三维Delta接骨板内固定治疗下颌骨髁突下骨折的影像学和临床评估。

本研究纳入了来自艾因沙姆斯大学口腔颌面外科、艾哈迈德·马赫尔教学医院及国民银行综合护理医院的十四名单侧下颌髁突下骨折患者。

所使用的三维钛板厚度为1毫米，长度为20毫米，基座宽14毫米，顶端宽5毫米。该钛板设有4个孔（基座2个，顶部2个），可容纳2.00毫米螺钉。

本研究旨在评估三维Delta板在单侧髁突下骨折复位与固定中的通用性。结果将通过影像学评估解剖复位情况及测量垂直升支高度进行分析。此外，还将评估下颌运动疼痛的临床结果及所有下颌运动范围。

患者筛选标准：

纳入标准：

1. 年满18岁及以上患者。
2. 根据Valiati[55]标准需行切开复位钢板内固定治疗的单侧髁突下骨折。

排除标准：

1. 双侧髁突下骨折
2. 儿童患者
3. 关节囊内骨折
4. 患有未受控制的系统性疾病患者

样本量计算：

基于Manoj等人（2015年）关于印度梯形三维钢板骨折固定的研究，设定α=0.05（5%）、β=0.05（5%），估算最小样本量为10例。为避免脱落，样本量增加至14例。假设：Delta板相较于其他髁突下固定骨接合术方法未提供额外优势。

结局指标：

主要结局：1-解剖复位 2-后面部高度 次要结局：1-疼痛 2-下颌运动

• 患者初步评估：

  1- 病史：

  a. 个人史：记录每位患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系电话、地址、职业及婚姻状况。

  b. 既往病史与牙科史：记录相关医疗及牙科病史，重点关注可能影响治疗计划或在全身麻醉期间构成风险的状况。

  c. 受伤史：获取每位患者的受伤详情，包括发生日期与时间、事件发生时或之后的意识丧失情况、损伤机制及是否存在相关损伤

  2. 临床检查：

  1. 入院时一般状况：

     首先确保气道通畅与止血。评估就诊时的神经状态，分为清醒、混乱或定向障碍。

  2. 口外检查：

     • 视诊：重点观察疑似骨折区域的水肿、瘀斑及明显畸形。记录相关软组织损伤，检查外耳道是否有血液或脑脊液漏出迹象。
     • 触诊：系统性地从髁突区域沿整个下颌缘进行触诊，以检测压痛、轮廓中断或不规则。对于疑似髁突骨折病例，采用小指置于外耳道内的指诊法评估下颌运动时髁突头的活动度。记录活动受限、疼痛及局部压痛，若存在下唇神经感觉缺陷亦予以记录。

  3. 口内检查：

     • 视诊：检查唾液是否混有血液。观察颊沟与舌沟是否存在黏膜撕裂、瘀斑或舌下血肿。评估牙齿排列，记录个别牙齿的松动度。检查咬合平面是否存在提示潜在骨折的阶梯状畸形，评估咬合是否紊乱或存在早接触。进行下颌运动功能评估以检测偏斜、受限或疼痛。

     • 触诊：双侧触诊颊沟与舌沟以识别压痛或阶梯状畸形。最后，对疑似骨折部位进行轻柔的双合诊以诱发异常活动度。

     3- 影像学检查：所有患者均接受多层计算机断层扫描（CT）及三维重建图像。

     影像学评估目标如下：

     1. 定位并确定透亮骨折线的数量，识别涉及下颌骨及邻近面骨的额外骨折。

     2. 排除可能干扰治疗计划的病理性病变或异物存在。

     3. 评估骨折髁突段的位置，并根据Lindahl与Hollender（1977年）系统对髁突骨折进行分类。

     术前记录：

     1. 人口统计学数据：

        记录患者标识信息，包括姓名、年龄、性别、职业、受伤时间及创伤病因。

     2. 影像学记录：

        获取多层计算机断层扫描（CT）三维重建图像，用于髁突骨折分类及检测相关颌面骨折。

     3. 临床记录：
  1. 记录标准化咬合像（正面、右侧及左侧视图）。
  2. 测量最大无痛、非辅助及辅助切牙间距以评估张口度。

  3. 进行颞下颌关节（TMJ）检查，记录疼痛与压痛 4. 麻醉评估：包括医疗与手术史、体格检查、辅助检查、风险评估、知情同意及术前用药。

     5. 抗生素预防：未发现口腔颌面手术后24小时或更短时间与72小时或更长时间的抗生素预防与手术部位感染（SSI）存在关联。

     治疗阶段：

     所有患者均在全身麻醉下通过切开复位内固定（ORIF）治疗髁突下骨折及相关下颌骨或面中部骨折。

     髁突下骨折手术步骤：

     1. 经鼻气管插管实施全身麻醉。
     2. 术前放置牙弓夹板或颌间固定（IMF）螺钉，建立颌间固定。
     3. 标记改良下颌后切口。在改良下颌后入路中，利用面神经颊支与下颌缘支之间的区域进行分离，从而确保面神经保护并避免额外并发症。所形成的瘢痕隐蔽且令患者满意，因其几乎始终隐藏于下颌后阴影中。[85]
     4. 沿切口线局部浸润肾上腺素（1:100,000）以止血。
     5. 无菌准备与铺单后，切开皮肤。采用钝性与锐性技术在浅表肌肉腱膜系统（SMAS）浅层向前上方向进行皮下分离，直至暴露咬肌纤维。
     6. 面神经纤维虽不总是可见，但在深层分离过程中予以保留与保护。
     7. 切断面神经下方的深层肌纤维以暴露骨折部位。
     8. 到达骨面后，剥离骨膜并识别骨折。通过解除颌间固定、通过口内对下颌磨牙施加压力或在下颌升支置入螺钉向下牵引下颌骨，使远中段向尾侧移动，从而促进骨折段复位。
     9. 使用三维Delta板进行骨接合实现坚固固定：
  1. 将三维Delta板上方两臂的孔用两颗2.0毫米螺钉（各9毫米）固定于近中段，以辅助复位与操作。

  2. 用两颗2.0毫米螺钉（各7毫米）将钢板基座固定于远中段。

     10. 止血后分层关闭伤口。11. 术后应用重弹力颌间牵引三天，随后改用中弹力牵引四天。

     12. 若存在中线偏斜，则继续使用引导牵引额外一周。

     术后阶段

     术后护理与用药：

     • 阿莫西林克拉维酸钾1.2克及甲硝唑500毫克，静脉注射，每日三次，持续一天。

     • 给予双氯芬酸钾（25毫克-50毫克口服或静脉输注），每日1至4次。

     • 地塞米松4-8毫克静脉注射，每8小时一次，持续最初24小时。
     • 处方氯己定漱口水，每日三次，持续10天。
     • 向每位患者解释口腔卫生指导。
     • 颌间固定（MMF）期间维持流质与泥状饮食，拆除MMF后继续软食4周。
• 随访与术后记录：

影像学随访采用计算机断层扫描（CT），于术后即刻及每三个月进行。

临床随访于术后一周开始，随后在术后一个月及三个月进行评估。每次访视时评估疼痛评分、术后咬合、下颌中线偏斜、侧方与前伸下颌运动及最大张口度。同时记录任何意外并发症。

伦理考量：

1. 髁突下骨折切开复位内固定伴随并发症，如面神经损伤、腮腺瘘、永久性瘢痕、感染、疼痛、水肿及术后咀嚼困难。
2. 通过选择合适切口及精细组织分离可降低面部损伤风险。
3. 尽可能通过缝合腮腺包膜或采用腮腺后下颌后入路避免腮腺瘘。
4. 通过最小化组织创伤、分层缝合，随后使用Prolene 6-0缝合皮肤，并处方局部抗生素与硅酮凝胶，可最大程度减少永久性瘢痕。
5. 给予术后镇痛与抗炎药物以控制疼痛与水肿。
6. 通过物理治疗增强咀嚼力。
7. 患者可随时退出试验。若退出，将采用传统钢板系统进行手术治疗。所有患者将充分了解手术过程。将详细解释风险与获益。未经书面同意不得进行任何手术。
8. 所有患者个人信息与数据将保存、维护并存置于科室专用档案系统。非手术团队成员不得接触。

研究计划已获艾因沙姆斯大学牙科学院研究伦理委员会审核。