la base et 2 au sommet), pouvant accueillir des vis de 2,00 mm.

L'objectif de cette étude est d'évaluer la polyvalence de la plaque delta tridimensionnelle dans la réduction et la fixation des fractures sous-condyliennes unilatérales. Les résultats seront analysés par une évaluation radiographique de la réduction anatomique correcte et la mesure de la hauteur verticale de la branche montante. En plus des résultats cliniques de la douleur lors des mouvements de la mâchoire et de la mesure de l'amplitude de tous les mouvements mandibulaires.

Critères de sélection des patients :

Critères d'inclusion :

1. Patients âgés de 18 ans ou plus.
2. Fractures sous-condyliennes unilatérales indiquées pour un traitement par réduction ouverte et fixation par plaque selon Valiati [55].

Critères d'exclusion :

1. Fractures sous-condyliennes bilatérales
2. Patients pédiatriques.
3. Fractures intracapsulaires
4. Patients présentant des affections systémiques non contrôlées.

Calcul de la taille de l'échantillon :

La taille de l'échantillon a été estimée sur la base de recherches publiées par l'étude de Manoj et al. (2015) concernant la fixation des fractures par plaque 3D trapézoïdale en Inde, en fixant l'alpha à 0,05 (5 %) et le bêta à 0,05 (5 %), la taille minimale de l'échantillon est de 10 patients à inclure. Pour éviter les abandons, l'échantillon a été augmenté à 14 patients - Hypothèse : La plaque delta n'offre pas d'avantage supplémentaire par rapport aux autres méthodes d'ostéosynthèse pour la fixation sous-condylienne.

Résultats :

Résultats primaires : 1-Réduction anatomique 2-Hauteur faciale postérieure Résultats secondaires : 1-Douleur 2-Mouvements mandibulaires.

• Évaluation primaire du patient :

  1- Anamnèse :

  a. Antécédents personnels : Les informations personnelles de chaque patient ont été enregistrées, y compris le nom, l'âge, le sexe, le numéro de contact, l'adresse, la profession et l'état civil.

  b. Antécédents médicaux et dentaires : Les antécédents médicaux et dentaires pertinents ont été documentés, en accordant une attention particulière aux conditions pouvant influencer la planification du traitement ou présenter des risques pendant l'anesthésie générale.

  c. Histoire du traumatisme : Les détails concernant la blessure ont été obtenus auprès de chaque patient, y compris la date et l'heure de survenue, toute perte de conscience pendant ou après l'événement, le mécanisme de la blessure et la présence de blessures associées.

  2. Examen clinique :

  1. État général à l'admission :

     La perméabilité des voies aériennes et l'hémostase ont d'abord été assurées. L'état neurologique a été évalué à la présentation et classé comme clair, confus ou désorienté.

  2. Examen extraoral :

     • Inspection : axée sur l'identification de l'œdème, de l'ecchymose et des déformations importantes dans les régions suggérant une fracture. Les lésions des tissus mous associées ont été documentées, et le conduit auditif externe a été examiné pour rechercher des signes de saignement ou de fuite de liquide céphalo-rachidien.
     • Palpation : réalisée systématiquement depuis la région condylienne le long de toute la bordure mandibulaire pour détecter une sensibilité, une discontinuité du contour ou une irrégularité. Dans les cas de fracture condylienne suspectée, une palpation digitale avec le petit doigt dans le conduit auditif externe a été utilisée pour évaluer le mouvement de la tête condylienne pendant les excursions mandibulaires. La limitation du mouvement, la douleur et la sensibilité localisée ont été enregistrées, et un déficit neurosensoriel de la lèvre inférieure, s'il est présent, a été noté.

  3. Examen intraoral :

     • Inspection : La salive a été examinée pour la présence de sang. Les sillons buccaux et linguaux ont été inspectés pour rechercher des lacérations muqueuses, des ecchymoses ou un hématome sublingual. L'alignement dentaire a été évalué, et la mobilité des dents individuelles a été documentée. Le plan occlusal a été évalué pour détecter des déformations en marche d'escalier suggérant une fracture sous-jacente, et l'occlusion a été examinée pour détecter tout dérangement ou contact prématuré. Une évaluation fonctionnelle des mouvements mandibulaires a été réalisée pour détecter une déviation, une restriction ou une douleur.

     • Palpation : Une palpation bilatérale des sillons buccaux et linguaux a été entreprise pour identifier une sensibilité ou une déformation en marche d'escalier. Enfin, une manipulation bimanuelle douce de la mandibule au niveau des sites de fracture suspectés a été réalisée pour provoquer une mobilité anormale.

     3- Examen radiographique : Des tomographies computérisées (TDM multicoupes) avec des images reconstruites en trois dimensions ont été obtenues pour tous les patients.

     L'évaluation radiographique a été entreprise avec les objectifs suivants :

     1. Localiser et déterminer le nombre de lignes de fracture radiotransparentes, et identifier d'éventuelles fractures supplémentaires impliquant la mandibule et les os du visage adjacents.

     2. Exclure la présence de lésions pathologiques ou de corps étrangers pouvant potentiellement interférer avec la planification du traitement.

     3. Évaluer la position du segment condylien fracturé et classer la fracture condylienne selon le système de Lindahl et Hollender (1977).

     Dossiers préopératoires :

     1. Données démographiques :

        Les identifiants des patients, y compris le nom, l'âge, le sexe, la profession, l'heure du traumatisme et l'étiologie du traumatisme, ont été documentés.

     2. Dossiers radiographiques :

        Une tomodensitométrie multicoupes (TDM) avec reconstruction tridimensionnelle a été réalisée pour la classification des fractures condyliennes et la détection des fractures maxillo-faciales associées.

     3. Dossiers cliniques :
  1. Des clichés occlusaux standardisés (vue frontale, droite et gauche) ont été enregistrés.
  2. La distance inter-incisive maximale indolore, non assistée et assistée a été mesurée pour évaluer l'ouverture buccale.

  3. Un examen de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) a été réalisé, documentant la douleur et la sensibilité. 4. Évaluation anesthésique : Elle comprend les antécédents médicaux et chirurgicaux, l'examen physique, les investigations, l'évaluation des risques, le consentement et la prémédication.

     5. Prophylaxie antibiotique : Aucune association n'a été trouvée entre l'infection du site opératoire et la prophylaxie antibiotique pendant 24 heures ou moins contre 72 heures ou plus après une chirurgie maxillo-faciale.

     Phase de traitement :

     Tous les patients ont été pris en charge sous anesthésie générale par réduction ouverte et fixation interne (ORIF) pour les fractures sous-condyliennes et les fractures mandibulaires ou médio-faciales associées.

     Procédure chirurgicale pour fracture sous-condylienne :

     1. L'anesthésie générale a été administrée par intubation nasotrachéale.
     2. Des barres d'arc ou des vis de fixation intermaxillaire (IMF) ont été appliquées en préopératoire, et une fixation maxillo-mandibulaire a été établie.
     3. Une incision rétromandibulaire modifiée a été tracée. Dans l'approche rétromandibulaire modifiée, la zone située au milieu de la branche buccale et marginale mandibulaire du nerf facial est utilisée pour la dissection, assurant ainsi la protection du nerf facial et prévenant une morbidité supplémentaire. La cicatrice résultante est discrète et satisfaisante pour le patient car elle est presque toujours cachée dans l'ombre rétromandibulaire. [85]
     4. Une infiltration locale d'adrénaline (1:100 000) a été administrée le long de la ligne d'incision pour l'hémostase.
     5. Après préparation stérile et drapage, la peau a été incisée. Une dissection sous-cutanée a été réalisée superficiellement au système musculo-aponevrotique superficiel (SMAS) dans une direction antérosupérieure en utilisant des techniques émoussées et tranchantes jusqu'à l'exposition des fibres du muscle masséter.
     6. Les fibres du nerf facial, bien que pas toujours visibles, ont été préservées et protégées pendant la dissection à travers les couches plus profondes.
     7. Les fibres musculaires plus profondes sous le nerf facial ont été sectionnées pour permettre l'accès au site de fracture.
     8. Une fois la surface osseuse atteinte, le périoste a été décollé et la fracture identifiée. La réduction des segments fracturés a été facilitée en relâchant l'IMF et en mobilisant le segment distal caudalement par une pression intra-orale appliquée sur les molaires mandibulaires ou en insérant une vis dans la branche montante et en tirant la mandibule vers le bas.
     9. Une fixation rigide a été obtenue par ostéosynthèse en utilisant une plaque 3D-Delta :
  1. Les deux trous du bras supérieur de la plaque delta 3D ont été fixés au segment proximal avec deux vis de 2,0 mm (9 mm chacune) pour aider à la réduction et à la manipulation.

  2. La base de la plaque a été fixée au segment distal avec deux vis de 2,0 mm (7 mm chacune).

     10. L'hémostase a été réalisée, et la plaie a été fermée en couches. 11. Des élastiques intermaxillaires lourds ont été appliqués pendant trois jours postopératoires, suivis d'élastiques moyens pendant quatre jours.

     12. En cas de déviation de la ligne médiane, des élastiques de guidage ont été maintenus pendant une semaine supplémentaire.

     Phase postopératoire

     Soins et médicaments postopératoires :

     • Amoxicilline avec acide clavulanique 1,2 g et Métronidazole 500 mg, IV, TID pendant un jour.

     • Le diclofénac potassium est administré (25 mg -50 mg oral ou perfusion IV) 1 à 4 fois par jour.

     • Dexaméthasone 4-8 mg IV toutes les 8 heures pendant les premières 24 heures.
     • Un bain de bouche à la chlorhexidine a été prescrit trois fois par jour pendant 10 jours.
     • Les instructions d'hygiène bucco-dentaire ont été expliquées à chaque patient.
     • Un régime liquide et en purée a été maintenu pendant la période de fixation maxillo-mandibulaire (MMF), suivi d'un régime mou pendant 4 semaines après le retrait de la MMF.
• Suivi et dossiers postopératoires :

Le suivi radiographique a été réalisé à l'aide de scanners par tomodensitométrie (TDM) immédiatement après l'opération et à des intervalles de trois mois.

Le suivi clinique a débuté une semaine après l'opération, avec des évaluations ultérieures effectuées un mois et trois mois après l'opération. À chaque visite, le score de douleur, l'occlusion postopératoire, la déviation de la ligne médiane mandibulaire, les mouvements mandibulaires latéraux et de propulsion, et l'ouverture maximale ont été évalués. Toute complication inattendue a également été enregistrée.

Considérations éthiques :

1. La réduction ouverte et la fixation interne des fractures sous-condyliennes s'accompagnent de complications telles que des lésions du nerf facial, des fistules de la glande parotide, des cicatrices permanentes, des infections, des douleurs, des œdèmes et des difficultés de mastication suite à l'intervention chirurgicale.
2. Le risque de lésion faciale peut être diminué en choisissant l'incision appropriée et en réalisant une dissection méticuleuse des tissus.
3. La fistule de la glande parotide est évitée par la suture de la capsule parotidienne ou par une approche rétroparotidienne rétromandibulaire lorsque cela est possible.
4. La cicatrice permanente est minimisée au mieux par un traumatisme tissulaire minimal, une suture en couches puis la peau sera suturée avec du Prolene 6-0, des antibiotiques topiques et un gel de silicone topique seront prescrits.
5. Des analgésiques et des anti-inflammatoires postopératoires seront administrés pour contrôler la douleur et l'œdème.
6. La force de mastication est améliorée par la physiothérapie.
7. Les patients sont autorisés à se retirer de l'essai à tout moment. Dans ce cas, ils seront pris en charge chirurgicalement par des systèmes de plaque conventionnels. Tous les patients seront pleinement informés des procédures. Les risques et les bénéfices leur seront soigneusement expliqués. Aucune chirurgie ne sera réalisée sans consentement écrit.
8. Toutes les informations personnelles et les données des patients seront préservées, maintenues et stockées dans un système de classement spécial disponible dans le département. Elles ne seront pas exposées à quiconque ne faisant pas partie de l'équipe chirurgicale.

Le comité d'éthique de la recherche, Faculté de Médecine Dentaire de l'Université Ain Shams, a examiné le plan de recherche.