Radiografische en klinische evaluatie van de driedimensionale Delta-plaat bij interne fixatie van mandibulaire sub-condylaire fracturen.

Het onderzoek werd uitgevoerd op veertien patiënten met unilaterale mandibulaire subcondylaire fracturen, verzameld vanuit de afdeling Orale en Maxillofaciale Chirurgie van de Universiteit Ain Shams, het Ahmed Maher Onderwijshospitaal en het El-Bank El-Ahly Ziekenhuis voor Geïntegreerde Zorg.

De gebruikte 3D-plaat is gemaakt van titanium, is 1 mm dik, 20 mm lang met een basis van 14 mm en een top van 5 mm. Hij heeft 4 gaten (2 aan de basis en 2 aan de top), waar 2,00 mm schroeven in passen.

Het doel van dit onderzoek is om de veelzijdigheid van de driedimensionale deltaplaat te evalueren bij de reductie en fixatie van unilaterale subcondylaire fracturen. De resultaten worden geanalyseerd door radiografische beoordeling van de juiste anatomische reductie en meting van de verticale ramushoogte. Daarnaast worden klinische uitkomsten van pijn bij kaakbewegingen en meting van het volledige bereik van mandibulaire bewegingen geëvalueerd.

Criteria voor patiëntenselectie:

Insluitingscriteria:

1. Patiënten van 18 jaar of ouder.
2. Unilaterale subcondylaire fracturen geïndiceerd voor behandeling door open reductie en plaatfixatie volgens valiati [55].

Uitsluitingscriteria:

1. Bilaterale subcondylaire fracturen
2. Pediatrische patiënten.
3. Intracapsulaire fracturen
4. Patiënten met ongecontroleerde systemische aandoeningen.

Berekening van de steekproefomvang:

De steekproefomvang werd geschat op basis van onderzoek gepubliceerd door Manoj et al. studie (2015) over fractuurfixatie met een trapeziumvormige 3D-plaat in India, door alpha vast te stellen op 0,05 (5%) en beta op 0,05(5%), is de minimale steekproefomvang 10 patiënten die moeten worden opgenomen. Om uitval te voorkomen werd de steekproef vergroot tot 14 patiënten -Hypothese: De deltaplaat biedt geen toegevoegd voordeel ten opzichte van andere osteosynthesemethoden voor subcondylaire fixatie.

Uitkomsten:

Primaire uitkomsten: 1-Anatomische reductie 2-Posterieure gezichtshoogte Secundaire uitkomsten: 1-Pijn 2-Mandibulaire bewegingen.

• Primaire beoordeling van de patiënt:

  1- Anamnese:

  a. Persoonlijke anamnese: Persoonlijke informatie werd geregistreerd voor elke patiënt, inclusief naam, leeftijd, geslacht, contactnummer, adres, beroep en burgerlijke staat.

  b. Medische en tandheelkundige voorgeschiedenis: Relevante medische en tandheelkundige voorgeschiedenis werd gedocumenteerd, met bijzondere aandacht voor aandoeningen die de behandelplanning kunnen beïnvloeden of risico's kunnen vormen tijdens algehele anesthesie.

  c. Trauma-anamnese: Details over het letsel werden verkregen van elke patiënt, inclusief de datum en tijd van het voorval, eventueel bewustzijnsverlies tijdens of na het voorval, het mechanisme van het letsel en de aanwezigheid van geassocieerde letsels

  2. Klinisch onderzoek:

  1. Algemene toestand bij opname:

     Eerst werd de doorgankelijkheid van de luchtweg en hemostase gegarandeerd. De neurologische status werd beoordeeld bij presentatie en gecategoriseerd als helder, verward of gedesoriënteerd.

  2. Extraoraal onderzoek:

     • Inspectie: gericht op het identificeren van oedeem, ecchymose en grove misvorming in regio's die wijzen op een fractuur. Geassocieerde weke delen letsels werden gedocumenteerd, en de externe gehoorgang werd onderzocht op tekenen van bloed- of cerebrospinale vloeistoflekkage.
     • Palpatie: werd systematisch uitgevoerd vanaf het condylaire gebied langs de gehele mandibulaire rand om gevoeligheid, discontinuïteit van contour of onregelmatigheid te detecteren. In gevallen met vermoedelijke condylaire fractuur werd digitale palpatie met de pink in de externe gehoorgang gebruikt om de beweging van de condyluskop tijdens mandibulaire excursies te evalueren. Beperking van beweging, pijn en gelokaliseerde gevoeligheid werden geregistreerd, en neurosensorisch tekort van de onderlip, indien aanwezig, werd genoteerd.

  3. Intraoraal onderzoek:

     • Inspectie: Speeksel werd onderzocht op bloedbijmenging. De buccale en linguale sulci werden geïnspecteerd op mucosale laceratie, ecchymose of sublinguaal hematoom. De tandstand werd beoordeeld, en mobiliteit van individuele tanden werd gedocumenteerd. Het occlusale vlak werd geëvalueerd op stapsgewijze misvormingen die wijzen op onderliggende fractuur, en occlusie werd onderzocht op ontregeling of premature contact. Functionele beoordeling van mandibulaire bewegingen werd uitgevoerd om deviatie, restrictie of pijn te detecteren.

     • Palpatie: Bilaterale palpatie van de buccale en linguale sulci werd uitgevoerd om gevoeligheid of stapsgewijze misvorming te identificeren. Ten slotte werd voorzichtig bimanuele manipulatie van de mandibula over vermoedelijke fractuurplaatsen uitgevoerd om abnormale mobiliteit op te wekken.

     3-Radiografisch onderzoek: Computertomogrammen (multi-slice C.T.'s) met driedimensionaal gereconstrueerde beelden werden verkregen voor alle patiënten.

     Radiografische evaluatie werd ondernomen met de volgende doelstellingen:

     1. Om radiolucente fractuurlijnen te lokaliseren en het aantal te bepalen, en om aanvullende fracturen te identificeren die de mandibula en aangrenzende gezichtsbeenderen betreffen.

     2. Om de aanwezigheid van pathologische laesies of vreemde lichamen uit te sluiten die mogelijk de behandelplanning kunnen verstoren.

     3. Om de positie van het gefractureerde condylaire segment te beoordelen en de condylaire fractuur te classificeren volgens het systeem van Lindahl en Hollender (1977).

     Preoperatieve gegevens:

     1. Demografische gegevens:

        Patiëntidentificatoren inclusief naam, leeftijd, geslacht, beroep, tijd van letsel en etiologie van trauma werden gedocumenteerd.

     2. Radiografische gegevens:

        Multi-slice computertomografie (CT) met driedimensionale reconstructie werd verkregen voor classificatie van condylaire fracturen en detectie van geassocieerde maxillofaciale fracturen.

     3. Klinische gegevens:
  1. Gestandaardiseerde occlusale (frontale, rechter en linker aanzichten) werden geregistreerd.
  2. Maximale pijnvrije, niet-geassisteerde en geassisteerde interincisale afstand werd gemeten om mondopening te beoordelen.

  3. Temporomandibulair gewricht (TMJ) onderzoek werd uitgevoerd, waarbij pijn en gevoeligheid werden gedocumenteerd 4. Anesthesie-evaluatie: Dit omvat medische en chirurgische anamnese, lichamelijk onderzoek, onderzoeken, risicobeoordeling, toestemming en premedicatie.

     5.Antibioticaprofylaxe: Er werd geen verband gevonden tussen SSI en antibioticaprofylaxe gedurende 24 uur of minder versus 72 uur of meer na OMF-chirurgie.

     Behandelingsfase:

     Alle patiënten werden behandeld onder algehele anesthesie door open reductie en interne fixatie (ORIF) voor subcondylaire fracturen en geassocieerde mandibulaire of midfaciale fracturen.

     Chirurgische procedure voor subcondylaire fractuur:

     1. Algehele anesthesie werd toegediend via nasotracheale intubatie.
     2. Boogstangen of intermaxillaire fixatie (IMF) schroeven werden preoperatief aangebracht, en maxillomandibulaire fixatie werd ingesteld.
     3. Een gemodificeerde retromandibulaire incisie werd gemarkeerd, In de gemodificeerde retromandibulaire benadering wordt het gebied in het midden van de buccale en marginale mandibulaire tak van de nervus facialis gebruikt voor dissectie, waardoor de bescherming van de nervus facialis wordt gegarandeerd en extra morbiditeit wordt voorkomen. Het resulterende litteken is onopvallend en bevredigend voor de patiënt omdat het bijna altijd verborgen is in de retromandibulaire schaduw. [85]
     4. Lokale infiltratie met adrenaline (1:100.000) werd toegediend langs de incisielijn voor hemostase.
     5. Na steriele voorbereiding en afdekken werd de huid geïncideerd. Subcutane dissectie werd uitgevoerd oppervlakkig aan het oppervlakkige musculaire aponeurotische systeem (SMAS) in een anterosuperieure richting met behulp van stompe en scherpe technieken tot de masseterspiervezels werden blootgelegd.
     6. De vezels van de nervus facialis, hoewel niet consistent zichtbaar, werden behouden en beschermd tijdens dissectie door de diepere lagen.
     7. De diepere spiervezels onder de nervus facialis werden doorgesneden om toegang te verschaffen tot de fractuurplaats.
     8. Zodra het botoppervlak was bereikt, werd het periost opgeheven en de fractuur geïdentificeerd. Reductie van de fractursegmenten werd vergemakkelijkt door het loslaten van de IMF en het caudaal mobiliseren van het distale segment door intraorale druk uitgeoefend op de mandibulaire molaren of door een schroef in de ramus te plaatsen en de mandibula naar beneden te trekken.
     9. Rigide fixatie werd bereikt door osteosynthese met 3D-Delta plaat:
  1. De twee superieure armgaten van de 3D deltaplaat werden vastgezet aan het proximale segment met twee 2,0 mm schroeven (elk 9mm) om te assisteren bij reductie en manipulatie.

  2. De basis van de plaat werd bevestigd aan het distale segment met twee 2,0 mm schroeven (elk 7mm).

     10. Hemostase werd bereikt, en de wond werd in lagen gesloten. 11. Zware intermaxillaire elastieken werden aangebracht gedurende drie dagen postoperatief, gevolgd door medium elastieken voor vier dagen.

     12. In gevallen van midlijn deviatie werden geleidende elastieken nog een extra week aangehouden.

     Postoperatieve fase

     Postoperatieve zorg en medicatie:

     •Amoxicilline met clavulaanzuur 1,2 gm en Metronidazol 500 mg, IV, TID gedurende één dag.

     • Diclofenac kalium wordt toegediend (25 mg -50 mg oraal of IV infusie) 1 tot 4 keer per dag.

     • Dexamethason 4-8mg IV elke 8 uur gedurende de eerste 24 uur.
     • Chloorhexidine mondspoeling werd voorgeschreven drie keer daags gedurende 10 dagen.
     • Mondhygiëne-instructies werden aan elke patiënt uitgelegd.
     • Een vloeibaar en gepureerd dieet werd aangehouden tijdens de periode van maxillomandibulaire fixatie (MMF), gevolgd door een zacht dieet gedurende 4 weken na MMF-verwijdering.
• Follow-up en postoperatieve gegevens:

Radiografische follow-up werd uitgevoerd met behulp van computertomografie (CT) scans direct postoperatief en met intervallen van drie maanden.

Klinische follow-up werd gestart één week postoperatief, met daaropvolgende evaluaties uitgevoerd op één maand en drie maanden postoperatief. Bij elk bezoek werden pijnscore, postoperatieve occlusie, mandibulaire midlijn deviatie, laterale en protrusieve mandibulaire bewegingen en maximale opening beoordeeld. Ook werden onverwachte complicaties geregistreerd.

Ethische overwegingen:

1. Open reductie en interne fixatie van subcondylaire fracturen gaat gepaard met complicaties zoals letsel van de nervus facialis, parotisfistel, permanent litteken, infectie, pijn, oedeem en moeilijkheden bij kauwen na de chirurgische procedure.
2. Risico op gezichtsletsel kan worden verminderd door de juiste incisie te kiezen en zorgvuldige dissectie van de weefsels.
3. Parotisfistel wordt vermeden door hechten van de parotiscapsule of door retroparotideale retromandibulaire benadering waar mogelijk.
4. Permanent litteken wordt het best geminimaliseerd door minimaal weefseltrauma, hechten in lagen waarna de huid wordt gehecht met Prolene 6-0, Topische antibiotica en topische silicagel zullen worden voorgeschreven.
5. Postoperatieve analgetica en ontstekingsremmende medicatie zullen worden gegeven om pijn en oedeem te controleren.
6. Kauwkracht wordt verbeterd door fysiotherapie.
7. Patiënten mogen op elk moment uit de studie stappen. In dat geval zullen ze chirurgisch worden behandeld met conventionele plaatingssystemen. Alle patiënten zullen volledig worden geïnformeerd over de procedures. De risico's en voordelen zullen grondig aan hen worden uitgelegd. Er zal geen chirurgie worden uitgevoerd zonder schriftelijke toestemming.
8. Alle persoonlijke informatie en gegevens van de patiënten zullen worden bewaard, onderhouden en opgeslagen in een speciaal archiefsysteem beschikbaar in de afdeling. Het zal niet worden blootgesteld aan iemand die niet is opgenomen in het chirurgische team.

De ethische commissie voor onderzoek, Faculteit Tandheelkunde Ain Shams Universiteit, heeft het onderzoeksplan beoordeeld.