Radiografisk og klinisk evaluering af tredimensionel delta-plade ved intern fixation af mandibulære subkondylære frakturer.

Undersøgelsen blev udført på fjorten patienter med unilaterale subcondylære mandibelfrakturer indsamlet fra Ain Shams Universitets Afdeling for Oral og Maxillofacial Kirurgi, Ahmed Maher Undervisningshospital og El-Bank El-Ahly Hospital for Integreret Pleje.

Den anvendte 3D-plade er lavet af titanium, den er 1 mm tyk, 20 mm lang med en base på 14 mm og en top på 5 mm. Den har 4 huller (2 i bunden og 2 i toppen), hvor 2,00 mm skruer kan anbringes.

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere alsidigheden af den tredimensionelle deltaplade ved reduktion og fixation af unilaterale subcondylære frakturer. Resultaterne vil blive analyseret ved radiografisk vurdering af korrekt anatomisk reduktion og måling af vertikal ramushøjde. Derudover kliniske resultater af smerte ved kæbebevægelser og måling af alle mandibulære bevægelsesområder.

Kriterier for patientudvælgelse:

Inklusionskriterier:

1. Patienter på eller over 18 år.
2. Unilaterale subcondylære frakturer indikeret for behandling med åben reduktion og pladefixation ifølge valiati [55].

Eksklusionskriterier:

1. Bilaterale subcondylære frakturer
2. Pædiatriske patienter.
3. Intrakapsulære frakturer
4. Patienter med ukontrollerede systemiske tilstande.

Beregning af stikprøvestørrelse:

Stikprøvestørrelsen blev estimeret baseret på forskning offentliggjort af Manoj et al. undersøgelse (2015) vedrørende frakturfixation med trapezformet 3D-plade i Indien, ved at fastsætte alfa til 0,05 (5%) og beta til 0,05(5%), er den minimale stikprøvestørrelse 10 patienter, der skal inkluderes. For at undgå frafald blev stikprøven øget til 14 patienter -Hypotese: Deltapladen giver ikke en ekstra fordel i forhold til andre osteosyntesemetoder til subcondylær fixation.

Resultater:

Primære resultater: 1-Anatomisk reduktion 2-Posterior ansigtshøjde Sekundære resultater: 1-Smerte 2-Mandibulære bevægelser.

• Primær vurdering af patienten:

  1- Historie:

  a. Personlig historie: Personlige oplysninger blev registreret for hver patient, herunder navn, alder, køn, kontaktnummer, adresse, erhverv og civilstand.

  b. Tidligere medicinsk og tandlægehistorie: Relevant medicinsk og tandlægehistorie blev dokumenteret, med særlig opmærksomhed på tilstande, der kunne påvirke behandlingsplanlægning eller udgøre risici under generel anæstesi.

  c. Skadehistorie: Oplysninger om skaden blev indhentet fra hver patient, herunder dato og tidspunkt for hændelsen, eventuel bevidsthedstab under eller efter hændelsen, skademekanismen og tilstedeværelsen af eventuelle tilknyttede skader.

  2. Klinisk undersøgelse:

  1. Generel tilstand ved indlæggelse:

     Luftvejspatency og hemostase blev først sikret. Den neurologiske status blev vurderet ved præsentation og kategoriseret som klar, forvirret eller desorienteret.

  2. Ekstraoral undersøgelse:

     • Inspektion: fokuseret på at identificere ødem, ekchymose og grov deformitet i regioner, der tyder på fraktur. Tilknyttede blødvævsskader blev dokumenteret, og den eksterne auditiv meatus blev undersøgt for tegn på blødning eller lækage af cerebrospinalvæske.
     • Palpation: blev udført systematisk fra condylarregionen langs hele mandibelgrænsen for at påvise ømhed, diskontinuitet af kontur eller uregelmæssigheder. Ved mistænkte condylære frakturer blev digital palpation med lillefingeren i den eksterne auditiv meatus anvendt til at evaluere condylarhovedbevægelse under mandibulære ekskursioner. Begrænsning af bevægelse, smerte og lokaliseret ømhed blev registreret, og neurosensorisk deficit af underlæben, hvis til stede, blev noteret.

  3. Intraoral undersøgelse:

     • Inspektion: Spyt blev undersøgt for blodblanding. De buccale og linguale sulci blev inspiceret for slimhindelaceration, ekchymose eller sublingualt hæmatom. Tandstilling blev vurderet, og mobilitet af enkelttænder blev dokumenteret. Den okklusale plan blev evalueret for trin-deformiteter, der tyder på underliggende fraktur, og okklusion blev undersøgt for forstyrrelse eller for tidlig kontakt. Funktionel vurdering af mandibulære bevægelser blev udført for at påvise afvigelse, begrænsning eller smerte.

     • Palpation: Bilateral palpation af de buccale og linguale sulci blev foretaget for at identificere ømhed eller trin-deformitet. Til sidst blev forsigtig bimanuel manipulation af kæben over mistænkte fraktursteder udført for at fremkalde unormal mobilitet.

     3-Radiografisk undersøgelse: Computertomogrammer (multislice C.Ts) med tredimensionelle rekonstruerede billeder blev taget for alle patienterne.

     Radiografisk evaluering blev foretaget med følgende formål:

     1. At lokalisere og bestemme antallet af radiolysente frakturlinjer og at identificere yderligere frakturer, der involverer kæben og tilstødende ansigtsknogler.

     2. At udelukke tilstedeværelsen af patologiske læsioner eller fremmedlegemer, der potentielt kunne forstyrre behandlingsplanlægningen.

     3. At vurdere positionen af det frakturerede condylære segment og klassificere condylærfrakturen ifølge systemet fra Lindahl og Hollender (1977).

     Præoperative optegnelser:

     1. Demografiske data:

        Patientidentifikatorer inklusive navn, alder, køn, erhverv, tidspunkt for skade og traumets ætiologi blev dokumenteret.

     2. Radiografiske optegnelser:

        Multislice computertomografi (CT) med tredimensionel rekonstruktion blev taget for klassifikation af condylære frakturer og detektion af tilknyttede maxillofaciale frakturer.

     3. Kliniske optegnelser:
  1. Standardiserede okklusale (frontale, højre og venstre visninger) blev optaget.
  2. Maksimal smertefri, ikke-assisteret og assisteret interincisal afstand blev målt for at vurdere mundåbning.

  3. Temporomandibulært led (TMJ) undersøgelse blev udført, dokumenterende smerte og ømhed 4. Anæstetisk evaluering: Inkluderer medicinsk og kirurgisk historie, fysisk undersøgelse, undersøgelser, risikovurdering, samtykke og pre-medicinering.

     5.Antibiotikaprofylakse: Ingen sammenhæng blev fundet mellem SSI og antibiotikaprofylakse i 24 timer eller mindre vs 72 timer eller mere efter OMF-kirurgi.

     Behandlingsfase:

     Alle patienter blev behandlet under generel anæstesi ved åben reduktion og intern fixation (ORIF) for subcondylære frakturer og tilknyttede mandibulære eller midtfaciale frakturer.

     Kirurgisk procedure for subcondylær fraktur:

     1. Generel anæstesi blev administreret via nasotracheal intubation.
     2. Buestænger eller intermaxillær fixation (IMF) skruer blev anvendt præoperativt, og maxillomandibulær fixation blev etableret.
     3. Et modificeret retromandibulært snit blev markeret, I den modificerede retromandibulære tilgang bruges området midt mellem den buccale og marginale mandibulære gren af ansigtsnerven til dissektion, hvilket sikrer beskyttelse af ansigtsnerven og forhindrer yderligere morbiditet. Det resulterende ar er usynligt og tilfredsstillende for patienten, da det næsten altid er skjult i retromandibulærskyggen. [85]
     4. Lokal infiltration med adrenalin (1:100.000) blev administreret langs snitlinjen for hemostase.
     5. Efter steril forberedelse og afdækning blev huden indsnittet. Subkutan dissektion blev udført overfladisk til det overfladiske muskulære aponeurotiske system (SMAS) i en anterosuperior retning ved brug af stump og skarp teknik, indtil massetermuskelfibre blev eksponeret.
     6. Ansigtsnervefibrene, selvom ikke konsekvent synlige, blev bevaret og beskyttet under dissektion gennem de dybere lag.
     7. De dybere muskelfibre under ansigtsnerven blev gennemskåret for at give adgang til frakturstedet.
     8. Når knogleoverfladen blev nået, blev periost løftet og frakturen identificeret. Reduktion af fraktursegmenterne blev lettet ved at frigive IMF og mobilisere det distale segment kaudalt gennem intraoral tryk på mandibulære molare eller ved at indsætte en skrue i ramus og trække kæben nedad.
     9. Stiv fixation blev opnået ved osteosyntese ved brug af 3D-Deltaplade:
  1. De to øverste armhuller i 3D deltapladen blev fastgjort til det proximale segment med to 2,0 mm skruer (9mm hver) for at assistere i reduktion og manipulation.

  2. Pladens base blev sikret til det distale segment med to 2,0 mm skruer (7mm hver).

     10. Hemostase blev opnået, og såret blev lukket i lag. 11. Tunge intermaxillære elastikker blev anvendt i tre dage postoperativt, efterfulgt af medium elastikker i fire dage.

     12. I tilfælde af midlinjeafvigelse blev styrende elastikker opretholdt i en ekstra uge.

     Postoperativ fase

     Postoperativ pleje og medicin:

     •Amoxicillin med clavulansyre 1,2 gm og Metronidazol 500 mg, IV, TID i en dag.

     • Diclofenac kalium administreres (25 mg -50 mg oral eller IV infusion) 1 til 4 gange dagligt.

     • Dexamethason 4-8mg IV hver 8. time i de første 24 timer.
     • Chlorhexidin mundskyl blev ordineret tre gange dagligt i 10 dage.
     • Oral hygiejneinstruktioner blev forklaret til hver patient.
     • En væske- og purekost blev opretholdt i perioden med maxillomandibulær fixation (MMF), efterfulgt af en blød kost i 4 uger efter MMF-fjernelse.
• Opfølgning og postoperative optegnelser:

Radiografisk opfølgning blev udført ved hjælp af computertomografi (CT) scanninger umiddelbart postoperativt og med tre-måneders intervaller.

Klinisk opfølgning blev indledt en uge postoperativt, med efterfølgende evalueringer udført en måned og tre måneder postoperativt. Ved hvert besøg blev smerte score, postoperativ okklusion, mandibulær midlinjeafvigelse, laterale og protrusive mandibulære bevægelser og maksimal åbning vurderet. Eventuelle uventede komplikationer blev også registreret.

Etiske overvejelser:

1. Åben reduktion og intern fixation af subcondylære frakturer er ledsaget af komplikationer såsom ansigtsnervebeskadigelse, parotiskirtelfistel, permanent ar, infektion, smerte, ødem og sværheder med tygning efter kirurgisk procedure.
2. Risiko for ansigtsskade kan reduceres ved at vælge det passende snit og omhyggelig dissektion af væv.
3. Parotiskirtelfistel undgås ved suturering af parotiskapsel eller ved retropriparotisk retromandibulær tilgang, når det er muligt.
4. Permanent ar minimeres bedst ved minimal vævstraume, suturering i lag, derefter vil huden blive sutureret med Prolene 6-0, Topiske antibiotika og topisk silicongel vil blive ordineret.
5. Postoperative smertestillende og antiinflammatorisk medicin vil blive givet for at kontrollere smerte og ødem.
6. Tygningsevne forbedres ved fysioterapi.
7. Patienter har lov til at trække sig fra forsøget, når de ønsker. I dette tilfælde vil de blive kirurgisk behandlet med konventionelle pladesystemer. Alle patienter vil blive fuldt informeret om procedurerne. Risici og fordele vil blive grundigt forklaret for dem. Ingen kirurgi vil blive udført uden skriftligt samtykke.
8. Alle personlige oplysninger og data fra patienterne vil blive bevaret, opretholdt og opbevaret i et særligt arkiveringssystem tilgængeligt på afdelingen. Det vil ikke blive udsat for nogen, der ikke er inkluderet i det kirurgiske team.

Forskningsetikkomiteen, Tandlægefakultetet Ain Shams Universitet, gennemgik forskningsplanen.