Radiograficzna i kliniczna ocena trójwymiarowej płytki Delta w wewnętrznym unieruchomieniu złamań podkłykciowych żuchwy.

Badanie przeprowadzono na czternastu pacjentach z jednostronnymi złamaniami podkłykciowymi żuchwy, zgromadzonych z Katedry Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Ain Shams, Szpitala Dydaktycznego Ahmeda Mahera oraz Szpitala Zintegrowanej Opieki El-Bank El-Ahly.

Użyta płytka 3D jest wykonana z tytanu, ma grubość 1 mm, długość 20 mm z podstawą o wymiarach 14 mm i wierzchołkiem o wymiarach 5 mm. Ma 4 otwory (2 u podstawy i 2 na górze), w które pasują śruby o średnicy 2,00 mm.

Celem tego badania jest ocena wszechstronności trójwymiarowej płytki delta w repozycji i stabilizacji jednostronnych złamań podkłykciowych. Wyniki będą analizowane poprzez radiologiczną ocenę prawidłowej repozycji anatomicznej oraz pomiar wysokości gałęzi żuchwy. Dodatkowo, oceniane będą wyniki kliniczne bólu przy ruchach żuchwy oraz pomiar zakresu wszystkich ruchów żuchwy.

Kryteria doboru pacjentów:

Kryteria włączenia:

1. Pacjenci w wieku 18 lat lub starsi.
2. Jednostronne złamania podkłykciowe wskazane do leczenia metodą otwartej repozycji i stabilizacji płytką zgodnie z valiati [55].

Kryteria wykluczenia:

1. Dwustronne złamania podkłykciowe
2. Pacjenci pediatryczni.
3. Złamania śródstawowe
4. Pacjenci z niekontrolowanymi schorzeniami ogólnoustrojowymi.

Obliczenie wielkości próby:

Wielkość próby oszacowano na podstawie badań opublikowanych przez Manoj i in. (2015) dotyczących stabilizacji złamań trapezoidalną płytką 3D w Indiach, przyjmując alfa na poziomie 0,05 (5%) i beta na poziomie 0,05 (5%), minimalna wielkość próby to 10 pacjentów. Aby uniknąć wypadnięć, próbę zwiększono do 14 pacjentów - Hipoteza: Płytka delta nie zapewnia dodatkowej przewagi nad innymi metodami osteosyntezy w stabilizacji złamań podkłykciowych.

Wyniki:

Wyniki pierwszorzędowe: 1-Repozycja anatomiczna 2-Tylna wysokość twarzy Wyniki drugorzędowe: 1-Ból 2-Ruchy żuchwy.

• Wstępna ocena pacjenta:

  1- Wywiad:

  a. Wywiad osobisty: Dla każdego pacjenta zarejestrowano informacje osobiste, w tym imię i nazwisko, wiek, płeć, numer kontaktowy, adres, zawód i stan cywilny.

  b. Przebyte choroby i wywiad stomatologiczny: Udokumentowano istotny wywiad medyczny i stomatologiczny, ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń mogących wpłynąć na planowanie leczenia lub stanowiących ryzyko podczas znieczulenia ogólnego.

  c. Wywiad dotyczący urazu: U każdego pacjenta uzyskano szczegóły dotyczące urazu, w tym datę i czas zdarzenia, utratę przytomności w trakcie lub po zdarzeniu, mechanizm urazu oraz obecność innych obrażeń towarzyszących.

  2. Badanie kliniczne:

  1. Stan ogólny przy przyjęciu:

     Najpierw zapewniono drożność dróg oddechowych i hemostazę. Stan neurologiczny oceniono przy przyjęciu i sklasyfikowano jako jasny, splątany lub zdezorientowany.

  2. Badanie zewnątrzustne:

     • Oglądanie: skoncentrowano się na identyfikacji obrzęku, wybroczyn i wyraźnych deformacji w obszarach sugerujących złamanie. Udokumentowano towarzyszące urazy tkanek miękkich oraz zbadano przewód słuchowy zewnętrzny pod kątem obecności krwi lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
     • Badanie palpacyjne: przeprowadzono systematycznie od okolicy kłykcia wzdłuż całego brzegu żuchwy w celu wykrycia tkliwości, nieciągłości konturu lub nieregularności. W przypadkach podejrzenia złamania kłykcia, zastosowano palpację cyfrową małym palcem w przewodzie słuchowym zewnętrznym w celu oceny ruchu głowy kłykcia podczas ruchów żuchwy. Zarejestrowano ograniczenie ruchomości, ból i miejscową tkliwość, a także odnotowano ewentualny deficyt czuciowy dolnej wargi.

  3. Badanie wewnątrzustne:

     • Oglądanie: Zbadano ślinę pod kątem domieszki krwi. Oceniono przedsionki policzkowe i językowe pod kątem pęknięcia błony śluzowej, wybroczyn lub krwiaka podjęzykowego. Oceniono ustawienie zębów i udokumentowano ruchomość poszczególnych zębów. Oceniono płaszczyznę zgryzu pod kątem stopniowych deformacji sugerujących złamanie podstawy oraz zgryz pod kątem zaburzeń lub przedwczesnych kontaktów. Przeprowadzono funkcjonalną ocenę ruchów żuchwy w celu wykrycia odchyleń, ograniczeń lub bólu.

     • Badanie palpacyjne: Przeprowadzono obustronne badanie palpacyjne przedsionków policzkowych i językowych w celu identyfikacji tkliwości lub deformacji stopniowej. Na koniec wykonano delikatną oburęczną manipulację żuchwą w okolicach podejrzewanych złamań w celu wywołania nieprawidłowej ruchomości.

     3-Badanie radiologiczne: Wykonano tomografię komputerową (wielorzędową TK) z trójwymiarową rekonstrukcją obrazu dla wszystkich pacjentów.

     Ocenę radiologiczną przeprowadzono w następujących celach:

     1. Zlokalizowanie i określenie liczby prześwietlających linii złamania oraz identyfikacja dodatkowych złamań obejmujących żuchwę i sąsiednie kości twarzoczaszki.

     2. Wykluczenie obecności zmian patologicznych lub ciał obcych, które mogłyby potencjalnie zakłócać planowanie leczenia.

     3. Ocena położenia złamanego odcinka kłykcia i klasyfikacja złamania kłykcia według systemu Lindahla i Hollendera (1977).

     Dokumentacja przedoperacyjna:

     1. Dane demograficzne:

        Udokumentowano dane identyfikacyjne pacjenta, w tym imię i nazwisko, wiek, płeć, zawód, czas urazu oraz etiologię urazu.

     2. Dokumentacja radiologiczna:

        Wykonano wielorzędową tomografię komputerową (TK) z trójwymiarową rekonstrukcją w celu klasyfikacji złamań kłykciowych i wykrycia towarzyszących złamań szczękowo-twarzowych.

     3. Dokumentacja kliniczna:
  1. Zarejestrowano standardowe zdjęcia zgryzowe (widok przedni, prawy i lewy).
  2. Zmierzono maksymalny, bezbolesny, nieasystowany i asystowany rozstaw między siekaczami w celu oceny rozwarcia ust.

  3. Przeprowadzono badanie stawu skroniowo-żuchwowego (SSŻ), dokumentując ból i tkliwość. 4. Ocena anestezjologiczna: Obejmuje wywiad medyczny i chirurgiczny, badanie fizykalne, badania dodatkowe, ocenę ryzyka, zgodę i premedykację.

     5.Profilaktyka antybiotykowa: Nie stwierdzono związku między zakażeniem miejsca operowanego a profilaktyką antybiotykową przez 24 godziny lub krócej w porównaniu z 72 godzinami lub dłużej po operacji szczękowo-twarzowej.

     Faza leczenia:

     Wszyscy pacjenci byli leczeni w znieczuleniu ogólnym metodą otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej (ORIF) z powodu złamań podkłykciowych oraz towarzyszących złamań żuchwy lub środkowego odcinka twarzy.

     Procedura chirurgiczna dla złamania podkłykciowego:

     1. Znieczulenie ogólne podano poprzez intubację nosowo-tchawiczą.
     2. Łuki lub śruby międzyszczękowe (IMF) założono przedoperacyjnie i ustanowiono szczękowo-żuchwowe unieruchomienie.
     3. Zaznaczono zmodyfikowane cięcie zażuchwowe. W zmodyfikowanym dostępie zażuchwowym wykorzystuje się obszar pośrodku między gałęzią policzkową a brzeżną żuchwową nerwu twarzowego do preparacji, co zapewnia ochronę nerwu twarzowego i zapobiega dodatkowej zachorowalności. Powstała blizna jest mało widoczna i satysfakcjonująca dla pacjenta, ponieważ prawie zawsze jest ukryta w cieniu zażuchwowym. [85]
     4. Podano infiltrację miejscową z adrenaliną (1:100 000) wzdłuż linii cięcia w celu hemostazy.
     5. Po sterylnych przygotowaniach i założeniu osłon, nacięto skórę. Przeprowadzono preparację podskórną powierzchownie do powierzchownego układu mięśniowo-powięziowego (SMAS) w kierunku przednio-górnym przy użyciu technik tępej i ostrej, aż odsłonięto włókna mięśnia żwacza.
     6. Włókna nerwu twarzowego, choć nie zawsze widoczne, zostały zachowane i chronione podczas preparacji przez głębsze warstwy.
     7. Przecięto głębsze włókna mięśniowe pod nerwem twarzowym, aby uzyskać dostęp do miejsca złamania.
     8. Po dotarciu do powierzchni kości, odwarstwiono okostną i zidentyfikowano złamanie. Repozycję odłamów ułatwiono poprzez zwolnienie IMF i mobilizację odcinka dystalnego w kierunku dogłowowym poprzez ucisk wewnątrzustny na zęby trzonowe żuchwy lub przez wkręcenie śruby w gałąź i pociągnięcie żuchwy w dół.
     9. Sztywną stabilizację osiągnięto poprzez osteosyntezę za pomocą płytki 3D-Delta:
  1. Dwa górne otwory ramion płytki delta 3D przymocowano do odcinka proksymalnego dwiema śrubami 2,0 mm (po 9 mm każda) w celu asysty w repozycji i manipulacji.

  2. Podstawę płytki przymocowano do odcinka dystalnego dwiema śrubami 2,0 mm (po 7 mm każda).

     10. Osiągnięto hemostazę i zamknięto ranę warstwowo. 11. Założono ciężkie elastyki międzyszczękowe na trzy dni po operacji, a następnie średnie elastyki na cztery dni.

     12. W przypadkach odchylenia linii środkowej, utrzymywano elastyki prowadzące przez dodatkowy tydzień.

     Faza pooperacyjna

     Opieka pooperacyjna i leki:

     • Amoksycylina z kwasem klawulanowym 1,2 g i Metronidazol 500 mg, dożylnie, trzy razy dziennie przez jeden dzień.

     • Podawano diklofenak potasu (25 mg -50 mg doustnie lub w infuzji dożylnej) 1 do 4 razy dziennie.

     • Dexamethason 4-8 mg dożylnie co 8 godzin przez pierwsze 24 godziny.
     • Zalecono płukanie jamy ustnej chlorheksydyną trzy razy dziennie przez 10 dni.
     • Każdemu pacjentowi wyjaśniono instrukcje higieny jamy ustnej.
     • Utrzymywano dietę płynną i papkowatą w okresie szczękowo-żuchwowego unieruchomienia (MMF), a następnie dietę miękką przez 4 tygodnie po usunięciu MMF.
• Kontrola i dokumentacja pooperacyjna:

Kontrolę radiologiczną przeprowadzono za pomocą tomografii komputerowej (TK) bezpośrednio po operacji i w odstępach trzy-miesięcznych.

Kontrolę kliniczną rozpoczęto tydzień po operacji, z kolejnymi ocenami w miesiąc i trzy miesiące po operacji. Podczas każdej wizyty oceniano wynik bólu, zgryz pooperacyjny, odchylenie linii środkowej żuchwy, boczne i wysuwne ruchy żuchwy oraz maksymalne rozwarcie. Rejestrowano również wszelkie nieoczekiwane powikłania.

Zagadnienia etyczne:

1. Otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna złamań podkłykciowych wiąże się z powikłaniami takimi jak uszkodzenie nerwu twarzowego, przetoka gruczołu ślinianki przyusznej, trwała blizna, zakażenie, ból, obrzęk oraz trudności w żuciu po zabiegu chirurgicznym.
2. Ryzyko urazu twarzy można zmniejszyć poprzez wybór odpowiedniego cięcia i skrupulatną preparację tkanek.
3. Przetoki gruczołu ślinianki przyusznej unika się poprzez zszycie torebki ślinianki lub, jeśli to możliwe, poprzez dostęp zażuchwowy zaśliniankowy.
4. Trwałą bliznę najlepiej minimalizuje się poprzez minimalny uraz tkanek, szycie warstwowe, a następnie skórę zszywa się Prolenem 6-0, zaleca się antybiotyki miejscowe i miejscowy żel silikonowy.
5. Podawane będą leki przeciwbólowe i przeciwzapalne pooperacyjne w celu kontroli bólu i obrzęku.
6. Siła żucia jest wzmacniana poprzez fizjoterapię.
7. Pacjenci mogą wycofać się z badania w dowolnym momencie, kiedy zechcą. W takim przypadku będą leczeni chirurgicznie konwencjonalnymi systemami płytkowymi. Wszyscy pacjenci zostaną w pełni poinformowani o procedurach. Ryzyka i korzyści zostaną im dokładnie wyjaśnione. Żaden zabieg nie zostanie wykonany bez pisemnej zgody.
8. Wszystkie dane osobowe i informacje o pacjentach będą przechowywane, utrzymywane i archiwizowane w specjalnym systemie akt dostępnym w oddziale. Nie będą one udostępniane nikomu spoza zespołu chirurgicznego.

Komisja Etyki Badań Naukowych Wydziału Stomatologii Uniwersytetu Ain Shams przejrzała plan badań.